復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣治療原發(fā)性慢性閉角型青光眼

雷代坤，易湘龍，董曉云，李 霞，李 鵬

0引言

青光眼是世界上第一位不可逆的致盲性眼疾，原發(fā)性慢性閉角型青光眼(chronic primary angle-closure glaucoma，CPACG)是原發(fā)性閉角型青光眼中的一種[1]，與原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)相比，APACG發(fā)病較急，眼壓急劇升高，眼球疼痛、虹視及伴隨其他癥狀，如半側(cè)頭痛、惡心及嘔吐不適[2]。反之原發(fā)性慢性閉角型青光眼癥狀常不明顯，不易被感知及及時(shí)發(fā)現(xiàn)，眼壓一般輕至中度升高，晚期眼壓可達(dá)到較高水平，但因長(zhǎng)期高眼壓，患者卻無明顯癥狀，因此大多患者就診時(shí)病情已處于中、晚期，對(duì)于中晚期CPACG的治療濾過性手術(shù)仍是主流，目前多采用復(fù)合式小梁切除術(shù)[3-4]，術(shù)后仍有很多的并發(fā)癥(如淺前房、惡性青光眼、脈絡(luò)膜脫離等)，部分經(jīng)保守治療無法痊愈的并發(fā)癥可能需要二次手術(shù)或者多次手術(shù)，這無疑會(huì)增加患者總住院天數(shù)、住院總費(fèi)用，降低患者就診、就醫(yī)的滿意度。本文通過觀察復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣治療CPACG取得了較為良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2015-09/2017-06我院收治的原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者129例183眼，其中男77例101眼，女52例82眼。按手術(shù)方式不同，分為注氣組(行復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣)和對(duì)照組(行復(fù)合式小梁切除術(shù))。注氣組68例97眼，其中失訪2例2眼；對(duì)照組61例86眼，其中失訪1例1眼；注氣組失訪率2.9%，對(duì)照組失訪率1.6%，兩組失訪率均較低，考慮與術(shù)前疾病教育有關(guān)(青光眼為終身疾病，不可根治性“切除”，須終身隨訪復(fù)查)，兩組失訪率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入研究者年齡45～65(平均52.82±5.62)歲；視力：光感12眼，手動(dòng)/20cm 15眼，指數(shù)/20cm 18眼，0.1～0.2者24眼，0.25～0.3者46眼，0.4者35眼，0.5者15眼，0.6者10眼，0.8者5眼(以上均為最佳矯正視力)；眼壓28～52(平均36.15±3.52)mmHg。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)按2014年我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷共識(shí)診斷為原發(fā)性慢性閉角型青光眼；(2)前房角鏡檢查房角粘連閉合范圍大于180°；(3)視野及視神經(jīng)檢查均有損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往眼部手術(shù)、外傷史；(2)角膜疾??；(3)其他類型青光眼；(4)真性小眼球；(5)眼底出血性及黃斑疾?。?6)眼球活動(dòng)性炎癥；(7)屈光手術(shù)；(8)精神病史；(9)糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)及免疫缺陷疾病等。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究，手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，術(shù)前均完善手術(shù)知情并同意書簽字。兩組術(shù)前性別、年齡、眼壓、民族、視力、視野(MD)及神經(jīng)節(jié)纖維層厚度(RNFL)組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，兩組一般臨床資料均衡具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1入院處理入院后除外全身及局部用藥禁忌后，局部及全身給予最大飽和劑量藥物降眼壓，術(shù)眼給予妥布霉素地塞米松及左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，經(jīng)治療1～2d后，眼壓≥30mmHg患者，行患眼前房穿刺治療，選擇顳下(左眼為4∶00、5∶00位，右眼為7∶00、8∶00位)角結(jié)膜緣透明角膜處為穿刺口，穿刺完測(cè)眼壓≤21mmHg，此后間隔6h復(fù)測(cè)眼壓，眼壓>30mmHg，利用隧道口再次放液，一天內(nèi)不超過3次為宜，避免過多放液導(dǎo)致隧道口閉合水密性差、虹膜嵌頓及增加眼內(nèi)感染幾率，穿刺完畢后左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼預(yù)防及抗感染治療，所有前房穿刺患者均未見虹膜嵌頓及晶狀體損傷，以上治療均由同一醫(yī)師完成，經(jīng)上述處理后所有患者眼壓降至10～21mmHg，眼壓穩(wěn)定后2d安排手術(shù)治療。

