布魯氏菌病流行病學(xué)調(diào)查中的若干注意事項(xiàng)

史新濤，李 赟，郝衛(wèi)芳，李 毅

（1.太原市動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，山西太原 030027；2.太原市動(dòng)物衛(wèi)生檢疫所，山西太原 030027）

布魯氏菌?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱布?。┦怯刹剪斒暇鸬娜双F共患傳染病，牛、羊、豬對(duì)其易感，人也易感。動(dòng)物患病后的主要臨床癥狀為，生殖器官和胎膜發(fā)炎，母畜流產(chǎn)、不育，以及各種組織的局部病灶。布病被我國(guó)列為二類動(dòng)物疫病，被世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（OIE）列為須通報(bào)動(dòng)物疫病。該病傳染源主要是病畜的分泌物、排泄物、流產(chǎn)物及乳類。動(dòng)物可通過(guò)接觸污染物，經(jīng)消化道、呼吸道、生殖系統(tǒng)黏膜及皮膚感染布魯氏菌。我國(guó)畜間布病已流行多年[1-3]，雖然每年疫病控制系統(tǒng)投入了大量的人力、財(cái)力，并出臺(tái)了很多政策，但一直未得到很好的控制。本文通過(guò)探討布病流行病學(xué)調(diào)查中的注意事項(xiàng)，從流行病學(xué)角度為我國(guó)布病控制提供依據(jù)。

1 病例定義

病例定義是指流行病學(xué)調(diào)查與監(jiān)測(cè)中，用于判定被調(diào)查的流行病學(xué)單元（流行病學(xué)研究中的基本單位）是否“發(fā)病”的標(biāo)準(zhǔn)。它既可以以發(fā)病的臨床特征，也可以將實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果作為確定標(biāo)準(zhǔn)，還可以是多種標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合。它既是確定動(dòng)物是否患病的一套標(biāo)準(zhǔn)，也是一切流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)[4]。

病例分為個(gè)體水平和群體水平。個(gè)體水平上的病例可以是感染布魯氏菌的動(dòng)物，或感染后出現(xiàn)臨床癥狀的動(dòng)物，也可以是經(jīng)實(shí)驗(yàn)室診斷確診的動(dòng)物。如進(jìn)行布病流行率調(diào)查，可以設(shè)定以下一系列病例定義：（1）妊娠母畜從陰道流出惡臭分泌物，發(fā)生流產(chǎn)，產(chǎn)死胎或木乃伊胎，尤其是流產(chǎn)母畜為第1 胎后的，流產(chǎn)后胎衣不下，有乳房炎癥狀，公畜出現(xiàn)睪丸或附睪腫大，有熱痛反應(yīng)，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，跛行等；（2）經(jīng)細(xì)菌顯微鏡檢查或者細(xì)菌培養(yǎng)分離確認(rèn)；（3）經(jīng)虎紅平板凝集和試管凝集結(jié)合的垂直試驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性[5]；（4）經(jīng)iELISA或者cELISA 檢測(cè)為陽(yáng)性。在作判斷時(shí)，可以將上述第1 條設(shè)定為對(duì)疑似病例的判定，輔助實(shí)驗(yàn)室診斷作為確診的判定。值得注意的是，對(duì)于免疫群，實(shí)驗(yàn)室診斷的病例定義應(yīng)選擇免疫期在180 d 以上的動(dòng)物，否則無(wú)法區(qū)分檢出的陽(yáng)性是免疫還是野毒感染產(chǎn)生的抗體，從而導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果不準(zhǔn)確[7]。群體水平上的病例定義是指某動(dòng)物群體內(nèi)存在個(gè)體病例。如果需要了解某地羊布病群流行率而進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，就可以把1 個(gè)養(yǎng)殖場(chǎng)、共用1 個(gè)牧場(chǎng)的羊，甚至1 個(gè)村看作1 個(gè)群，只要群中有1只羊的個(gè)體水平病例定義判定為陽(yáng)性，就判斷該群為陽(yáng)性。

