從趨勢辨治角度探討早期全程扶正策略在膿毒癥中的應用

李強 林啟承 李俊 唐光華

膿毒癥是一種由機體對感染的反應失控而導致的器官功能障礙綜合癥，目前膿毒癥仍是ICU治療的難點。膿毒癥的治療圍繞抗感染、液體復蘇、支持治療、免疫調(diào)節(jié)等幾個方面進行，中醫(yī)藥在膿毒癥治療中也扮演著越來越重要的角色[1]。查閱膿毒癥的相關古代文獻發(fā)現(xiàn)并無膿毒癥的中醫(yī)病名，目前的醫(yī)家普遍認為膿毒癥可歸為“外感熱病”范疇，而膿毒性休克可歸于“厥證”或“脫證”的范疇[2-4]。此前，有不少醫(yī)家對膿毒癥的中醫(yī)病因病機、辨證治療進行了深入研究，形成了不同的學術派別。有醫(yī)家[5]指出虛證貫穿全程及早期全程扶正的治療策略，并在實踐中取得了一定的治療效果。亦有學者[6]認為膿毒癥患者在不同的狀態(tài)下都具有向虛發(fā)展的趨勢，急性虛證不僅僅是病機還是發(fā)展趨勢，在治療上需要主抓虛證病機，根據(jù)個體差異進行早期全程扶正治療。本文擬在前人基礎上，從“趨勢辨治”的理論角度出發(fā)，探討“早期全程扶正”策略在膿毒癥治療中的運用，旨在為膿毒癥的中醫(yī)臨床診治提供更多的思路和切入點，希望帶來更多醫(yī)家的思考，以期起到“拋磚引玉”的效果，具體論述如下。

1 “趨勢辨治”的含義

“趨勢辨治”是用于臨床復雜疾病或危重癥的快速病機評估及決策干預的一種中醫(yī)診療思維?！稇?zhàn)國策》提到：“見兔而顧犬，未為晚也；亡羊而補牢，未為遲也。”雖然事已發(fā)生，經(jīng)過補救就能防止繼續(xù)受損失；但如果能提前對可能發(fā)生不良結局進行預判，早期糾正，未雨綢繆，那么損失則會更低。急危重癥通常伴隨著起病急、病因復雜、變化迅速的特點，病情稍有變化，即可能導致治療時間無法挽回，結局無法逆轉。為應對這一復雜的特性，“趨勢辨治”理論提出了疾病狀態(tài)趨勢預測、病機分析和早期干預的三大核心思想：即從宏觀的時間軸評估疾病的病情及病理生理變化趨勢，不拘于疾病一時的病理生理變化；以早期辨識病機為重點，分析疾病的主要病機、次要病機和潛在病機，識別疾病核心狀態(tài)；最后有針對性地進行早期干預，阻斷病勢以改善預后情況，提高治療效果。

急危重癥的階段治療時間窗短，變化極快，傳統(tǒng)的六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證和臟腑辨證方法對病機進行不同階段的深度解剖時，顯然會使治療延誤或者缺乏動態(tài)性改變，使其在急危重癥的緊張搶救中難以充分發(fā)揮作用。因而急危重癥中醫(yī)治療的重點在于干預主要病機，簡化辨治流程和治療方案，同時兼顧次要病機和潛在病機，達到快速逆轉不良發(fā)展趨勢的作用，在惡化之前進行重拳猛擊，使病情由急變緩，為下一步治療創(chuàng)造機會及贏得時間。在“趨勢辨治”的理論中，危重癥的治療除識別疾病的基本發(fā)展趨勢、核心病機及進行共性化的早期干預以外，同時也應盡早識別病者患病前后的生理體質(zhì)狀態(tài)，其可能掩蓋或加速疾病發(fā)展趨勢，結合患者生理體質(zhì)狀態(tài)進行個體化調(diào)整，具有簡化辨證思路、提高治療效率的優(yōu)勢，故個體化的趨勢治療同樣重要。