1.2.2術(shù)前檢查行凝血功能、肝炎八項(xiàng)、血常規(guī)、肝功生化、心電圖、胸透檢查除外手術(shù)及用藥禁忌。眼部常規(guī)及輔助檢查，完善眼球運(yùn)動(dòng)、動(dòng)態(tài)房角鏡、前置鏡下眼底檢查、裂隙燈顯微鏡、視野、眼壓、眼部B超、驗(yàn)光、視力(最佳矯正視力)、超聲生物顯微鏡UBM、視神經(jīng)纖維層及黃斑OCT等相關(guān)檢查，了解眼軸、晶狀體混濁程度、前房深淺程度、眼底情況及全眼球狀態(tài)，排除繼發(fā)性青光眼、剝脫綜合征、真性小眼球等疾患，術(shù)前對(duì)上下淚道進(jìn)行沖洗，以排除慢性淚囊炎，術(shù)前0.5h給予術(shù)眼毛果蕓香堿滴眼液點(diǎn)滴，每隔5min進(jìn)行1次，共進(jìn)行4次，術(shù)前1h，靜脈輸液200g/L甘露醇250mL，本研究均無免疫功能低下者及年齡≥70歲患者，故術(shù)前均未全身使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.3復(fù)合式小梁切除術(shù)(1)2.5mL 20g/L利多卡因與2.5mL 7.5g/L布比卡因混合行球后麻醉，上方結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉；(2)沿上方角膜緣11∶00～1∶30位剪開球結(jié)膜及筋膜，上直肌掛線，輕微電凝止血；(3)12∶00位選取角鞏膜緣作為基底的梯形鞏膜瓣，大小約4mm×3mm，厚度約為鞏膜的1/2，分離至角膜緣透明區(qū)內(nèi)1mm，25mg/mL氟尿嘧啶浸潤(rùn)棉片植于結(jié)膜瓣-鞏膜瓣-鞏膜床層間3～5min，生理鹽水充分沖洗；(4)5mL注射器針頭顳上穿刺緩慢減壓，瓣下垂直切除角鞏膜深層組織約2mm×2mm，對(duì)應(yīng)部位虹膜做周邊部虹膜切除，切除范圍大于小梁切口；(5)10/0線對(duì)鞏膜瓣兩腰各一針進(jìn)行縫合，注入平衡鹽水形成前房，調(diào)整縫線松緊，加可拆除縫線1～2針(若無法注入平衡鹽水形成前房，在鞏膜瓣旁約2～3mm，角膜緣后3.5mm處進(jìn)行玻璃體腔穿刺，抽取0.1～0.2mL液體后再形成前房)；(6)10/0線連續(xù)縫合對(duì)位縫合結(jié)膜及筋膜，下方結(jié)膜下注射0.2mL地塞米松妥布霉素混合液，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，紗布包扎術(shù)畢。

表1 青光眼患者術(shù)前一般資料

組別性別(例)男女年齡(x±s,歲)眼壓(x±s,mmHg)民族(例)漢族維吾爾族視力(眼)光感手動(dòng)指數(shù)0.1～0.20.25～0.30.40.50.60.8視野(x±s)RNFL(x±s,μm)注氣組264053.14±4.3037.15±5.24303678913241786313.81±5.5270.25±15.16對(duì)照組233752.78±5.1235.89±4.87283257911221874212.56±6.1568.58±17.25 χ2/U/t0.0150.4291.3940.019-0.0411.2020.578P0.9030.6690.1660.8920.9680.2320.564

注：注氣組：行復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣；對(duì)照組：行復(fù)合式小梁切除術(shù)。

1.2.4復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣與上述過程相似，不同之處有，采用10/0線對(duì)鞏膜瓣兩腰縫合完畢后，調(diào)節(jié)縫線松緊，由穿刺口注射過濾(濾過氣閥)空氣約0.2mL，充滿前房即可(若無法形成前房，行玻璃體腔穿刺后再形成前房)，余處理同上述。

