經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用研究

鐘騰猛

【摘要】 目的：探討經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2017年1月-2018年12月本院收治的240例腹股溝疝患者為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成研究組和對(duì)照組，每組120例。研究組患者采用TAPP治療方案，對(duì)照組采用常規(guī)開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)。比較兩組圍手術(shù)期一般情況（術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間）、術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，手術(shù)費(fèi)用高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24 h、7 d、30 d，研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：對(duì)于腹股溝疝患者，TAPP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度低和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 腹膜 疝 腹股溝 腹腔鏡 并發(fā)癥

Clinical Application Research of Transabdominal Preperitioneal Laparoscopic Inguinal Hernia Repair/ZHONG Tengmeng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： 0-064

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of transabdominal preperitioneal laparoscopic inguinal hernia repair （TAPP）. Method： A total of 240 cases of inguinal hernia patients admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were selected as research objects. Using the random number table method， they were divided into study group and control group， 120 cases in each group. Patients in the study group were treated with TAPP. The control group received conventional open tension-free hernia repair. Perioperative general conditions （intraoperative blood loss， surgical expenses， length of stay， postoperative recovery time， operative time， anal exhaust time and postoperative recovery time of bowel sounds）， VAS score and complications were compared between the two groups. Result： Intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group， the length of hospital stay， postoperative recovery time， anus exhaust time and postoperative bowel sounds recovery time were shorter than those in the control group， the surgery time was longer than that of control group， the surgery cost more than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 24 hours， 7 days and 30 days after the operation， VAS scores of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was 3.33%， significantly lower than 12.50% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion： For patients with inguinal hernia， TAPP has the advantages of small trauma， rapid recovery， low postoperative pain intensity and fewer complications.

[Key words] Peritoneal Hernia Inguinal Laparoscopic Complications

First-authors address： Peoples Hospital of Baise， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.015

腹股溝疝是臨床較為常見的一種外科疾病，一般是指腹腔內(nèi)臟器或其他組織連同網(wǎng)膜一起經(jīng)腹股溝缺損部位由腹部較為薄弱部位凸出體表而成，一般發(fā)病率在1%～5%[1-3]。目前，手術(shù)是治療腹股溝疝最為理想的治療手段[4]。常規(guī)開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)是臨床較為經(jīng)典的常規(guī)術(shù)式，對(duì)于腹股溝疝的治療已經(jīng)取得了滿意的效果[5-6]。近年來，隨著微創(chuàng)理念在外科領(lǐng)域的飛速發(fā)展，腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthetic， TAPP）在國內(nèi)手術(shù)治療中應(yīng)用越發(fā)廣泛，該術(shù)式對(duì)于疝氣的治療在世界范圍內(nèi)也獲得了臨床及患者的廣泛認(rèn)同[7-8]。但對(duì)于外科手術(shù)而言，任何侵襲性術(shù)式均會(huì)存在術(shù)后疼痛、出血、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。筆者為進(jìn)一步探討這兩種術(shù)式對(duì)于腹股溝疝患者圍手術(shù)期及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)選取2017年1月-2018年12月于本院接受治療的腹股溝疝患者為研究對(duì)象，擬為臨床治療提供借鑒與參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年12月本院收治的240例腹股溝疝患者為研究對(duì)象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②能夠耐受手術(shù)治療者;③無嚴(yán)重臟器功能障礙者;④無精神系統(tǒng)疾病者;⑤患者均獲得完善的隨訪資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①絞窄性疝或嵌頓疝者;②存在腸粘連、精索積液或腸穿孔者;③凝血功能障礙者或血液系統(tǒng)疾病者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成研究組（n=120）和對(duì)照組（n=120）。研究開展前所有患者及其家屬均已了解所用治療藥物的實(shí)際功效和可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，獲取患者及家屬的同意并在知情同意書上簽字，本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，研究組采用全身麻醉，對(duì)照組采用連續(xù)硬膜外麻醉、局部麻醉或全身麻醉方法。（1）研究組采用TAPP治療方案，具體操作如下：患者取仰臥位，置導(dǎo)尿管。于臍上緣做10 mm切口建立氣腹，嚴(yán)密控制壓力維持在11～14 mm Hg，氣腹完畢后置入10 mm Trocar及腹腔鏡，調(diào)整患者床頭角度，腳高于頭部10°～15°。在腹腔鏡視角下，在臍水平位置雙側(cè)腹直肌的外緣部位分別置入5 mm Trocar。首先，對(duì)患者的腹腔展開探查，如存在腹腔粘連，對(duì)粘連部位展開分離，操作輕微以免損傷腸管黏膜，分離完畢后對(duì)腹股溝區(qū)域展開觀察，確定疝的部位、類型、大小以及疝內(nèi)容物狀況，對(duì)疝環(huán)外周腹膜狀況，如粘連、增厚以及是否存在瘢痕形成或既往手術(shù)安放的補(bǔ)片情況進(jìn)一步明確。之后，在疝環(huán)上方2.0 cm位置切開腹膜，游離腹膜前間隙，評(píng)估后對(duì)疝囊游離或采取橫斷措施。腹膜瓣游離范圍原則上游離須越過恥骨聯(lián)合，外至髂前上棘，外下方至內(nèi)環(huán)下方6 cm位置，向上至聯(lián)合肌腱上2～3 cm處，內(nèi)下方過恥骨梳韌帶2 cm處。完全游離后，對(duì)內(nèi)環(huán)口直徑大于3 cm的直疝予縫合固定，從臍部10 mm觀察孔將補(bǔ)片（進(jìn)口/國產(chǎn)）入腹腔，補(bǔ)片大小15 cm×10 cm，于腹膜前間隙位置放平整，保證補(bǔ)片能夠徹底對(duì)疝環(huán)或肌恥骨孔進(jìn)行覆蓋。補(bǔ)片免固定，對(duì)腹膜切口用3-0可吸收線進(jìn)行連續(xù)封閉縫合。（2）對(duì)照組行常規(guī)開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)[李金斯坦修補(bǔ)（Lichtenstein）術(shù)]：其中80例行連續(xù)性硬膜外間隙阻滯麻醉，23例行局部浸潤麻醉，17例全身麻醉，取傳統(tǒng)腹股溝疝切口，游離精索后斜疝疝囊高位結(jié)扎，部分較大疝囊行疝囊橫斷[10-12]。在近端進(jìn)行縫扎處理，在遠(yuǎn)端止血之后曠置。采用普通型修補(bǔ)平片，修剪合適形狀后，在精索后方展平，確保覆蓋內(nèi)環(huán)及腹股溝三角區(qū)域，縫合固定補(bǔ)片于恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱及腹股溝韌帶，止血，間斷縫合皮下組織及皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組圍手術(shù)期患者的一般情況，包括術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用。（2）比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)術(shù)后1 h、6 h、24 h、7 d、30 d的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，10分為極度疼痛，0分代表無痛[13-14]。（3）術(shù)后隨訪9個(gè)月，比較兩組復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組性別、年齡、病程手術(shù)部位、Nyhus分級(jí)以及ASA分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期一般情況比較 研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，手術(shù)費(fèi)用高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 術(shù)后1、6 h，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h、7 d、30 d，研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組復(fù)發(fā)率為0.83%（1/120），對(duì)照組復(fù)發(fā)率為1.67%（2/120），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.916，P<0.01），見表4。