2 膿毒癥與趨勢辨治的有機結合

膿毒癥是一種可危及生命的急性病理狀態(tài)，且這種疾病狀態(tài)極不穩(wěn)定，有隨時出現(xiàn)脫證、厥證等不良結局演變的趨向性。面對膿毒癥此類急危重癥，其復雜的病因病機、快速的疾病發(fā)展及多臟腑功能的受損，使用傳統(tǒng)的辨治手段難以起效，而“趨勢辨治”能從膿毒癥的核心病機入手，化繁為簡，通過早期實施干預治療，提高治療效果?；仡櫮摱景Y病機研究，王今達等[7]首先總結了三個主要病機：急性虛證、毒熱證、瘀血證，其中提到膿毒癥急性虛癥不同于“久病則虛”，而是由疫癘邪毒導致的短時間的正氣急性受損，表現(xiàn)為邪實未去，正氣已虛。劉清泉教授[8]也提出膿毒癥的根本病機是“正虛毒損、絡脈瘀滯”，其核心病機為正虛，強調(diào)膿毒癥早期扶正，回陽固脫的重要性。有人指出急性虛證是膿毒癥的重要證候之一，虛證貫穿膿毒癥的全過程，發(fā)病初期即可出現(xiàn)，建議早期及全程扶正[5]。當前醫(yī)家普遍認為膿毒癥的核心病機之一為“正虛感邪、正虛邪陷”，扶正是膿毒癥的治療核心。免疫學研究也證實，膿毒癥患者可能存在免疫細胞大量凋亡、樹突狀細胞(dendritic cell, DC)被抑制無法完成細胞吞噬及抗原傳遞、線粒體DNA血清濃度改變等多種免疫狀態(tài)，導致從免疫亢進迅速轉為免疫麻痹，這種復雜的免疫狀態(tài)可能是導致臟器功能進一步衰竭惡化的關鍵原因[9-11]。膿毒癥免疫麻痹狀態(tài)與其正邪交爭，正氣急劇受損而抗邪無力，邪毒內(nèi)陷的發(fā)展過程相符，從趨勢辨治的角度分析，膿毒癥的主要病機為“虛證”，一旦發(fā)病，其態(tài)勢便立即朝著邪勝正虛的方向發(fā)展，根據(jù)虛癥狀態(tài)出現(xiàn)的先后順序可以分為以下兩類趨勢。

2.1 實證起病，虛證貫穿全程

《素問·評熱病論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！比舨』颊祲涯?，既往無慢性疾病，平素正氣充盈，當不慎感受病毒、疫毒或四時之邪，初起邪正劇烈交爭，以高熱惡寒、瘀血、腑實不通等外感熱病的實證為主要表現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng)》亦有云：“少火生氣、壯火食氣。”膿毒癥邪毒暴烈，會迅速侵蝕正氣，耗傷陰液，在邪正交爭的實證表現(xiàn)下具有發(fā)展為虛證的潛在趨勢，若無外源正氣相助，很快即轉變?yōu)樘搶崐A雜的狀態(tài)，同時氣虛會加劇瘀血停滯和腑氣不通的程度，造成惡性循環(huán)。一項膿毒癥臨床回顧性研究表明，此類早期以實證為主要表現(xiàn)的狀態(tài)約占膿毒癥患者中的20%[12]。

2.2 虛證起病，感邪更虛

有研究表明，合并基礎疾病存在內(nèi)傷基礎的膿毒癥患者，其發(fā)病率更高，死亡率更是正常人的數(shù)倍[13-17]。虛證是外感病的內(nèi)傷基礎，正盛則病退，正虛則病進。如當病患合并高齡、腫瘤、慢阻肺或糖尿病等慢性疾病，由于正氣的自然衰退或疾病長期消耗，患病前便已處于正氣已虛、氣血不調(diào)或營衛(wèi)不和的虛證狀態(tài)，極易感邪；當不慎感邪后，正虛抗邪無力，邪毒會更快地耗傷氣血津液，正氣的持續(xù)虧虛導致臟腑功能推動無力，加劇瘀血內(nèi)停，腸道瘀積，最終陰陽難以維系而發(fā)展成為厥證；若出現(xiàn)正氣暴脫，陰竭陽亡，臨床可無邪正交爭的外感表現(xiàn)，而直接發(fā)展為脫證，死亡率極高。

3 早期全程扶正的臨證治療思路

從趨勢辨治的角度來看，“虛而感邪正更虛”便是膿毒癥的發(fā)展趨勢，虛證狀態(tài)可以在膿毒癥的所有階段出現(xiàn)，只是程度有所差別，故糾正患者的“虛態(tài)”即為膿毒癥外感熱病的治療核心，多位醫(yī)家[5, 18]也建議除針對膿毒癥發(fā)病基礎進行治療外，應施行早期全程扶正策略。通過早期預判其正氣受損趨勢與程度，以虛實辨治為綱，辨機治療，針對毒熱、瘀血、腑氣不通的病機進行清熱解毒、活血化瘀、通里攻下的同時，強調(diào)早期扶正與驅(qū)邪并進，使機體正氣得復，截斷邪毒內(nèi)侵之途徑，扭轉病危之勢。陳明祺等[19]也提出“益氣溫陽，扶正固本”為截斷膿毒癥病勢的關鍵。膿毒癥病勢急，消耗巨大，必須拋棄徐徐漸進的滋補調(diào)補思路，選擇使用峻補元氣、急復正氣的治療方法。峻補元氣時可選擇人參，其具有大補元氣、復脈固脫、滋陰養(yǎng)血的作用；除此之外，其性質(zhì)平和而不助長熱毒之邪，并能同時補充津液?，F(xiàn)代研究表明，從人參中提取的人參皂苷具有改善膿毒癥患者的微循環(huán)功能、減輕炎癥反應和調(diào)節(jié)免疫紊亂的效果；若經(jīng)補益后病勢由急變緩，則改峻補為調(diào)補，運化脾胃三焦而不困邪。若病情危殆，中藥難以及時煎服時，可隨癥選取如參附注射液、生脈注射液或血必凈注射液，早期使用亦能取得良好的效果[20-22]。臨證時根據(jù)膿毒癥的趨勢辨治方法，可將其首先分為上述兩種趨勢狀態(tài)，然后再依據(jù)次要病機、潛在病機和病理基礎，可細分為下列四種不同狀態(tài)。

