單純吻合前瓣的改良式淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎

袁 菁，汪 銳，陳 婷

0引言

慢性淚囊炎好發(fā)于中老年女性[1]，農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)多發(fā)[2]，系由各類原因所致鼻淚管阻塞或狹窄引起，導(dǎo)致淚液潴留于淚囊，繼發(fā)細(xì)菌感染，引起眼內(nèi)炎癥，造成淚道黏膜充血性水腫，形成惡性循環(huán)[3]。隨病程延長(zhǎng)，淚液浸漬面部或拭淚不當(dāng)，引起面頰部濕疹性皮炎或下瞼外翻，影響顏面部美觀，造成眼部不適或心理障礙。且淚囊積膿可能造成眼部感染，易引發(fā)眼內(nèi)炎、角膜潰瘍等并發(fā)癥[4]。對(duì)其治療常圍繞消除炎癥、疏通淚道、恢復(fù)淚道功能展開，常應(yīng)用淚囊鼻腔吻合術(shù)干預(yù)，但傳統(tǒng)術(shù)式淚囊切口與鼻腔黏膜切口為“H”形，操作復(fù)雜，后瓣吻合難度大，費(fèi)時(shí)，術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大，大多數(shù)患者主訴存在頭痛、眼瞼腫脹等不適感，不易于接受[5]。相對(duì)而言，改良淚囊鼻腔吻合術(shù)，單純縫合前瓣，手術(shù)程序簡(jiǎn)化，易于操作，有助于提高手術(shù)成功率[6]。本研究對(duì)53例61眼慢性淚囊炎采用單純吻合前瓣的改良式淚囊鼻腔吻合術(shù)，并與采用傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)的46例52眼進(jìn)行對(duì)照，收到了較好的效果，匯報(bào)如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為回顧性分析。收集2016-03/2018-07我院收治的行淚囊鼻腔吻合術(shù)的99例113眼慢性淚囊炎患者的臨床資料。其中男23例26眼，女76例87眼，年齡35～75(50.5±7.6)歲，病程1～10(4.2±1.6)a。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；有明確溢淚、溢膿反復(fù)發(fā)作史；淚道沖洗確診為慢性淚囊炎，下沖上返或上沖下返或原路返流或伴膿性分泌物；淚道探針探查見淚管一處或多處阻塞；非急性期；接受淚囊鼻腔吻合術(shù)；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重淚道外傷史；合并嚴(yán)重鼻炎、鼻腔腫瘤、鼻息肉、化膿性鼻竇炎等嚴(yán)重鼻部疾??；嚴(yán)重鼻中隔偏曲；角膜炎癥；青光眼；翼狀胬肉、眼瞼外翻、重度肌無力及面神經(jīng)麻痹者；先天性重度骨性鼻淚道狹窄；高血壓、糖尿??；嚴(yán)重心腦血管疾?。蝗硌合到y(tǒng)疾?。粺o法耐受手術(shù)；臨床資料不全者。按手術(shù)方式分為傳統(tǒng)組(傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)，46例52眼)與改良組(單純吻合前瓣的改良術(shù)式，53例61眼)。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核通過，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前均完善檢查，術(shù)前3d應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，手術(shù)日妥布霉素地塞米松混合液沖洗淚道，鼻腔內(nèi)應(yīng)用呋麻滴鼻液潔鼻，收縮鼻腔血管，常規(guī)淚道沖洗，明確阻塞部位及程度。所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)操作。改良組仰臥，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)結(jié)膜囊2～3次，含腎上腺素鹽酸丙美卡因棉片塞入患側(cè)鼻腔中鼻道前側(cè)行表面麻醉處理，收縮鼻腔黏膜，鼻丘處至鉤突后界鼻黏膜下注射利多卡因(10g/L)5mL浸潤(rùn)麻醉，無法配合者行插管全身麻醉，改良組鼻內(nèi)窺鏡直視下，中鼻道內(nèi)中鼻甲附著前側(cè)至鼻甲中部環(huán)形切開鼻黏膜約11mm×11mm，沿切口剝開并咬除鼻黏膜成瓣，暴露上頜骨額突、淚頜縫，電鉆打孔，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗約10mm×12mm，修整邊緣，吸引器吸除鼻腔積液、積血，暴露術(shù)野，淚道探針確定淚囊內(nèi)側(cè)壁位置，鼻內(nèi)鏡指導(dǎo)下淚囊前瓣“[”形切開，骨窗內(nèi)鼻黏膜前瓣“]”形切開，兩前瓣大小相同，剪除淚囊、鼻黏膜后葉，淚道引流管自上下淚小管插入，經(jīng)淚囊、鼻腔將兩管引出鼻腔外，打結(jié)后留在鼻前庭，間斷縫合鼻腔黏膜前瓣與淚囊前瓣，形成淚道前壁，吻合口噴灑少量凝血酶干粉末，打結(jié)固定，前壁縫線與淚囊前側(cè)骨膜組織結(jié)扎，撐起新淚囊通道，淚道沖洗后縫合皮下組織及切口，單側(cè)加壓包扎。傳統(tǒng)組自內(nèi)眥鼻側(cè)5mm、內(nèi)眥腱上方5mm作皮膚切口，平行淚前嵴，偏顳側(cè)彎曲呈弧形，長(zhǎng)約15mm，達(dá)皮膚全層，分離皮下組織、肌肉，拉勾暴露淚前嵴、內(nèi)眥腱，切開骨膜，以中鼻甲附著前緣為中心，作“H”形切口，切開鼻黏膜約12mm×15mm，分離骨膜瓣、鼻黏膜，暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，淚小點(diǎn)探針定位淚囊，內(nèi)側(cè)壁形成“H”形瓣，吸引器吸除鼻腔積液、積血，淚囊前后兩瓣均與鼻腔黏膜瓣吻合，明膠海綿填塞吻合口。兩組術(shù)后均常規(guī)全身應(yīng)用抗生素3～5d，妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，5次/d，2wk后更換為洛美沙星滴眼液，鼻腔滴呋麻滴鼻液潔鼻，2～3次/d，持續(xù)2wk，隨后門診每周沖洗淚道1～2次，持續(xù)4wk，2～3mo后拔出淚道插管。

