危重癥患者應用腸內營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及護理措施
——評《腸內營養(yǎng)護理手冊》

白立紅

營養(yǎng)支持在臨床上較為常用，其中腸內營養(yǎng)是將鼻飼管在患者口腔、鼻腔或者胃腸造瘺口等插入，進入患者胃部或者腸道內，為患者提供流質飲食，確保其能夠獲得足夠熱量以及蛋白質，是一種臨床治療方法，可有效減少患者應激性潰瘍，在臨床上被廣泛應用。

《腸內營養(yǎng)護理手冊》是北京天壇醫(yī)院急診科一線臨床經驗分享的口袋書，也是醫(yī)院實時操作性指南手冊和腸內營養(yǎng)護理手冊，作者根據多年豐富的臨床經驗而寫作。

《腸內營養(yǎng)護理手冊》中詳細闡述了腸內營養(yǎng)相關護理，對相關內容進行了準確描述，分析腸內營養(yǎng)，臨床優(yōu)勢較多，舉例說明分析腸內營養(yǎng)，針對人體的生理狀況而言較為符合，可對人體腸道結構以及功能完整性進行有效維持，使用方法較為簡單，并發(fā)癥較少，有利于患者胃腸功能恢復，在臨床營養(yǎng)支持中，占比較高，且逐年增加，對于危重癥患者而言，在綜合治療中常應用該手段。本書對危重癥護理進行了綜合闡述，撰寫人員是臨床護士，具備多年工作經驗，精要提煉了龐大的營養(yǎng)管理，內容包括基本解剖知識、營養(yǎng)制劑選擇、風險篩查和評估、特殊疾病營養(yǎng)治療等，尤其是腸內營養(yǎng)護理，對其進行了詳細闡述，對于護理工作者而言，具有一定指導意義。

危重癥患者在臨床上較為常見，病情較為嚴重且進展速度較快，對于此類患者應開展腸內營養(yǎng)，有利于其恢復腸蠕動，對腸道黏膜結構以及功能進行明顯改善，可對腸道完整性進行有效維持，避免腸道細菌移位，降低患者感染發(fā)生率。分析得出，對比腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)支持更加符合人體正常生理功能，安全性更高。但是，在此期間若未能監(jiān)管合理，可發(fā)生嘔吐、腹瀉、感染及堵管等多種并發(fā)癥。因此，臨床應加強患者腸內的營養(yǎng)護理。

臨床分析危重癥患者胃腸道腹瀉、胃潴留和反流及惡心嘔吐腹脹等并發(fā)癥顯示，腸內營養(yǎng)常見并發(fā)癥為腹瀉，發(fā)生率為10%～20%，分為非感染性腹瀉及感染性腹瀉，其中后者與呼吸機相關性肺炎存在一定關聯(lián)，而呼吸機相關肺炎可導致菌血癥。此外，感染性腹瀉與繼發(fā)真菌感染及抗生素使用導致的腸道菌群失調也存在一定關聯(lián)。非感染性腹瀉的影響因素包括營養(yǎng)液高滲狀態(tài)、腸內營養(yǎng)輸注液溫度和速度以及機械通氣影響消化液分泌等。

針對非感染性腹瀉的預防及護理措施為：①對營養(yǎng)液的三度進行合理調整，包括輸注速度、濃度以及溫度，實施1～2 d內，控制總量在每日500 ml左右，利用米湯或者溫開水稀釋后，利用輸液泵，為患者實施24 h均勻持續(xù)滴注處理，最初滴注速度為30～50 ml/h，利用恒溫營養(yǎng)泵，為患者進行持續(xù)喂養(yǎng)，可根據患者胃腸道適應能力對各個參數進行精確調控，可避免患者發(fā)生腸道刺激，有利于患者營養(yǎng)吸收，降低患者腹瀉及腹脹發(fā)生率；②對于較長時間需要腸內營養(yǎng)支持的患者且能有效配合，利用輸液加溫器，采用電子控溫，可加溫患者營養(yǎng)液，促使進入患者體內的營養(yǎng)液溫度在37 ℃左右，避免刺激患者腸道，有利于患者吸收營養(yǎng)液，臨床優(yōu)勢較為明顯，使用簡單方便，容易攜帶，升溫較快，安全性較高；③在輸注前后利用50 ml溫開水對管道進行沖洗，對患者排便次數、性狀及顏色進行詳細記錄，若患者發(fā)生腹瀉，為其實施大便常規(guī)檢查，必要情況下為患者實施大便細菌培養(yǎng)，正確判斷患者腹瀉原因。

在應激狀態(tài)下，危重癥患者存在嚴重胃黏膜缺血缺氧狀態(tài)，減慢了患者腸蠕動速度、腸排空速度，患者在胃內容易殘留營養(yǎng)液，加上機械通氣容易發(fā)生人機對抗，以及患者存在吸痰、刺激性咳嗽等因素，從而導致營養(yǎng)液反流狀態(tài)發(fā)生。針對以上情況，提出相應預防及護理措施：①對患者胃殘留量進行嚴密監(jiān)測，每隔4 h抽吸一次殘留量，若患者胃潴留量≤200 ml，可將原滴注速度有效維持，若胃潴留量≤100 ml，應加快滴注速度，每小時控制在20 ml，若患者胃潴留量≥200 ml，應將滴注速度減緩或者暫停滴注；②對于無禁忌癥患者而言，在滴注期間，將患者頭部抬高30°～45°，屬于安全體位，可避免胃食管反流發(fā)生；③若患者痰液較多，在吸痰過程中應保證動作輕柔，不宜過深插入吸痰管，避免患者因劇烈嗆咳而發(fā)生反流現(xiàn)象，避免患者發(fā)生誤吸。此外，應及時干預患者引起人機對抗的相關因素，實施經空腸行腸內營養(yǎng)時，可為患者提供胃腸減壓護理，降低反流發(fā)生率；④遵醫(yī)囑為患者實施胃動力藥治療，藥物可選擇多潘立酮，目的是有效促進患者胃排空。

