De Garengeot疝1例并中外文獻(xiàn)復(fù)習(xí) ?

徐浩 郭磊 張居易

【摘要】 目的：探討De Garengeot疝的臨床特征及診治方法。方法：通過報(bào)道1例筆者所在醫(yī)院收治的De Garengeot疝診治情況，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，闡述該病的臨床表現(xiàn)及診治特點(diǎn)。結(jié)果：結(jié)合術(shù)前查體考慮診斷嵌頓性股疝，并行急診手術(shù)探查，術(shù)中證實(shí)疝內(nèi)容物為闌尾，且闌尾系膜因嵌頓壞疽，術(shù)中切除闌尾后，使用UPP補(bǔ)片行無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)1周后患者順利恢復(fù)出院，目前隨訪半年患者生活質(zhì)量良好，未見任何并發(fā)癥。結(jié)論：De Garengeot疝是一種罕見的疾病，其術(shù)前診斷困難，多系術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)診斷，術(shù)中合理的處置，患者一般恢復(fù)良好。

【關(guān)鍵詞】 De Garengeot疝 股疝 闌尾

[Abstract] Objective： To investigate the clinical features， diagnosis and treatment of De Garengeot hernia. Method： The diagnosis and treatment of a case of De Garengeot hernia admitted in our hospital was reported. The clinical manifestations and characteristics of diagnosis and treatment of De Garengeot hernia were described in combination with literature review at home and abroad. Result： Combined with preoperative physical examination， the diagnosis of incarcerated femoral hernia was considered， and emergency surgical exploration was carried out. The contents of hernia were confirmed to be appendix during operation， and the mesentery of appendix was gangrene due to incarceration. After appendectomy， tension-free repair was performed with UPP patch. After one week of operation， the patients recovered and discharged smoothly. At present， the patients were followed up for half a year with good quality of life and no complications. Conclusion： De Garengeot hernia is a rare disease. It is difficult to diagnose before operation， more intraoperative probe found diagnosis， and intraoperative reasonable disposition， the patients will recover well.

嵌頓性股疝是普外科常見的急診，急性闌尾炎亦是普外科常見的急診，若當(dāng)嵌頓性股疝所嵌頓疝內(nèi)容物為闌尾時(shí)，非常罕見，是一種名叫De Garengeot疝，這種類型的疝氣中闌尾炎的發(fā)生率低達(dá)0.08%～0.13%[1]。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)個(gè)案報(bào)道不足200例[2]。故，將筆者所在醫(yī)院收治的此類患者的診治情況結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 病例介紹

1.1 病史及查體

患者，女，71歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊伴疼痛1 d”于2019年1月2日以“右側(cè)嵌頓性股疝”收住院治療。病程中患者大小便正常。既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，無結(jié)核、乙肝等傳染病史。入院查體：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，心肺查體未見陽性體征，腹平坦，右下腹輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，4～5次/min，右側(cè)腹股溝韌帶下方區(qū)捫及一大小約4 cm×3 cm包塊，局部壓痛明顯。

1.2 輔助檢查

B超提示右側(cè)腹股溝區(qū)混合囊性回聲，考慮嵌頓疝。血常規(guī)示：白細(xì)胞12.5×109/L，中性粒細(xì)胞比例90.0%，Hb 122 g/L，凝血功能、肝功、腎功等檢查均未見明顯異常。

1.3 處理

結(jié)合病史查體及輔助檢查，患者術(shù)前診斷：右側(cè)嵌頓性股疝。在完善相關(guān)檢查后，患者急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行手術(shù)探查，術(shù)中探查證實(shí)為股疝，疝囊及疝外組織水腫明顯，打開疝囊，見疝內(nèi)容物為闌尾及淡黃色積液，闌尾系膜因嵌頓缺血壞死，見圖1。因闌尾僅系膜無菌性缺血壞死，闌尾未化膿穿孔，未污染腹腔及術(shù)區(qū)，故患者存在進(jìn)行無張力修補(bǔ)機(jī)會(huì)。因此剪斷部分腹股溝韌帶，松解疝囊，切除闌尾。因術(shù)區(qū)未污染，故使用強(qiáng)生UPP補(bǔ)片行右側(cè)股疝無張力修補(bǔ)，術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管1根。術(shù)后診斷：右側(cè)嵌頓性股疝伴闌尾炎。

1.4 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后患者給予禁食禁飲、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療?；颊咝g(shù)后第2天肛門排氣后開始進(jìn)食，術(shù)后第3天拔除切口皮下負(fù)壓兩個(gè)，術(shù)后第7天患者病情恢復(fù)出院。目前隨訪半年，患者生活質(zhì)量良好，傷口甲級(jí)愈合，無腹股溝區(qū)疼痛及麻木，未見復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

