敘事心理護(hù)理對(duì)截肢后患者焦慮及抑郁狀態(tài)的影響 ??

洪秋芹 王美 畢研貞 林娟

【摘要】 目的：觀察敘事心理護(hù)理對(duì)截肢患者焦慮及抑郁狀態(tài)的影響。方法：將60例截肢患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，兩組患者均接受常規(guī)術(shù)后護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上接受敘事心理護(hù)理，兩組分別在截肢術(shù)后1 d及術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)接受抑郁自評(píng)量表（SDS）及焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估。結(jié)果：截肢術(shù)后1 d兩組SDS評(píng)分和SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均存在不同程度的焦慮和/或抑郁狀態(tài);術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)，對(duì)照組評(píng)分與術(shù)后1 d時(shí)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組評(píng)分比術(shù)后1 d時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：敘事心理護(hù)理能顯著改善截肢患者焦慮及抑郁狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】 敘事心理護(hù)理 截肢 焦慮 抑郁

[Abstract] Objective： To observe the affect of narrative psychological nursing on the anxiety and depressive states of patients after amputation. Method： A total of 60 patients after amputation were randomly divided into the observation group （30 cases） and the control group （30 cases）， All the patients accepted routine postoperative care， meanwhile， the observation group accepted narrative psychological nursing. All the patients were assessed using self-rating depression scale （SDS） and self-rating anxiety scale （SAS） on one day， 1 month， 2 months after amputation. Result： There were no significant difference in scores of SDS and SAS between two groups one day after amputation （P>0.05）， all the patients in two groups kept in different depression condition and/or anxiety condition. 1 month and 2 months after amputation， the scales of SDS and SAS in the control group had no significant differences compared to the scales one day after amputation （P>0.05）， but the scales of the observation group were reduced significantly compared to the scales one day after amputation （P<0.05）， meanwhile， the scales of SDS and SAS in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Narrative psychological nursing can significantly improve the anxiety and depressive states of patients after amputation.

所有患者在面對(duì)肢體殘缺時(shí)都會(huì)遭受生理及心理上的嚴(yán)重打擊，產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、輕生等不良心理，導(dǎo)致患者失去生活信心、疼痛耐受度下降、難以配合治療、難以回歸家庭及社會(huì)。敘事醫(yī)學(xué)是用敘事能力實(shí)踐臨床工作的醫(yī)療模式，醫(yī)護(hù)工作者通過(guò)對(duì)患者故事的認(rèn)知、吸收，并回應(yīng)所敘述的困境，提供尊重、共情和生動(dòng)的醫(yī)療照護(hù)[1]?；颊邤⑹率乔楦嘘庼驳膬A瀉口，是一種有效的心理治療方法，臨床工作中，護(hù)士相對(duì)于醫(yī)生有更多的機(jī)會(huì)和時(shí)間與患者接觸、溝通，能更好地了解患者的內(nèi)心及精神需求[2]。筆者所在醫(yī)院骨科采用敘事心理護(hù)理干預(yù)截肢患者的焦慮及抑郁心理，效果良好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年1月-2018年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科分院收治的單肢體截肢患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，具有良好的語(yǔ)言表達(dá)能力;年齡≥18歲;術(shù)后病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重威脅生命并發(fā)癥;無(wú)精神疾病史及服用精神藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙;有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者;多肢體截肢。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入患者60例，其中男40例，女20例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（30例）和觀察組（30例），兩組一般資料比較見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，且通過(guò)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊咦栽竻⑴c研究，簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組僅采用常規(guī)截肢術(shù)后護(hù)理方案，主要包括：護(hù)理人員在患者截肢術(shù)后用誠(chéng)懇、耐心的態(tài)度，和藹的語(yǔ)言，給予患者精神上的慰藉，與家屬共同配合做好患者的心理疏導(dǎo)工作，向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、轉(zhuǎn)歸及截肢對(duì)搶救生命的重要意義。術(shù)后給予高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、易消化飲食，并多吃水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以防便秘;術(shù)后早期觀察肢體殘端滲血情況;肢體遠(yuǎn)端殘缺時(shí)，抬高患肢預(yù)防水腫;保持關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形及屈曲攣縮;出現(xiàn)幻肢痛時(shí)，配合醫(yī)生藥物治療，給予耐心解釋及安慰;提供康復(fù)相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，出院時(shí)告知?dú)埪?lián)和民政扶持政策。