對于危重癥患者而言，極大降低胃腸蠕動功能，由于患者腸內營養(yǎng)液滲透壓高，氣味難聞，脂肪比例過高，加之脂肪吸收障礙、腸腔內脂肪酶缺乏、患者乳糖不耐受、營養(yǎng)液滴注速度過快等因素，均可導致并發(fā)癥發(fā)生，具體表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹脹，根據原因為患者提供以下護理干預：①利用接近正常體液濃度溶液，預防患者發(fā)生菌群失調；②對營養(yǎng)液輸入溫度及速度進行合理調整；③對營養(yǎng)配方進行合理調整，采用現(xiàn)配現(xiàn)用原則。

臨床分析危重患者代謝性并發(fā)癥，包括高血糖、低血糖、電解質紊亂和高碳酸血癥。多數患者存在應激性高血糖，發(fā)病率最高，因此應早期開展腸內營養(yǎng)，根據患者情況，合理選擇腸內營養(yǎng)劑，配合外源性胰島素治療，控制患者高血糖情況，護理上需對患者末梢血糖進行定時監(jiān)測，利用微量泵為患者持續(xù)靜脈注射胰島素，每隔4～6 h對患者末梢血糖水平進行一次檢測，對胰島素用量進行合理調整。對于長期應用腸內營養(yǎng)但是突然停止的患者容易發(fā)生低血糖。因此，在停用營養(yǎng)液時應將劑量逐漸減少，將速度逐漸下降。由于膳食用量過大或者不足，由于腹瀉等原因，可導致患者出現(xiàn)高鈉血癥、低鈉血癥以及高鉀血癥、低鉀血癥，若患者機體攝入大量碳水化合物，肺功能不良，可導致高碳酸血癥發(fā)生，預防辦法是對患者血電解質進行定期檢查，及時補充，對營養(yǎng)液種類進行合理選擇，將營養(yǎng)液均勻泵入。

臨床中胃內營養(yǎng)者容易發(fā)生誤吸，若出現(xiàn)誤吸，后果較為嚴重，在滴注腸內營養(yǎng)過程中，若患者突然發(fā)熱、心率加快，X射線攝片顯示患者肺葉存在浸潤影或者斑點狀陰影，均考慮患者有吸入性肺炎，基于此，臨床上提出了以下護理措施：①腸內營養(yǎng)立即停用，將胃內容物吸盡后更改為腸外營養(yǎng)；②將氣管內液體或者食物顆粒立即吸出；③為患者積極治療肺水腫，利用有效抗生素，避免患者發(fā)生感染。

鼻胃管置入后，由于鼻腔分泌物增多，容易發(fā)生鼻炎部黏膜糜爛、鼻竇炎等情況，主要臨床表現(xiàn)是鼻炎部分泌物增加、發(fā)熱、血白細胞計數增高等，具體預防及護理措施：①要求置入鼻胃管質地良好、細軟；②利用3M娟絲膠布；③若患者鼻腔分泌物增多，利用生理鹽水或者蘇打水，對患者鼻腔進行及時清理。分析喂養(yǎng)管堵塞常見原因，是由于粉碎不全藥物碎片或者膳食殘渣在管腔內粘附，或者膳食藥物不相容導致混合液凝固，預防措施是在輸注營養(yǎng)液前后或者每滴注4～6 h，利用30～50 ml生理鹽水，為患者實施沖管護理，若發(fā)現(xiàn)阻力，應隨時沖洗。利用營養(yǎng)泵滴注可避免導管堵塞。由于患者躁動，容易發(fā)生自行拔出胃管情況，當翻身或者強烈咳嗽反射時，也可導致鼻胃管脫出。因此，對患者胃管進行妥善固定，對其進行定期檢查，應遵醫(yī)囑為患者實施鎮(zhèn)定劑，翻身前將各種管道整理妥善，對患者鼻胃管刻度以及是否盤曲在口腔內進行檢查，對胃液進行回抽，及時發(fā)現(xiàn)胃管脫出現(xiàn)象。對于精神并發(fā)癥患者，應規(guī)范操作常規(guī)，合理選擇喂養(yǎng)管，將患者局部損傷及不適感明顯減輕，鼓勵患者通過咀嚼運動來對內心需求進行有效滿足，關注患者精神上以及心理上護理，將患者焦慮癥狀進行明顯減輕。

《腸內營養(yǎng)護理手冊》涉及危重患者安全管理、急危重癥患者護理、急救技能等。分析得出，腸內營養(yǎng)在臨床上常用，恢復快、創(chuàng)傷小且費用低，因此在臨床應用價值較高，便于護士查閱。通過對腸內營養(yǎng)經驗進行總結，提出預防并發(fā)癥護理措施，可保證腸內營養(yǎng)成功。