1.2.2觀察指標(biāo)吻合口肉芽形成及鼻腔黏膜上皮化情況：術(shù)后1、3、6mo鼻內(nèi)鏡下觀察兩組吻合口周圍肉芽組織形成及鼻腔黏膜上皮化情況，統(tǒng)計(jì)肉芽組織形成率、鼻腔黏膜上皮化率。吻合口大小：隨訪6mo，測(cè)定吻合口大小的變化，參照文獻(xiàn)[7]測(cè)量方法，選取細(xì)桿狀參照物置于吻合口，標(biāo)記吻合口大小，并與標(biāo)尺對(duì)照，測(cè)定數(shù)據(jù)，計(jì)算吻合口面積(骨窗、淚囊連接處通道面積)。手術(shù)并發(fā)癥觀察：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中、術(shù)后出血及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。復(fù)發(fā)情況觀察：兩組均隨訪1a，統(tǒng)計(jì)隨訪期間復(fù)發(fā)率。

1.2.3療效評(píng)估隨訪6mo評(píng)估療效，參照文獻(xiàn)[8]。治愈：溢淚癥狀消失，無眼部不適，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡檢查淚囊鼻腔吻合口上皮化良好，無肉芽組織及明顯瘢痕；顯效：溢淚癥狀減輕，無溢膿，淚道沖洗欠通暢，輕度返流，吻合口上皮化良好，吻合口周圍見部分肉芽組織或瘢痕增生；無效：溢淚溢膿癥狀無改善，淚道沖洗不通暢，有返流，吻合口閉塞，周圍見肉芽組織或瘢痕形成。統(tǒng)計(jì)治愈率。

表1 兩組患者資料情況比較

組別例數(shù)眼數(shù)性別(例,眼)男女年齡(x±s,歲)病程(x±s,a)阻塞部位(眼)淚小管淚總管傳統(tǒng)組465211(12)35(40)51.06±7.544.35±1.572230改良組536112(14)41(47)50.76±7.234.26±1.732437 χ2/t0.0220.2010.2690.102P0.8810.8400.7880.749