1.2.2 觀察組 在采用以上常規(guī)截肢術(shù)后護(hù)理方案基礎(chǔ)上，并實(shí)施以下敘事心理護(hù)理。首先進(jìn)行敘事心理護(hù)理培訓(xùn)，選取熱衷于此研究的主管護(hù)師2名、護(hù)師3名組成敘事護(hù)理小組，聘請(qǐng)心理護(hù)理專家對(duì)小組成員進(jìn)行敘事護(hù)理方法的培訓(xùn)及考核，做到人人掌握。敘事護(hù)理方法參照Meza和Passerman在《整合敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)—醫(yī)療的日常社會(huì)實(shí)踐 》一書中論述的敘事循證方案[3]，包含以下步驟。

1.2.2.1 患者信息采集 將護(hù)患溝通巧妙滲透于每次床旁治療活動(dòng)之中，針對(duì)患者性格特征選擇適宜的心理溝通技巧拉近護(hù)患關(guān)系，取得足夠的個(gè)性化信息，如社會(huì)背景、社會(huì)關(guān)系、家庭成員、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、教育經(jīng)歷、興趣愛(ài)好、性格屬性、是否工傷、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)等，深入了解患者的處境，為后續(xù)敘事心理護(hù)理干預(yù)方案的制訂做好準(zhǔn)備。

1.2.2.2 提問(wèn)并聽(tīng)取敘事 每周組織患者座談2次，用豐富的活動(dòng)分散其注意力。在取得患者的充分信任后，鼓勵(lì)患者講故事，包含對(duì)病癥的恐懼、對(duì)術(shù)后勞動(dòng)能力的擔(dān)憂、對(duì)家庭和睦的擔(dān)憂、術(shù)后有無(wú)幻肢痛及其程度、飲食及睡眠情況、當(dāng)前的心理感受、最關(guān)心的問(wèn)題、出院后的打算等相關(guān)問(wèn)題，幫助患者回憶生命中曾經(jīng)的積極事件、閃亮?xí)r刻。對(duì)性格外向者，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)其傾訴消極情緒體驗(yàn)，允許其進(jìn)行情緒的充分釋放與宣泄，釋放自身壓力;對(duì)內(nèi)向性格者，護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)主動(dòng)溝通，以誘導(dǎo)式發(fā)問(wèn)引導(dǎo)其傾訴。護(hù)理人員始終以一種放空、接納、聆聽(tīng)的態(tài)度，做到不打斷、不否定，及時(shí)予以鼓勵(lì)和回應(yīng)，捕捉敏感話題深入其內(nèi)心世界[4]。在患者完成傾訴后，護(hù)理人員一方面引導(dǎo)其主動(dòng)地調(diào)節(jié)情緒，另一方面以同情心方式分析其敘事內(nèi)容，以生活為背景分析、反思問(wèn)題，追溯產(chǎn)生不良心理的深層根源，針對(duì)根源性事件施以情感疏導(dǎo)與安撫。

1.2.2.3 查找相關(guān)信息并評(píng)估 針對(duì)患者所述的深層根源性問(wèn)題，查詢并評(píng)估相關(guān)醫(yī)療、社會(huì)信息，如關(guān)于患者日常生活活動(dòng)能力預(yù)測(cè)、能否再就業(yè)、假肢安裝前殘端處理、殘肢的康復(fù)訓(xùn)練、假肢的種類、價(jià)格、穿戴使用方法、輔助具的使用等醫(yī)療信息;關(guān)于工傷及醫(yī)保的政策、民政及殘聯(lián)扶持性政策、當(dāng)?shù)氐目祻?fù)機(jī)構(gòu)等相關(guān)的政策信息。