1.2.5術(shù)后處理常規(guī)左氧氟沙星滴眼液(4次/d)、妥布霉素地塞米松眼液(6次/d)抗炎(3d后改為4次/d，此后間隔1wk減少1次滴眼)，復(fù)方托吡卡胺滴眼液(1滴，2次/d，持續(xù)3～7d)，術(shù)后發(fā)生淺前房增加復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼次數(shù)，加用阿托品眼用凝膠，每天3次，濾過速度過快、前房較淺、低眼壓加強(qiáng)散瞳無明顯效果，角膜熒光染色排除濾過泡滲漏，進(jìn)行加壓包扎、于結(jié)膜下注射自體血清，可有效減少濾過，可促進(jìn)前房加深并恢復(fù)正常深度；有脈絡(luò)膜脫離按脈絡(luò)膜脫離(激素、散瞳)治療，若排除脈絡(luò)膜脫離及經(jīng)上述治療無效者，選擇非計(jì)劃二次前房成形或白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合眼前段玻璃體切割手術(shù)；濾過不明顯給予眼球按摩，術(shù)后第3d～2wk，可根據(jù)前房深度、濾過強(qiáng)弱、眼壓等情況，對(duì)可拆除縫線給予放松或拆除處理，加強(qiáng)健康教育、加強(qiáng)眼球按摩，若包裹較快、濾泡局限，則在濾過泡針剝、濾泡旁結(jié)筋膜下注射氟尿嘧啶，兩種方法根據(jù)情況可單一或者聯(lián)合使用，針剝治療可反復(fù)治療，最好間隔1wk，注射氟尿嘧啶每次約0.2mL，可連續(xù)5～10d，濾泡周邊結(jié)膜隆起即可，注射后50mL平衡鹽水沖洗結(jié)膜囊以防藥物對(duì)角膜上皮的毒性作用，不可直接注入濾泡內(nèi)，術(shù)后3mo無功能濾泡眼壓控制不佳患者，給予藥物將眼壓降至“靶眼壓”。

1.2.6術(shù)后觀察項(xiàng)目詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)后3mo視力，術(shù)后1、3、7d，3mo眼壓(CT-80非接觸眼壓計(jì))，術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1、3、7d，1mo前房反應(yīng)等情況。前房房水閃輝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)：房水無前房閃光或弱前房閃光，無炎性細(xì)胞或5～10個(gè)細(xì)胞/視野；二級(jí)：中度前房閃爍或前房11～20個(gè)細(xì)胞/視野，虹膜和晶狀體清晰可見；三級(jí)：前房有21～50個(gè)細(xì)胞/視野，虹膜和晶狀體難以辨認(rèn)；四級(jí)：嚴(yán)重的前房閃輝，大量纖維性滲出或>51個(gè)細(xì)胞/視野，房水凝固狀。淺前房診斷標(biāo)準(zhǔn)：淺前房按Spaeth分級(jí)法分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)周邊虹膜接觸角膜內(nèi)皮；Ⅱ級(jí)除瞳孔區(qū)晶狀體與角膜內(nèi)皮之間存在裂隙狀前房外，其他區(qū)域的虹膜與角膜內(nèi)皮接觸；Ⅲ級(jí)晶狀體與角膜內(nèi)皮完全接觸，前房消失。記錄非計(jì)劃再次手術(shù)(在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝枰俅问中g(shù)的患者數(shù)量)、住院天數(shù)和住院總費(fèi)用。同時(shí)隨訪3～6mo，觀察兩組患者術(shù)后視力、眼壓及濾過泡形成情況。最佳矯正視力：提高：視力提高≥2行；不變：變化在1行之內(nèi)；減退：視力降低≥2行。濾過泡參照Kronfeld分型，Ⅰ型微小囊泡型，Ⅱ型彌散扁平型，Ⅲ型缺如型，Ⅳ型包裹囊狀型。其中Ⅰ、Ⅱ型為功能型，Ⅲ、Ⅳ型為無功能型。

表2 兩組患者術(shù)前前房穿刺、術(shù)中玻璃體腔穿刺治療比較眼(%)