病例定義還包括病例定義的敏感性和特異性兩方面。敏感性是指目標(biāo)群體中判定為陽(yáng)性的動(dòng)物數(shù)量占真實(shí)陽(yáng)性動(dòng)物數(shù)量的比例，而特異性是指目標(biāo)群體中判定為陰性的動(dòng)物數(shù)量占真實(shí)陰性動(dòng)物數(shù)量的比例。在設(shè)計(jì)病例定義時(shí)，高敏感性的病例定義會(huì)增加布病陽(yáng)性動(dòng)物被準(zhǔn)確判斷的比例，但會(huì)包括很多其他疫病的病例，例如把有妊娠母畜流產(chǎn)、出現(xiàn)乳房炎癥狀、公畜睪丸或附睪腫大、關(guān)節(jié)腫脹，或者ELISA 抗體檢測(cè)陽(yáng)性中，任何一條為陽(yáng)性就判斷為陽(yáng)性作為布病病例定義；高度的特異性會(huì)提高非布病病例被準(zhǔn)確判定的比例，但會(huì)排除真實(shí)病例[4]。不同調(diào)查目的和調(diào)查時(shí)期的病例定義不同。例如在調(diào)查某地區(qū)布病流行情況時(shí)，可以將經(jīng)虎紅平板凝集試驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性的定義為疑似病例，疑似病例經(jīng)ELISA 或者PCR 檢測(cè)為陽(yáng)性的，定義為確診病例；或者開展暴發(fā)調(diào)查時(shí)，為防止疫情擴(kuò)散，盡量提高病例定義的敏感性，如設(shè)計(jì)為有流產(chǎn)現(xiàn)象、睪丸炎癥狀、關(guān)節(jié)炎癥狀，或者經(jīng)過(guò)虎紅平板試驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性的動(dòng)物，只要符合以上任何一點(diǎn)，就規(guī)定為陽(yáng)性動(dòng)物，從而保證每個(gè)陽(yáng)性病例不會(huì)被漏算。當(dāng)以撲殺補(bǔ)償為目的時(shí)，盡量選擇高特異性的病例定義，如經(jīng)血清學(xué)診斷以及細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性的動(dòng)物作為確診標(biāo)準(zhǔn)，以避免誤殺而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失；在進(jìn)行凈化場(chǎng)或者無(wú)疫區(qū)認(rèn)證時(shí)，初期流行率高，要選擇高敏感性的病例定義，盡量淘汰陽(yáng)性畜；末期要選擇特異性高的病例定義，保證陰性病例都是非布病病例。

2 流行病學(xué)調(diào)查抽樣

為了調(diào)查所需的信息，抽樣是不可缺少的手段和步驟。根據(jù)調(diào)查目的不同，布病的流行病學(xué)調(diào)查主要分為估計(jì)流行率調(diào)查、無(wú)疫證明和暴發(fā)調(diào)查[6]。

2.1 估計(jì)流行率的抽樣

布病流行病學(xué)調(diào)查的一個(gè)最常見目的是調(diào)查某地區(qū)的布病流行情況，根據(jù)調(diào)查結(jié)果來(lái)制定相應(yīng)的防治措施。這種情況就會(huì)涉及估計(jì)行率的抽樣，而最基本的方法為簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣。抽樣的原則是將被調(diào)查動(dòng)物看作1 個(gè)群體并編號(hào)，用隨機(jī)數(shù)字發(fā)生器產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，然后抽取對(duì)應(yīng)數(shù)字的動(dòng)物。這種方式對(duì)于存欄較少的場(chǎng)群，比如1 個(gè)場(chǎng)或者1 個(gè)村，操作性很強(qiáng)。對(duì)于多個(gè)場(chǎng)的抽樣，要采用多階段抽樣，即先隨機(jī)抽場(chǎng)，再?gòu)谋怀榈降膱?chǎng)內(nèi)隨機(jī)抽動(dòng)物。對(duì)于1 個(gè)省或者1 個(gè)市的調(diào)查，由于區(qū)域廣，被調(diào)查區(qū)域情況差別大，可以將被調(diào)查的區(qū)域先分割為市或者縣的亞區(qū)域，對(duì)每1 個(gè)區(qū)域再按照上邊的方法來(lái)進(jìn)行抽樣。