1.2.2.4 護(hù)理運(yùn)用 將從患者敘事中獲取的積極內(nèi)容和消極內(nèi)容與查詢到的相關(guān)信息結(jié)合，合理地運(yùn)用到對(duì)患者的心理護(hù)理中，強(qiáng)化積極內(nèi)容，弱化消極內(nèi)容，鼓勵(lì)患者以最適合自己人生架構(gòu)的方式，發(fā)掘自己的潛能，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，正視肢體殘缺，重新評(píng)估在家庭中的作用，找到自我，最終戰(zhàn)勝自我，積極配合治療。不論住院期間或出院后，積極幫助患者早期介入康復(fù)治療，訓(xùn)練殘肢肌力及關(guān)節(jié)功能，只要有安裝假肢或佩戴輔助具的必要，協(xié)助聯(lián)系假肢專業(yè)制作機(jī)構(gòu)，安裝假肢后介紹到康復(fù)醫(yī)學(xué)科行進(jìn)一步功能訓(xùn)練，為返回家庭和社會(huì)做準(zhǔn)備。幻肢痛是截肢后患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的情緒和睡眠，睡眠障礙進(jìn)一步加重患者的焦慮及抑郁情緒，護(hù)理人員應(yīng)在止痛、促睡眠藥物的基礎(chǔ)上予以康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，減輕疼痛，改善睡眠。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難患者及擔(dān)心勞動(dòng)能力受損后影響家庭收入患者，耐心講解殘聯(lián)及民政部門的關(guān)于殘疾證辦理、假肢費(fèi)用補(bǔ)貼、再就業(yè)輔助、最低生活保障等政策。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者截肢術(shù)后第1天和術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)分別填寫抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）。SDS量表包括20項(xiàng)反映抑郁主觀感受的內(nèi)容，均采用4級(jí)評(píng)分法，其中10個(gè)為正向陳述，反向評(píng)分，10個(gè)為反向陳述，正向評(píng)分，各項(xiàng)得分相加得原始分，再乘以1.25后取其整數(shù)部分得出標(biāo)準(zhǔn)分。臨界值為50分，50分以下為無(wú)抑郁，得分越高，表示抑郁程度越嚴(yán)重[5]。SAS量表也包括20項(xiàng)內(nèi)容，均采用4級(jí)評(píng)分法，20個(gè)條目總分，乘以1.25后取其整數(shù)部分得出標(biāo)準(zhǔn)分。臨界值為50分，50分以下為無(wú)焦慮，得分越高，表示焦慮程度越嚴(yán)重。評(píng)分表的發(fā)放、填寫及講解均由專人負(fù)責(zé)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，要求患者按指導(dǎo)語(yǔ)作答，當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分比較

截肢術(shù)后1 d兩組SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均存在不同程度的抑郁狀態(tài);術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)，對(duì)照組評(píng)分與術(shù)后1 d時(shí)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組評(píng)分比術(shù)后1 d時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分比較

截肢術(shù)后1 d兩組SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均存在不同程度的焦慮狀態(tài);術(shù)后1、2個(gè)月時(shí)，對(duì)照組評(píng)分與術(shù)后1 d時(shí)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組評(píng)分比術(shù)后1 d時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

目前，我國(guó)護(hù)理工作主要是護(hù)士與患者及家屬在技術(shù)層面上的交流，雖伴隨心理護(hù)理、人文關(guān)懷的開(kāi)展，但真正能夠做到患者內(nèi)心層面的情感交流仍比較少，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要人文精神的回歸[6-7]。敘事護(hù)理是具備敘事能力的護(hù)士開(kāi)展的，能夠提供人道且有效的護(hù)理活動(dòng)[8]，在該護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)載體“故事”，護(hù)士能理解患者表達(dá)的思想，體驗(yàn)患者的感受，回應(yīng)患者的疾苦與困境，體察患者的需求，從而為其提供充滿尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照護(hù)[9-10]。敘事心理護(hù)理將在很大程度上推動(dòng)人文走向臨床，彌合技術(shù)與人性的鴻溝，傾聽(tīng)來(lái)自服務(wù)對(duì)象內(nèi)心的“聲音”，從而有利于建立一種平等、和諧、相互理解與支持的人際關(guān)系，便于掌握患者內(nèi)心存在的問(wèn)題，為患者提供針對(duì)性的護(hù)理[7，11]。