注：注氣組：行復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣；對(duì)照組：行復(fù)合式小梁切除術(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前前房穿刺及術(shù)中高眼壓無法形成前房行玻璃體腔穿刺抽液情況對(duì)比兩組術(shù)前前房穿刺、術(shù)中行玻璃體腔穿刺治療情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及非計(jì)劃再次手術(shù)情況對(duì)比注氣組中發(fā)生淺前房5眼，其中3眼經(jīng)保守治療痊愈，2眼治療無效，1眼行前房成形手術(shù)痊愈，1眼行白內(nèi)障聯(lián)合前段玻璃體切割手術(shù)痊愈；對(duì)照組中發(fā)生淺前房12眼，4眼經(jīng)保守治療痊愈，8眼治療無效，3眼行前房成形手術(shù)痊愈，5眼行白內(nèi)障聯(lián)合前段玻璃體切割治療痊愈。注氣組術(shù)后淺前房發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后惡性青光眼、非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后前房積血及脈絡(luò)膜脫離情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3兩組患者術(shù)后不同時(shí)間眼壓變化不同組間(F組別=42.394，P組別<0.001)及時(shí)間點(diǎn)(F時(shí)間=7.373，P時(shí)間<0.001)眼壓變化，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組別與時(shí)間兩因素存在交互作用(F交互=23.903，P交互<0.001)。進(jìn)一步對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)眼壓變化進(jìn)行組間比較，術(shù)后1、3d兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后7d，3mo兩組間眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；注氣組眼壓變化趨勢(shì)呈現(xiàn)由高降低再趨于正常，對(duì)照組早期較低，隨后上升趨于穩(wěn)定，見表4。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、非計(jì)劃再次手術(shù)比較 眼(%)

組別眼數(shù)淺前房脈絡(luò)膜脫離前房積血惡性青光眼非計(jì)劃再次手術(shù)注氣組955(5.3)2(2.1)5(5.3)2(2.1)2(2.1)對(duì)照組8512(14.1)3(3.5)4(4.7)8(9.4)8(9.4) χ24.1120.016<0.0014.5644.564P0.0430.9001.0000.0330.033

注：注氣組：行復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣；對(duì)照組：行復(fù)合式小梁切除術(shù)。

組別眼數(shù)術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d術(shù)后3mo注氣組9516.12±3.2115.12±2.21a14.45±1.89a,c15.23±2.28a,e對(duì)照組8512.88±3.2413.14±2.2314.82±1.24a,c15.33±2.08a,c t6.7335.986-1.549-0.309P<0.001<0.0010.1230.758

注：注氣組：行復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣；對(duì)照組：行復(fù)合式小梁切除術(shù)。aP<0.05vs術(shù)后1d；cP<0.05vs術(shù)后3d；eP<0.05vs術(shù)后7d。

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間房水閃輝情況比較 眼(%)

注：注氣組：行復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣；對(duì)照組：行復(fù)合式小梁切除術(shù)。

2.4前房房水閃輝術(shù)前兩組均無房水閃輝，按照前房房水閃輝診斷標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后1、3、7d，1mo四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的房水閃輝情況，四個(gè)時(shí)間點(diǎn)房水閃輝比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.5兩組患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用對(duì)比注氣組住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；注氣組住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表6。

2.6視力變化情況注氣組無視力提高，不變90眼(94.7%)，減退5眼(5.3%)；對(duì)照組無視力提高，不變79眼(92.9%)，減退6眼(7.1%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.252，P=0.616)。

2.7濾過泡注氣組功能型83眼(87.4%)，無功能型12(12.6%)；對(duì)照組功能型70眼(82.4%)，無功能型15(17.6%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.885，P=0.347)。

組別例數(shù)住院天數(shù)(d)住院總費(fèi)用(元)注氣組668.54±2.356532.5±1251.6對(duì)照組6011.53±3.587658.8±1125.4 t-5.590-5.292P<0.001<0.001

注：注氣組：行復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣；對(duì)照組：行復(fù)合式小梁切除術(shù)。