如果被調(diào)查目標(biāo)群很大（無(wú)限群），樣本量的計(jì)算公式[9-10]為：

其中p為被調(diào)查地區(qū)的預(yù)期流行率，z為調(diào)查置信度，e為可接受誤差。

如果目標(biāo)群較小，則要通過(guò)矯正公式確定需要抽取的樣本量：

其中n為無(wú)限群抽樣數(shù)量，N為抽樣目標(biāo)群個(gè)體數(shù)。

2.2 發(fā)現(xiàn)疫病或者證明無(wú)疫的抽樣

發(fā)現(xiàn)疫病或者證明無(wú)疫也是流行病學(xué)調(diào)查的一個(gè)重要方面，其抽樣的目的是確定某個(gè)地區(qū)的動(dòng)物是否被感染。抽樣時(shí)，如果研究群體很小，可以使用普查或者簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法；如果目標(biāo)群很大，則可使用多階段抽樣，先抽場(chǎng)，再抽場(chǎng)內(nèi)動(dòng)物[8]。

簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣或者多階段抽樣的場(chǎng)內(nèi)動(dòng)物樣本量計(jì)算公式為：

其中n為抽樣個(gè)數(shù)，CL 為置信水平，D為群內(nèi)個(gè)體數(shù)與預(yù)定流行率的乘積，即群中的陽(yáng)性動(dòng)物數(shù)，N為群內(nèi)個(gè)體數(shù)，Se 為檢測(cè)方法的敏感性。

發(fā)現(xiàn)疫病或者證明無(wú)疫的抽樣還可以選擇以風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的抽樣。該抽樣方式判定依據(jù)是只要檢測(cè)出1 頭陽(yáng)性動(dòng)物，就可以確定發(fā)現(xiàn)疫病或者推翻無(wú)疫狀態(tài)，所以這類抽樣應(yīng)該有意識(shí)地抽取更可能感染或感染時(shí)更容易產(chǎn)生陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果的抽樣單元。這種樣本量計(jì)算具有一定的靈活性，可以通過(guò)調(diào)整樣本中不同風(fēng)險(xiǎn)群所占比例來(lái)調(diào)整樣本量，從而達(dá)到節(jié)省資源的目的，但這種方式的抽樣數(shù)量會(huì)低于代表性抽樣的抽樣數(shù)量[9]。例如臨床上有疑似癥狀的個(gè)體陽(yáng)性檢出概率很大，抽樣時(shí)就應(yīng)該故意選擇近期發(fā)生流產(chǎn)的，有睪丸炎或者關(guān)節(jié)炎癥狀的家畜進(jìn)行抽樣，也可根據(jù)不同畜群感染布病的風(fēng)險(xiǎn)不同，盡量選擇感染風(fēng)險(xiǎn)高的群體來(lái)進(jìn)行抽樣，例如使用公共牧場(chǎng)或者水源的畜群、未免疫的畜群、流產(chǎn)物隨意處理的場(chǎng)戶、近期有家畜調(diào)運(yùn)或者交易的場(chǎng)戶等。此外有歷史病例，或者附近有人間布病病例的場(chǎng)群，也是容易發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病例的地點(diǎn)。

