深圳某醫(yī)院2016-2018年血培養(yǎng)陽性病原菌分布及耐藥分析

黃漢蓮 申紅衛(wèi) 代小燕 陳澤衍 張雪瑜

【摘要】 目的：了解深圳某醫(yī)院2016-2018年血培養(yǎng)陽性病原菌的分布及其耐藥性，為指導(dǎo)臨床合理使用抗生素和預(yù)防醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法：回顧性分析該院2016-2018年住院患者8 096份血培養(yǎng)標(biāo)本結(jié)果，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株后，統(tǒng)計(jì)陽性病原菌株的分布及其耐藥性。結(jié)果：2016-2018年該院8 096份血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出393株陽性菌株，陽性率為4.85%（393/8 096）。血培養(yǎng)陽性菌構(gòu)成比前5位的科室分別是重癥醫(yī)學(xué)科（21.37%）、血液內(nèi)科（9.41%）、急診重癥病區(qū)（8.40%）、兒科（8.14%）和消化內(nèi)科（6.87%）。393株血培養(yǎng)陽性病原菌構(gòu)成比前5位的病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）145株（36.90%）、大腸埃希菌67株（17.05%）、肺炎克雷伯菌31株（7.89%）、金黃色葡萄球菌20株（5.09%）及銅綠假單胞菌11株（2.80%）。CNS對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素及甲氧西林的耐藥率均超過66%。CNS、金黃色葡萄球菌及糞腸球菌均對(duì)青霉素耐藥性最高。大腸埃希菌中有34株（50.75%）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），肺炎克雷伯菌中有11株（35.48%）產(chǎn)ESBLs。大腸埃希菌對(duì)甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、頭孢曲松、左旋氟氧沙星及環(huán)丙沙星耐藥性較高。肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑及頭孢曲松耐藥性較高。銅綠假單胞菌對(duì)甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥性最高。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦及美羅培南耐藥性均較高。結(jié)論：深圳某醫(yī)院2016-2018年血培養(yǎng)陽性病原菌以葡萄球菌屬、腸桿菌科為主，主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科。葡萄球菌對(duì)青霉素類、腸桿菌科對(duì)頭孢類、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)喹諾酮類和頭孢類的耐藥性較高，臨床應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)藥敏監(jiān)測(cè)。

【關(guān)鍵詞】 血培養(yǎng) 病原菌分布 耐藥性

[Abstract] Objective： To understand the distribution and antibiotic resistance of positive pathogenic bacteria in blood culture of a hospital in shenzhen from 2016 to 2018 and provide basis for guiding the use of antibiotics and prevention of nosocomial infection. Method： The results of 8 096 blood culture specimens of hospitalized patients in the hospital from 2016 to 2018 were retrospectively analyzed. The distribution and antibiotic resistance of positive pathogen strains were analyzed after removing the duplicate strains from the same site of the same patient. Result： From 2016 to 2018， a total of 393 positive strains were isolated from 8 096 blood culture specimens in the hospital， with a positive rate of 4.85% （393/8 096）. The five departments with the highest proportion of positive bacteria in blood culture were department of critical care medicine （21.37%）， hematology （9.41%）， emergency intensive care （8.40%）， pediatrics （8.14%） and gastroenterology （6.87%）. The five pathogenic bacteria with the highest proportion of the 393 strains of positive pathogenic bacteria in blood culture were Coagulase negative staphylococci （CNS） 145 strains （36.90%）， Escherichia coli 67 strains （17.05%）， Klebsiella pneumoniae 31 strains （7.89%）， Staphylococcus aureus 20 strains （5.09%） and Pseudomonas aeruginosa 11 strains （2.80%）. The resistance rate of CNS to Penicillin， Oxacillin， Erythromycin and Methicillin were over 66%. CNS， Staphylococcus aureus and Enterococcus faecalis all had the highest resistance to Penicillin. 34 strains （50.75%） of Escherichia coli and 11 strains （35.48%） of Klebsiella pneumoniae produced extended spectyum β lactamase （ESBLs）. The resistance of Escherichia coli to Trimethoprim/Sulfamethoxazole， Ceftriaxone， Levofloxacin and Ciprofloxacin were high. Klebsiella pneumoniae had high resistance to Aztreonam， Trimethoprim/Sulfamethoxazole and Ceftriaxone. Pseudomonas aeruginosa had the highest resistance to Trimethoprim/Sulfamethoxazole. Acinetobacter baumannii had high resistance to Ciprofloxacin， Piperacillin/Tazobactam and Meropenem. Conclusion： From 2016 to 2018， positive pathogenic bacteria in blood culture in a hospital in Shenzhen were mainly Staphylococcus and Enterobacteriaceae， mainly distributed in the department of critical care medicine. The resistance of Staphylococcus to Penicillin， Enterobacteriaceae to Cephalosporin， Acinetobacter Baumannii to Quinolones and Cephalosporin was higher. Therefore， antimicrobial agents should be selected reasonably in combination with drug sensitivity results in clinical practice， and drug sensitivity monitoring should be further strengthened.

隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)也在不斷提高，醫(yī)療器械更廣泛地應(yīng)用于疾病診斷中，加上治療中廣譜抗生素的應(yīng)用、免疫抑制劑的廣泛使用和導(dǎo)管留置、腸外給藥等侵入性治療，血流感染率不斷升高[1]。血流感染是由于病原菌進(jìn)入血液而導(dǎo)致的一種全身性感染的疾病，對(duì)機(jī)體所有器官都能造成損害，嚴(yán)重的可致休克甚至死亡[2]。血培養(yǎng)作為診斷血流感染的重要手段，在明確病因過程中發(fā)揮出極大的作用[3]。本研究回顧性分析深圳地區(qū)某醫(yī)院2016年1月-2018年12月血培養(yǎng)陽性病原菌的臨床分布和耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物、醫(yī)院感染控制提供重要依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2016年1月-2018年12月該院8 096份血培養(yǎng)標(biāo)本結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：該院住院患者血培養(yǎng)標(biāo)本。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。剔除標(biāo)準(zhǔn)：同一患者相同部位檢出的重復(fù)菌株。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑 Bact/ALERT 3D全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀、VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏儀均由梅里埃提供，血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、沙保羅瓊脂平板均購自鄭州安圖生物工程股份有限公司，OXOID補(bǔ)充藥敏用紙片（擴(kuò)散法）由賽默飛世爾儀器公司提供。

1.3 方法 血培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》和《臨床微生物學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范》進(jìn)行操作。將臨床送檢的血培養(yǎng)瓶放置Bact/ALERT 3D全自動(dòng)血液培養(yǎng)瓶，用無菌注射器抽取培養(yǎng)瓶內(nèi)液體，轉(zhuǎn)種于血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板，厭氧瓶報(bào)陽則還需額外轉(zhuǎn)種厭氧平板，同時(shí)應(yīng)涂片革蘭染色并鏡檢。培養(yǎng)皿在恒溫培養(yǎng)箱過夜培養(yǎng)后，病原菌采用VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏儀進(jìn)行菌株鑒定及其藥敏試驗(yàn)，補(bǔ)充藥敏用紙片擴(kuò)散法[4]。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC29212。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 血培養(yǎng)陽性：血液培養(yǎng)瓶報(bào)陽，同時(shí)革蘭染色涂片發(fā)現(xiàn)病原體，且轉(zhuǎn)種瓊脂平板有細(xì)菌或真菌生長。藥敏試驗(yàn)結(jié)果：各病原菌的藥敏結(jié)果根據(jù)CLSI M100 2019版的折點(diǎn)判讀結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性病原菌的臨床分布 2016-2018年該院8 096份血培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出393株陽性菌株，陽性率為4.85%（393/8 096），其中血培養(yǎng)陽性菌構(gòu)成比前5位的科室分別是重癥醫(yī)學(xué)科（21.37%）、血液內(nèi)科（9.41%）、急診重癥病區(qū)（8.40%）、兒科（8.14%）和消化內(nèi)科（6.87%），見表1。

2.2 2016-2018年血培養(yǎng)陽性病原菌種類分布393株血培養(yǎng)陽性病原菌構(gòu)成比排前5位的病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）145株（36.90%）、大腸埃希菌67株（17.05%）、肺炎克雷伯菌31株（7.89%）、金黃色葡萄球菌20株（5.09%）及銅綠假單胞菌11株（2.80%），見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥情況 CNS對(duì)青霉素、苯唑西林、紅霉素及甲氧西林的耐藥率均超過66%。CNS、金黃色葡萄球菌及糞腸球菌均對(duì)青霉素耐藥性最高。除利奈唑胺、萬古霉素及奎奴普丁/達(dá)福普汀外，糞腸球菌對(duì)其他常用抗菌藥物耐藥率均在50%以上。CNS、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌及糞腸球菌均未出現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、萬古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥的菌株。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、青霉素均高于屎腸球菌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 腸桿菌科細(xì)菌的耐藥情況 大腸埃希菌中有34株（50.75%）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），肺炎克雷伯菌中有11株（35.48%）產(chǎn)ESBLs。大腸埃希菌對(duì)頭胞曲松、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、左旋氟氧沙星及環(huán)丙沙星耐藥性較高，其中未出現(xiàn)對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南及亞胺培南耐藥。肺炎克雷伯菌對(duì)氨曲南、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑及頭孢曲松耐藥性較高。見表4。

2.5 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥情況 銅綠假單胞菌對(duì)甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥性最高;鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦及美羅培南耐藥性均較高;銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌均未出現(xiàn)對(duì)多黏菌素耐藥的菌株。見表5。