3討論

青光眼是位于全球不可逆致盲性疾病的首位，同時(shí)也被認(rèn)為是典型的心身疾病，約有80%患者出現(xiàn)在亞洲，亞洲成人群中PACG的發(fā)病率約為0.74%，而中國(guó)人群的發(fā)病達(dá)到了1.10%，略高于亞洲人群[5]，而國(guó)內(nèi)有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)在年齡>40歲人群中，PACG的致盲率高達(dá)38.3%[6]，同樣有研究顯示我國(guó)91%雙眼青光眼致盲的患者是因?yàn)镻ACG導(dǎo)致的[7-8]，由此可見，PACG嚴(yán)重影響了我國(guó)居民的身心健康，大大增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在PACG中當(dāng)屬CPACG危害最大，其占PACG 50%以上，臨床上常無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中、晚期。目前治療CPACG的手段主要分為激光治療、藥物治療、手術(shù)治療，可單獨(dú)或聯(lián)合使用[9-10]，對(duì)于慢性前房角關(guān)閉、粘連閉合范圍>180°、藥物無法控制的眼壓或者視神經(jīng)損傷患者，應(yīng)選擇濾過性手術(shù)，且推薦復(fù)合式小梁切除術(shù)[11-12]。中、晚期CPACG患者行復(fù)合式小梁切除術(shù)后仍有較多并發(fā)癥，主要是淺前房和惡性青光眼，部分淺前房可治愈，多數(shù)需要行非計(jì)劃再次手術(shù)[13]，淺前房和再次手術(shù)會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加住院費(fèi)用[14]。

青光眼術(shù)前眼壓藥物控制不佳常需要前房穿刺放液降低眼內(nèi)壓，臨床上在治療APACG時(shí)常被使用，許海嘉等[15]通過術(shù)前前房穿刺可以快速降低眼壓，縮小術(shù)前、術(shù)后眼壓波動(dòng)，可降低手術(shù)后并發(fā)癥且未見異常不良事件發(fā)生，前房穿刺放液可以減少術(shù)前、術(shù)后眼壓波動(dòng)，對(duì)預(yù)防脈絡(luò)膜脫離及大出血有一定的作用。CPACG多為年輕患者常伴有長(zhǎng)期慢性高眼壓，解剖結(jié)構(gòu)有眼軸短、前房淺、玻璃體無明顯液化，房水易迷流入玻璃體腔，部分患者在術(shù)中前房穿刺減壓、小梁切除術(shù)后，此時(shí)眼壓處于較低水平，房水過度分泌進(jìn)入玻璃體腔，前房無法形成，術(shù)中不形成前房手術(shù)必定失敗。楊小慧等[16]研究在小梁切除術(shù)中使用黏彈劑形成前房可減少術(shù)后并發(fā)癥，因黏彈劑可充滿前房，青光眼術(shù)后淺前房發(fā)生率降低，但黏彈劑不易通過濾過口外流、吸收周期長(zhǎng)且合并高眼壓，青光眼術(shù)后房水無法順利由后房進(jìn)入前房，房水迷流反而容易形成惡性青光眼，臨床上已經(jīng)較少使用，此時(shí)行玻璃體穿刺抽液降低玻璃體腔內(nèi)壓力，降低玻璃體腔內(nèi)壓力是形成前房的必要條件。本研究中兩組術(shù)前眼壓控制不佳、術(shù)中眼壓升高無法形成前房者分別采用了前房穿刺和玻璃體腔穿刺對(duì)癥處理，兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，前房穿刺和玻璃體腔穿刺抽液與在手術(shù)治療CPACG是否會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率值得進(jìn)一步研究。