3 討論

一直以來，手術(shù)是治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其中，開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)一直是治療腹股溝疝一線治療方案，關(guān)于其相關(guān)的臨床研究頗多[15-16]。直到近年來，微創(chuàng)手術(shù)的引入讓腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)逐漸被臨床接受到廣泛使用，目前，關(guān)于其相關(guān)的研究報(bào)道日益增多[17-18]。但兩者誰更具有優(yōu)勢，相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)仍未明確，尚缺乏循證證據(jù)的支持。

在本研究中，復(fù)發(fā)率是兩種治療方案的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。相關(guān)研究指出，兩種腹股溝疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率在0～10.0%[19-21]。關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)的原因很多，如手術(shù)過程中補(bǔ)片覆蓋不全或位置不準(zhǔn)確;肌恥骨孔修復(fù)不完全;醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足。在本研究中，研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），相關(guān)結(jié)果再次驗(yàn)證腹腔鏡手術(shù)可以減輕對(duì)患者身體的傷害，縮短病程，加速患者康復(fù)。但研究組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，手術(shù)費(fèi)用高于對(duì)照組。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比，對(duì)于術(shù)者的技術(shù)要求更高，手術(shù)全程均是在微觀視野下完成，因此在手術(shù)操作方面更為精細(xì)，其耗費(fèi)的時(shí)間可能更多。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其中，術(shù)后疼痛是疝氣術(shù)后極常見的并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、6 h，兩組VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），患者的疼痛強(qiáng)度并未出現(xiàn)明顯分歧，這是由于手術(shù)麻醉藥物鎮(zhèn)痛作用仍然存在。術(shù)后24 h、7 d、30 d，研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明腹腔鏡技術(shù)可以減輕對(duì)患者機(jī)體的傷害，有效降低術(shù)后疼痛情況。除此之外，在隨訪過程中，對(duì)照組發(fā)生補(bǔ)片感染、慢性疼痛及術(shù)后血腫等并發(fā)癥情況較研究組略高，這可能與術(shù)中創(chuàng)面部位較大，神經(jīng)損傷存在一定關(guān)聯(lián)。研究組醫(yī)療費(fèi)用高于對(duì)照組，主要原因是麻醉方式以及選用的補(bǔ)片材質(zhì)不同。

綜上所述，對(duì)于腹股溝疝患者，TAPP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度低和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

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（收稿日期：2020-02-03） （本文編輯：姬思雨）