注：傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)；改良組：?jiǎn)渭兾呛锨鞍甑母牧夹g(shù)式。

表2 兩組隨訪6mo手術(shù)效果比較 眼(%)

注：傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)；改良組：?jiǎn)渭兾呛锨鞍甑母牧夹g(shù)式。

2結(jié)果

2.1兩組隨訪6mo手術(shù)效果比較改良組隨訪6mo療效優(yōu)于傳統(tǒng)組(U=3.012，P=0.003)，總治愈率高于傳統(tǒng)組(χ2=9.313，P=0.002)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間吻合口周圍肉芽組織形成率及鼻黏膜上皮化率比較兩組術(shù)后吻合口肉芽組織形成率、鼻黏膜上皮化率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=24.73,95%CI：12.61～16.83，P<0.001；OR=38.92,95%CI：24.31～35.49，P<0.001)，見表3。

2.3兩組術(shù)后6mo時(shí)間吻合口大小比較術(shù)后6mo改良組吻合口面積(25.63±4.76mm2)大于傳統(tǒng)組(11.34±3.52mm2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.763，P<0.01)。

2.4兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較改良組術(shù)后出血及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

2.5兩組隨訪1a復(fù)發(fā)率比較改良組隨訪1a復(fù)發(fā)4眼，復(fù)發(fā)率為6.6%(4/61)；傳統(tǒng)組隨訪1a復(fù)發(fā)10眼，復(fù)發(fā)率為19.2%(10/52)，改良組復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)組(χ2=4.153，P=0.041)，復(fù)發(fā)病例均重復(fù)行改良淚囊鼻腔吻合術(shù)后癥狀改善。

3討論

經(jīng)保守治療無效慢性淚囊炎通常需采取手術(shù)治療，淚囊鼻腔吻合術(shù)是目前臨床公認(rèn)治療慢性淚囊炎的首選，療效確切[9-10]。傳統(tǒng)術(shù)式通過皮膚切口，直視下操作，術(shù)野大，術(shù)區(qū)暴露充分，效價(jià)高，易于開展[11]。但經(jīng)典外路術(shù)式操作復(fù)雜，術(shù)中出血多，需行淚囊前后瓣與鼻黏膜吻合，后瓣縫合難度大[12]；術(shù)中需切斷內(nèi)眥韌帶，可能損傷眼輪匝肌，為避免出血通常需填充紗條，刺激局部易引起肉芽組織增生，造成瘢痕化或纖維組織增生，引起吻合口狹窄或阻塞，導(dǎo)致手術(shù)失敗[13]，同時(shí)術(shù)后取出紗條可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，切除內(nèi)眥韌帶術(shù)后組織反應(yīng)大，水腫嚴(yán)重，恢復(fù)速度慢，面部瘢痕難以消退，影響顏面部美觀，且造骨孔相對(duì)費(fèi)力，可能導(dǎo)致骨孔過小、血凝塊阻塞等影響手術(shù)效果[15]。隨后較多文獻(xiàn)報(bào)道配合鼻淚管支架、激光等改進(jìn)傳統(tǒng)術(shù)式，收效尚可[16-17]，但基于手術(shù)條件或經(jīng)濟(jì)因素的制約，此類術(shù)式難以在基層醫(yī)院開展。