青光眼濾過術(shù)后并發(fā)癥常見的有：淺前房、前房積血、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼、濾過泡滲漏等，其中淺前房是比較常見的并發(fā)癥之一，大多可以自行緩解，若術(shù)后5～7d淺前房仍未恢復(fù)，可能導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷、白內(nèi)障加重、濾過口阻塞、濾泡瘢痕愈合加快等，嚴(yán)重者演變成惡性青光眼?？筛鶕?jù)眼壓的情況分為低眼壓性淺前房和高眼壓性淺前房，低眼壓性淺前房原因：濾過過強(qiáng)、結(jié)膜瓣滲漏、脈絡(luò)膜脫離等[17]；高眼壓性淺前房原因：術(shù)后瞳孔阻滯、惡性青光眼、脈絡(luò)膜上腔出血等[18]，臨床上低眼壓性淺前房較為常見，高眼壓性淺前房眼壓一般>30mmHg，主要是房水循環(huán)異常，房水逆流進(jìn)入玻璃體腔導(dǎo)致。本研究中注氣組與對(duì)照組淺前房、惡性青光眼發(fā)生率進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析其可能原因有：(1)術(shù)中注入過濾空氣，氣泡存于前房，不影響房水正常循環(huán)，可阻礙房水的濾過、流出[19]，趙鈺等[20]研究使用羊膜可以減少青光眼術(shù)后濾過過強(qiáng)引起的淺前房，但羊膜可能導(dǎo)致通道阻塞，影響濾過效率；(2)氣泡一般需要2～3d吸收，此時(shí)鞏膜瓣下房水濾過少，鞏膜瓣貼合較為緊密，待氣泡完全吸收，鞏膜瓣及結(jié)膜少量新生血管形成，房水不容易外流，此時(shí)配合拆除可拆除縫線，房水外流流量可控制性更高；(3)由于前房注入過濾空氣，一定程度上阻止晶狀體虹膜隔向前移動(dòng)，房水濾過慢、前房較深和略高的眼壓，避免了術(shù)后出現(xiàn)眼壓過快的下降造成低眼壓性脈絡(luò)膜脫離[21]，同時(shí)氣泡的存在平衡了前房與玻璃體腔之間的壓力，扭轉(zhuǎn)房水迷流防止惡性青光眼的發(fā)生。本研究中兩組眼壓對(duì)比結(jié)果，不同組間(F組別=42.394，P組別<0.001)及時(shí)間點(diǎn)(F時(shí)間=7.373，P時(shí)間<0.001)眼壓變化差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組別與時(shí)間兩因素存在交互作用(F交互=23.903，P交互<0.001)。不同時(shí)間點(diǎn)眼壓變化進(jìn)行組間比較，術(shù)后1、3d注氣組維持略高的眼壓，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。待氣泡吸收后，房水又可以經(jīng)濾過通道流出，術(shù)后7d，3mo眼壓組間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。注氣組1、3、7d，3mo眼壓變化趨勢(shì)呈現(xiàn)由高降低再趨于正常，對(duì)照組早期較低，隨后上升趨于穩(wěn)定，注氣組讓眼壓下降得更為緩慢，眼壓波動(dòng)較對(duì)照組更小。張蔚等報(bào)告在青光眼濾過手術(shù)后的不可控制的淺前房，通過前房注氣取得較為滿意的效果，且未見異常炎癥反應(yīng)及不良并發(fā)癥[22]。若注氣組早期發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)淺前房、濾過過強(qiáng)，適當(dāng)調(diào)整患者體位(半坐位)，進(jìn)而使得氣泡上浮，有效堵塞濾過口，減少房水流出，待氣泡2～3d吸收后，此時(shí)鞏膜水腫基本消退，可根據(jù)前房深度、眼壓水平，酌情放松或拆除可拆除縫線以及配合按摩，可安全地形成功能濾過泡。本研究中術(shù)后7d，3mo兩組的眼壓對(duì)比，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣在術(shù)后1、3d有明顯的作用，氣泡完全吸收后對(duì)眼壓又沒有任何影響。通過術(shù)后3mo功能濾過泡對(duì)比，注氣組功能型83眼(87.4%)，對(duì)照組功能型70眼(82.4%)，兩組間對(duì)比，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與趙輝等[23]研究的結(jié)果具有一致性，以上結(jié)果表明在復(fù)合式小梁切除術(shù)治療CPACG中采用前房注射過濾空氣對(duì)青光眼術(shù)后并發(fā)癥尤其是淺前房和惡性青光眼的發(fā)生有一定的療效，術(shù)后3mo隨訪對(duì)功能濾泡的形成及眼壓影響不大。