2.3 暴發(fā)調(diào)查的抽樣

為了確定暴發(fā)存在，布病暴發(fā)調(diào)查的抽樣首先應(yīng)該是疫點(diǎn)的抽樣。抽樣時(shí)根據(jù)暴發(fā)調(diào)查的病例定義進(jìn)行有目標(biāo)的抽樣，通常采用發(fā)現(xiàn)疫病的抽樣策略，條件允許的情況下，也可以進(jìn)行針對(duì)疫點(diǎn)的全群抽樣，這樣做可以評(píng)估疫點(diǎn)動(dòng)物的抗感染能力。在疫情確定之后，由于需要對(duì)疫情進(jìn)一步調(diào)查，這時(shí)對(duì)疫區(qū)的抽樣可以分為已進(jìn)行布病免疫和未進(jìn)行布病免疫兩種情況。在已進(jìn)行布病免疫的地區(qū)，抽樣策略應(yīng)采用測(cè)定流行率方式（此時(shí)的P值應(yīng)為被調(diào)查地區(qū)的抗體合格率），目的是了解抗體水平，評(píng)估疫情擴(kuò)散的可能。在未進(jìn)行免疫的地區(qū)，應(yīng)采用發(fā)現(xiàn)疫病的抽樣策略，這樣可以對(duì)調(diào)查區(qū)域內(nèi)的動(dòng)物狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查，從而評(píng)估疫情形勢(shì)。此外，布病的暴發(fā)調(diào)查還應(yīng)結(jié)合疫點(diǎn)的現(xiàn)場(chǎng)信息進(jìn)行追根溯源，開展有目的的采樣，這樣也可以更好地掌握疫情動(dòng)態(tài)，從而達(dá)到控制目的。對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行過(guò)布病免疫，且免疫期在6 個(gè)月以上的群體，可用發(fā)現(xiàn)疫病的策略進(jìn)行抽樣。

3 偏倚控制

偏倚是在流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程中，由于設(shè)計(jì)、操作或者條件因素的影響，導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果和真實(shí)情況之間出現(xiàn)的誤差。

布病流行病學(xué)調(diào)查中，最常見的偏倚是在對(duì)某布病凈化區(qū)進(jìn)行以發(fā)現(xiàn)布病為目的的調(diào)查中，如果選擇了該地區(qū)生物安全較好的規(guī)模場(chǎng)進(jìn)行抽樣，忽略了規(guī)模小、生物安全條件差的小場(chǎng)或者散養(yǎng)戶，或者抽樣時(shí)避開了近期有流產(chǎn)或者睪丸炎的動(dòng)物，就會(huì)導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)本來(lái)存在的疫病，造成結(jié)果不準(zhǔn)確，這種偏倚稱為檢出癥候偏倚。其次，在對(duì)某地區(qū)布病流行率調(diào)查中，如果抽樣時(shí)沒有遵照隨機(jī)原則，而是刻意抽取了有臨床癥狀，或者生物安全較低場(chǎng)戶的動(dòng)物，或者選擇了生物安全水平高的場(chǎng)戶，就會(huì)導(dǎo)致測(cè)得的流行率無(wú)法反映實(shí)際情況，造成入院率偏倚。還有一種布病流行病學(xué)調(diào)查中常見的偏倚，是測(cè)量偏倚。這種情況可發(fā)生在布病抽樣后的血清學(xué)檢測(cè)過(guò)程中。由于試驗(yàn)操作人員技術(shù)水平有差異，尤其是試管凝集試驗(yàn)判定時(shí)，樣品與比濁管的對(duì)比受觀測(cè)者主觀因素影響較大，會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)誤差，從而造成測(cè)量偏倚。

4 結(jié)語(yǔ)

自21 世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)人間和畜間布病疫情不斷發(fā)生，這在一定程度上與對(duì)當(dāng)前布病疫情形勢(shì)認(rèn)識(shí)不清、摸底不足有關(guān)。為更好地了解現(xiàn)階段我國(guó)布病形勢(shì)，布病流行病學(xué)調(diào)查工作是必不可少的。本文關(guān)注的是布病流行病學(xué)調(diào)查中的一些關(guān)鍵步驟，分析了病例定義、抽樣方式和偏倚控制這3 個(gè)會(huì)導(dǎo)致布病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果不理想的關(guān)鍵因素，以期為我國(guó)布病流行病學(xué)調(diào)查提供技術(shù)支持和幫助。