基于此背景，本研究對(duì)傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，圍繞減少術(shù)中出血、簡(jiǎn)化手術(shù)程序、維持術(shù)后吻合口寬敞等展開，術(shù)中單純吻合前瓣，操作簡(jiǎn)單，無需紗條填塞，可減少術(shù)中及術(shù)后出血[18]。具體改良如下：(1)采用咬骨鉗法制作骨孔，避免骨鑿法聲響大、頭部振動(dòng)等缺陷，自鼻上方骨瓣即淚囊凹最薄區(qū)域制作骨孔，利用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，輕力轉(zhuǎn)動(dòng)即可頂起鼻黏膜，對(duì)鼻黏膜損傷小，出血少，不會(huì)引起頭部振動(dòng)[19]；(2)應(yīng)用單純前瓣吻合，淚囊與鼻黏膜前瓣作對(duì)應(yīng)“[”“]”切口，不損傷內(nèi)眥韌帶，不干擾眼輪匝肌淚囊泵活動(dòng)，淚囊下端不留死腔，切開淚囊壁后完善檢查，避免傷及淚總管入口，直接行淚囊前葉、鼻黏膜吻合，整齊對(duì)位，向前翻轉(zhuǎn)縫合吻合口更寬敞，同時(shí)對(duì)附近組織壓迫存在壓迫止血作用，外翻后黏膜光滑可防止術(shù)后肉芽組織增生[20]；(3)配合置入導(dǎo)管避免吻合口周圍組織過度增生導(dǎo)致吻合口閉塞，既可止血引流，同時(shí)支撐、固定吻合瓣，有利于新吻合通道形成。有學(xué)者認(rèn)為，淚囊鼻腔吻合術(shù)中不建議置管，避免增加操作難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，引起鼻腔不適[21]。我們認(rèn)為，淚道置管存在一定的必要性：(1)通過環(huán)形置管可避免術(shù)中切除鼻黏膜修復(fù)時(shí)瘢痕攣縮引起吻合口閉塞，擴(kuò)張支撐吻合瓣，減少淚囊、鼻黏膜吻合口張力，避免血凝塊及肉芽組織堵塞吻合口；(2)淚道置管有利于促成淚道黏膜上皮化，對(duì)維持新淚道通道有支撐效應(yīng)；(3)通過置管可擴(kuò)張吻合瓣、狹窄或阻塞淚小管、淚總管，起到擴(kuò)張引流效應(yīng)[22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)改良組手術(shù)治愈率優(yōu)于傳統(tǒng)組，這與Staniszewski等[24]結(jié)論相同，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，改良組隨訪不同時(shí)間鼻腔黏膜上皮化率高于傳統(tǒng)組，肉芽組織形成率低于傳統(tǒng)組，術(shù)后6mo吻合口面積較傳統(tǒng)組大，證實(shí)改良術(shù)式手術(shù)治愈率高，可促進(jìn)鼻腔黏膜上皮化，避免肉芽組織增生及吻合口狹窄，分析主要與改良術(shù)式改良骨孔制作方式，僅吻合淚囊前瓣，妥善處理吻合口周圍黏膜，不損傷內(nèi)眥韌帶，配合淚道置管抑制肉芽組織增生，促進(jìn)鼻腔黏膜上皮化，維持吻合口寬敞，防止吻合口狹窄或堵塞，進(jìn)而提高手術(shù)效果。Dharmasena等[25]認(rèn)為，改良術(shù)式可減少淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)術(shù)中出血。本研究中改良組術(shù)中出血發(fā)生率較傳統(tǒng)組低，與上述結(jié)論一致，但差異未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本數(shù)量較少所造成統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚有關(guān)。一般術(shù)中出血多來源于內(nèi)眥動(dòng)靜脈、骨板及鼻黏膜，改良術(shù)式術(shù)中避免誤傷內(nèi)眥動(dòng)靜脈，且改良造骨孔方式可減少術(shù)中鼻黏膜出血及骨板出血。我們還發(fā)現(xiàn)改良組術(shù)后出血及總并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組低，這與唐林甫等[26]研究結(jié)果相同，考慮改良術(shù)式配合置管及明膠海綿止血結(jié)扎，可減少術(shù)中出血，同時(shí)術(shù)中及時(shí)清除分泌物及血凝塊，維持吻合口寬敞可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。此外，隨訪1a發(fā)現(xiàn)改良組復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)組低，主要與改良術(shù)式可維持吻合口通暢，減少吻合口狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間吻合口周圍肉芽組織形成率及鼻黏膜上皮化率比較 例(%)

注：傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)；改良組：?jiǎn)渭兾呛锨鞍甑母牧夹g(shù)式。aP<0.05vs改良組。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 眼(%)

注：傳統(tǒng)組：傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)；改良組：?jiǎn)渭兾呛锨鞍甑母牧夹g(shù)式。

本研究樣本量少，且為回顧性研究，隨訪時(shí)間短，尚未明確改良術(shù)式治療慢性淚囊炎的遠(yuǎn)期價(jià)值，存在一定的局限性，后續(xù)尚需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，展開多中心雙盲研究驗(yàn)證其可行性。