臨床上非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行的計(jì)劃外再次手術(shù)。其原因有醫(yī)務(wù)管理不當(dāng)、手術(shù)技術(shù)缺陷、疾病本身等。CPACG行復(fù)合式小梁切除術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是淺前房和惡性青光眼。杜紹林等[24]研究了采用復(fù)合式小梁切除術(shù)年齡小于45歲的41例52眼CPACG，術(shù)后發(fā)生淺前房10眼(占所有并發(fā)癥的38.5%)，其中6眼發(fā)展為惡性青光眼(占60%)。淺前房一般通過對(duì)因治療可完全控制，轉(zhuǎn)為惡性青光眼需要選擇手術(shù)治療[25-26]。郭嬙等[27]報(bào)告了住院天數(shù)是影響青光眼住院費(fèi)用的因素之一，許欣悅等[28]報(bào)告青光眼術(shù)后并發(fā)癥治療費(fèi)用較高。上述研究提示減少青光眼術(shù)后并發(fā)癥可縮短住院天數(shù)，住院天數(shù)減少加上減少了不必要的非計(jì)劃再次手術(shù)可降低總住院費(fèi)用。本研究?jī)山M淺前房、惡性青光眼、非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率相比，注氣組均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組對(duì)比住院天數(shù)和住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)合式小梁切除術(shù)中前房注入過濾空氣，可以減少淺前房、惡性青光眼及非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，從而縮短住院天數(shù)，降低住院總費(fèi)用?？剖夜芾碚邞?yīng)嚴(yán)控分級(jí)手術(shù)制度[29]，手術(shù)操作應(yīng)規(guī)范細(xì)致，術(shù)前規(guī)范的處置，術(shù)中、術(shù)后及時(shí)處理并發(fā)癥，加強(qiáng)患者的教育，可獲得更好的手術(shù)效果。

抗青光眼術(shù)后因虹膜周切擾攪虹膜可能導(dǎo)致術(shù)后有輕度虹膜炎癥反應(yīng)，多通過活動(dòng)瞳孔及加強(qiáng)抗炎均可治愈，前房注射過濾空氣本研究中使用過濾氣閥，也有文獻(xiàn)報(bào)道通過多層紗布過濾抽吸空氣注入前房也很安全。過濾空氣2～3d自行吸收，陳紅等[30]采用玻璃體抽吸聯(lián)合前房注氣術(shù)治療淺前房急性閉角型青光眼中取得較好的臨床效果，對(duì)前房組織結(jié)構(gòu)無異常損傷。本研究中通過兩組術(shù)后1、3、7d，1mo組間前房閃輝情況比較，各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明前房注射過濾空氣不會(huì)加重前房反應(yīng)，其是安全的，這與黃俠等[31]研究結(jié)果一致，前房注射過濾空氣在臨床上操作容易且價(jià)格低廉。CPACG是不可逆致盲疾病，通過藥物、激光或手術(shù)治療，將眼壓降至安全的“靶眼壓”是目前唯一證實(shí)可有效保護(hù)殘余視功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過抗青光眼手術(shù)不能將其根治性“切除”，長(zhǎng)期慢性的視盤、視野損傷，神經(jīng)細(xì)胞無法再生，抗青光眼術(shù)后視力、視野一般不會(huì)有提高或改善。本研究中注氣組給予前房注射過濾空氣，早期氣泡存于前房、手術(shù)縫線刺激、前房變化對(duì)視力有一定的影響，術(shù)后氣泡吸收、拆除縫線后，3mo隨訪兩組最佳矯正視力變化情況未見明顯差異(P>0.05)。這與王梅等[32]研究多數(shù)復(fù)合式小梁切除術(shù)后視力降低結(jié)果不一致，可能與CPACG發(fā)病年齡早，患者晶狀體混濁在3～6mo復(fù)查未加重有關(guān)。由此可見采用復(fù)合式小梁切除加前房注射濾過空氣治療CPACG是安全的且對(duì)視力無明顯影響。

綜上所述，復(fù)合式小梁切除加前房注射過濾空氣治療CPACG具有明顯優(yōu)勢(shì)，其操作方便、安全、價(jià)格低廉，可降低青光眼手術(shù)淺前房、惡性青光眼的發(fā)生率，減少非計(jì)劃再次手術(shù)，縮短患者住院天數(shù)，降低住院總費(fèi)用，對(duì)眼壓、視力、濾過泡的形成無明顯影響[33]。