2 討論

法國(guó)外科醫(yī)生De Garengeot于1731年首次描述了股疝疝內(nèi)容物為闌尾的罕見現(xiàn)象，其發(fā)生率占到所有股疝的0.8%～1%[3]。但直到1785年，Hevin才在手術(shù)治療嵌頓性股疝中進(jìn)行了第一次闌尾切除術(shù)[4]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于De Garengeot疝的報(bào)道并不足200例。因股疝主要發(fā)生在老年女性，故De Garengeot疝同樣好發(fā)于老年女性。De Garengeot疝發(fā)病解剖因素是盲腸較大或位置較低，位于盆腔，也可能因腸旋轉(zhuǎn)異常促進(jìn)闌尾進(jìn)入股疝而發(fā)生嵌頓[5]。其發(fā)病誘因可能是劇烈運(yùn)動(dòng)、自然分娩、咳嗽等腹內(nèi)壓增加導(dǎo)致闌尾嵌頓[6]。故此種類型的闌尾炎更多是由疝頸處的嵌頓引起的，而不是由闌尾本身的病變引起。De Garengeot疝的臨床表現(xiàn)并沒有什么特異性，類似其他腹股溝嵌頓疝，同樣表現(xiàn)腹股溝區(qū)包塊的突出，通常包塊局部疼痛并伴有炎癥表現(xiàn)。如果不及時(shí)就診，因?yàn)楣森h(huán)的開口狹窄，疝囊內(nèi)的炎癥過程被局限起來，從而形成局部膿腫，但膿腫未進(jìn)入腹腔，故De Garengeot疝患者腹膜炎體征并不常見[7]?；颊哧@尾穿孔后可以出現(xiàn)皮下氣腫，亦有報(bào)道出現(xiàn)壞死性筋膜炎[2，6]。因De Garengeot疝嵌頓的闌尾，故臨床中極少表現(xiàn)出腸梗阻癥狀[2]，而是以局部體征為主。筆者報(bào)道的此例患者同樣表現(xiàn)的是腹股溝區(qū)包塊突出伴疼痛，并未出現(xiàn)腸梗阻及腹膜炎等表現(xiàn)。

De Garengeot疝術(shù)前很難診斷明確。一方面，因其罕見而忽視，僅僅滿足腹股溝嵌頓疝的診斷;另一方面，因其作為嵌頓疝的一種，需急診手術(shù)治療，不容許花大量時(shí)間進(jìn)行檢查來去明確診斷。國(guó)外文獻(xiàn)[8]報(bào)道，B超、CT及MRI均有可能術(shù)前早期診斷De Garengeot疝，盡管缺乏精準(zhǔn)性。Halpenny等[8-9]認(rèn)為De Garengeot疝的超聲檢查唯一特征是腹股溝區(qū)被液體和回聲物質(zhì)包圍的盲端管狀結(jié)構(gòu)，但本研究此例患者彩超檢查并未發(fā)現(xiàn)這一特征，說明彩超雖然存在特異性表現(xiàn)，但缺乏敏感性，比較適合應(yīng)用于孕婦檢查。大量研究表明，CT和MRI較超聲對(duì)闌尾炎的診斷更有優(yōu)勢(shì)[10]。因?yàn)镃T檢查簡(jiǎn)單快速，而MRI受成本和時(shí)間方面的限制，故，臨床中在條件允許的情況下推薦CT檢查作為術(shù)前首選檢查。

因?yàn)榻^大多數(shù)患者系術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，故手術(shù)是De Garengeot疝最主要的治療手段，同時(shí)亦是診斷手段。遺憾的是，國(guó)內(nèi)外對(duì)于De Garengeot疝的手術(shù)治療并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[11]。雖然有報(bào)道腹腔鏡手術(shù)效果確切[1，4]，但是目前來說，公認(rèn)的手術(shù)方式同本次此例患者處理一樣，仍然是經(jīng)疝囊進(jìn)行闌尾切除[12]。盡管如此，目前也基本一致認(rèn)為，如果沒有腹股溝膿腫或闌尾穿孔，使用補(bǔ)片進(jìn)行無張力修補(bǔ)，能夠降低患者術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率，但是并不會(huì)增加感染的機(jī)率[13]。本研究此例患者因嵌頓所致的是闌尾系膜無菌性壞死，故，筆者考慮使用UPP補(bǔ)片進(jìn)行無張力修補(bǔ)。因存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，留置了術(shù)區(qū)負(fù)壓引流，最終患者愈合良好，值得借鑒。需要提出的是，國(guó)外研究表明，如果術(shù)前能明確診斷，通過腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，可以讓患者快速康復(fù)[14]。而對(duì)于TAPP和TEP術(shù)式的選擇，Beysens等[15]認(rèn)為TEP術(shù)式將補(bǔ)片放置腹膜外，可以減少網(wǎng)片污染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，De Garengeot疝是一種罕見的股疝，往往系術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)診斷。若能夠加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，進(jìn)行早期的診斷，及時(shí)手術(shù)處理，合理的手術(shù)方式選擇，可避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

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（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：桑茹南）