本研究所納入的病例中，有創(chuàng)傷性截肢者，有慢性血管病截肢者，有骨腫瘤截肢者，這些患者從此將步入殘疾人行列，他們不僅要承受急性創(chuàng)傷或嚴(yán)重病痛，更要承受因喪失肢體所致的心理折磨，大部分患者在面對(duì)身體缺陷和生活能力改變時(shí)，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮及抑郁心態(tài)，產(chǎn)生極大的自卑感、挫敗感、恐懼不安，對(duì)未來(lái)失去信心，自暴自棄[12-13]，兩組患者在截肢術(shù)后SDS評(píng)分及SAS評(píng)分均數(shù)均超過(guò)了臨界值。消極的心態(tài)很容易影響截肢患者的治療效果，明顯降低出院后的生活質(zhì)量。在面對(duì)這些創(chuàng)傷性或壓力性事件時(shí)，人們傾向于通過(guò)訴說(shuō)遭遇、宣泄不安來(lái)緩解不良情緒。本研究采用引導(dǎo)患者敘述故事的方法，協(xié)助其對(duì)引起焦慮、抑郁情緒的深層原因和產(chǎn)生過(guò)程進(jìn)行客觀追溯。由于每位患者的經(jīng)歷及體驗(yàn)不同，敘述的故事也各不相同，因此，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員和患者之間的面對(duì)面、心與心的交流，傾聽(tīng)、吸收、解釋、回應(yīng)每位患者，確定與落實(shí)針對(duì)性解決策略，來(lái)弱化消極心理問(wèn)題強(qiáng)度，將人文關(guān)懷充分應(yīng)用到患者的治療護(hù)理工作中，真正做到“以患者為中心”，促進(jìn)康復(fù)，更促進(jìn)了醫(yī)療模式的發(fā)展[14]。

對(duì)于截肢術(shù)后患者來(lái)說(shuō)，修復(fù)心理創(chuàng)傷就像恢復(fù)喪失的功能一樣，是護(hù)理工作者的重要任務(wù)，護(hù)士首先要保持良好的心態(tài)，抱著一顆愛(ài)心、同情心，站在患者的位置設(shè)身處地地思考，盡量理解和安慰患者，傾聽(tīng)患者的想法，體諒患者的難處，讓他們感受到溫暖，并指導(dǎo)和引導(dǎo)患者家屬參與治療，做好心理干預(yù)。最后做好患者的康復(fù)工作，給予正確的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，使其盡快適應(yīng)生活，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并告知有利的社會(huì)救助政策，減少其后顧之憂。本研究結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后2個(gè)月時(shí)，觀察組焦慮、抑郁評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，對(duì)照組評(píng)分與基線比較，雖有降低趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而觀察組評(píng)分比基線明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)敘事心理護(hù)理是一種積極有效的心理護(hù)理方法，可明顯緩解截肢后患者焦慮及抑郁狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

[1]渠利霞，康佳迅，伍東紅，等.敘事醫(yī)學(xué)教育的研究進(jìn)展及對(duì)我國(guó)護(hù)理教育的啟示[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31（27）：2100-2102.

[2]嚴(yán)楠，鄒曉昭，杜麗雪，等.敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)共同搭起醫(yī)學(xué)的骨架[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)人文，2019，5（8）：17-21.

[3] Oshman L D，Combs G N.Integrating motivational interviewing and narrative therapy to teach behavior change to family medicine resident physicians[J].Int J Psychiatry Med，2016，51（4）：367-378.

[4]朱曉婷.敘事治療對(duì)肺癌患者負(fù)性情緒的影響[J].當(dāng)代護(hù)士：下旬刊，2017（8）：91-93.

[5]王文菁，譚文艷.Zung抑郁自評(píng)量表的因子分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（16）：2191-2193.

[6]王一方.臨床醫(yī)學(xué)人文：困境與出路——兼談敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)人文的意義[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（17）：14-18.

[7]劉曉宇，周鳳英.探討敘事護(hù)理在臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J/OL].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（14）：190，198.

[8]王瑩瑩，謝守付.敘事護(hù)理在臨床應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J].健康養(yǎng)生，2019（17）：118.

[9] Ferrara L R.Integrating evidence-based practice with educational theory in clinical practice for nurse practitioners： bridging the theory practice gap[J].Res Theory Nurs Pract，2010，24（4）：213-216.

[10]楊艷，姜安麗.敘事護(hù)理臨床實(shí)踐的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（24）：1917-1920.

[11]張魯敏，顧芬.敘事護(hù)理在健康教育中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2019，26（1）：28-31.

[12]段泉泉，勝利.焦慮及抑郁自評(píng)量表的臨床效度[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26（9）：676-679.

[13]邵瓊潔，黃衛(wèi)東.敘事護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)狀及展望[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，34（6）：1230-1232.

[14]余穎聰.尊重患者的故事及對(duì)敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014（18）：94-97.

（收稿日期：2019-12-25） （本文編輯：何玉勤）