3 討論

該院2016-2018年陽性血培養(yǎng)分離出來的病原菌以革蘭陽性球菌為主（47.07%），與吳兵[5]、歸巧娣等[6]、李丹[7]調(diào)查統(tǒng)計(jì)的結(jié)果一致。分離的病原菌數(shù)量最多的是CNS，其次是大腸埃希菌，與趙亞楠等[8]研究報(bào)道結(jié)果一致，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道的數(shù)據(jù)相似，但與李國玉[10]、李春香等[11]報(bào)道的以大腸埃希菌為主有差異。CNS普遍定植于人體皮膚上，是屬于皮膚的正常菌群。但隨著導(dǎo)管留置的次數(shù)和留置時(shí)間的增多及患者自身免疫減弱，可能會(huì)導(dǎo)致皮膚上的菌群進(jìn)入到血液中，引起感染，成為醫(yī)院感染的病原菌之一[12]。據(jù)報(bào)道，美國48個(gè)醫(yī)學(xué)中心的血培養(yǎng)中，CNS的檢出率高達(dá)32.2%[13]。CNS的檢出率的差異也與醫(yī)院類型有關(guān)，主治心血管疾病的醫(yī)院因?yàn)榻槿胫委熛鄬?duì)較多，所以由CNS導(dǎo)致血流感染的概率也增高[14]。如果引起血流感染的細(xì)菌確定為CNS時(shí)，首先要排除是不是由于操作不當(dāng)而造成的污染，繼而要結(jié)合采樣送檢次數(shù)和患者臨床表現(xiàn)來綜合判斷其是否為致病菌。

本研究中，血培養(yǎng)陽性病原菌占比最高的科室是重癥醫(yī)學(xué)科，其次是血液內(nèi)科和急診重癥病區(qū)。重癥醫(yī)學(xué)科均為危重患者，需要用各種治療方式和多種抗菌藥物來延續(xù)生命，侵入性治療相對(duì)較多，而血液內(nèi)科患者大多以白血病為由入院，化療和免疫抑制劑使患者機(jī)體免疫功能降低，對(duì)外界的防御能力下降，因此這兩個(gè)科室的血培養(yǎng)陽性病原菌占比相對(duì)于其他科室較高。為了避免院內(nèi)感染的爆發(fā)，要注意防護(hù)，重視無菌操作，密切關(guān)注患者病情進(jìn)展，做好清潔工作，尤其是對(duì)血培養(yǎng)陽性率高的科室。

本研究中，CNS、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌多重耐藥較為嚴(yán)重，與李冬梅等[15]的研究結(jié)果相似。其中耐甲氧西林CNS的比例（66.9%）高于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（25.0%），與國內(nèi)文獻(xiàn)[16-18]研究一致。未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、萬古霉素耐藥的葡萄球，仍可作為臨床推薦用藥。但是有研究發(fā)現(xiàn)存在對(duì)萬古霉素敏感性下降的菌株，應(yīng)加強(qiáng)葡萄球菌屬對(duì)萬古霉素耐藥性的監(jiān)測(cè)[19]。

腸球菌屬中糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、青霉素的耐藥率均高于屎腸球菌（P<0.05），與陳明慧等[20]研究結(jié)果相反，可能是地域差異或因本研究數(shù)據(jù)較少而引起不一致，后續(xù)將增加大樣本監(jiān)測(cè)結(jié)果的驗(yàn)證。未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、萬古霉素耐藥的腸球菌屬，萬古霉素等高度敏感的抗菌藥物仍作為出現(xiàn)高耐藥長球菌屬時(shí)的首選治療藥物。在引起該院患者血流感染的革蘭陰性菌中，出現(xiàn)了較高比例的產(chǎn)ESBL和對(duì)包括亞胺培南在內(nèi)的碳青霉烯類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌，亞胺培南在產(chǎn)ESBL的腸桿菌引起的血流感染治療中，被作為有效治療藥物，在實(shí)際工作中應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果合理選擇抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌都保持著較好的抗菌活性，可考慮作為臨床治療用藥。本研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)多種抗菌藥物耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，與馬夢(mèng)亭等[21]的研究結(jié)果相似，應(yīng)當(dāng)引起重視，避免出現(xiàn)多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)。本研究中銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物敏感性較高，該結(jié)果還需要后續(xù)大樣本量監(jiān)測(cè)結(jié)果的驗(yàn)證。

綜上所述，深圳某醫(yī)院2016-2018年血培養(yǎng)陽性病原菌以葡萄球菌屬、腸桿菌科為主，主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科。葡萄球菌對(duì)青霉素類、腸桿菌科對(duì)頭孢類、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)喹諾酮類和頭孢類的耐藥性較高，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)藥敏監(jiān)測(cè)。

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（收稿日期：2020-02-20） （本文編輯：田婧）