3.1 虛證脫證狀態(tài)

3.2 毒熱狀態(tài)

此類狀態(tài)表現(xiàn)為實證起病，正氣尚足，抗邪激烈，初起可表現(xiàn)為高熱壯汗、氣促、煩躁、脈數(shù)等毒熱狀態(tài)，在實證表現(xiàn)之下，又可見患者精神疲倦、乏力、口渴、納差等虛證之象。實熱之邪易耗傷氣機，損傷陰液，應于清熱解毒的同時，予以益氣養(yǎng)陰之品，為驅(qū)邪外出提供動力保障，以防正氣突然暴脫，邪毒內(nèi)陷而發(fā)為厥脫。

3.3 瘀血狀態(tài)

此類患者起病多以虛實夾雜為主，常表現(xiàn)為氣息微弱、四肢厥冷、冷汗淋漓、四肢瘀斑瘀點、脈微欲絕等氣脫陽絕、瘀血阻滯的狀態(tài)，臨床常見于膿毒性休克患者，頑固性的低血壓造成多器官灌注不足或彌漫性血管內(nèi)凝血狀態(tài)。氣虛陽微與瘀血停滯互為因果，瘀血狀態(tài)持續(xù)時間越長，毒素淤積越多，臟腑功能受損越嚴重，故若單純補益與單純活血化瘀均無法使膿毒癥患者微循環(huán)打通，應在活血化瘀之時，予益氣養(yǎng)血活血之品。

3.4 腑氣不通狀態(tài)

此狀態(tài)可獨立出現(xiàn)，又可與上述三種狀態(tài)兼而有之，互為因果，相互影響?；颊甙l(fā)病前常有飲食不節(jié)、攝食生冷、腸道功能低下病史，以腹脹、大便不通、干結、口氣臭穢、小便排除困難等狀態(tài)為主。當糞便長時間且大量停留內(nèi)積于腸道后，會導致腸道內(nèi)膜屏障破壞，使病菌極易移位入血，因此在通里攻下時，加入益氣通便、養(yǎng)陰增液潤腸之品以盡早恢復腸道功能。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男，86歲，2018年4月10日因“咳嗽咯痰2天”于廣東省中醫(yī)院急診科住院。入院癥見：神清，精神疲倦，咳嗽，咯黃綠色痰，痰多難咯出，疲倦乏力，無發(fā)熱惡寒、咽痛、胸悶胸痛、雙下肢浮腫等不適，納眠差，二便調(diào)。舌紅，苔白膩，脈弦滑數(shù)。既往高血壓及地中海貧血病史。血常規(guī)：WBC：6.48×109/L，NEUT%：74.2%，Hb：108 g/L；hsCRP：13.88 mg/L；胸部CT：雙肺多發(fā)炎癥，肺氣腫、左下肺多發(fā)肺大泡，少量胸腔積液。入院診斷：(1)肺部感染；(2)饑餓性酮癥；(3)高血壓??；(4)地中海貧血。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：肺脾腎虛，痰濁阻肺；治法：健脾益肺補腎，化痰止咳宣肺，并予仙必他抗感染，補液消酮等支持治療。4月11日患者病情發(fā)生變化：神志昏迷，氣促，口唇紫紺。查體：淺昏迷，心率：135次/分，呼吸：30次/分，血壓：135/45 mmHg，SPO2：50%。血常規(guī)：WBC：19.96×109/L，NEUT%：95.2%，NEUT：19.01×109/L；血氣分析：PaO2：94.1 mmHg，Lac：2.3 mmol/L，PaCO2：26 mmol/L；凝血：DDi：2.48 mg/L，F(xiàn)IB：4.11 g/L。西醫(yī)診斷：(1)重癥肺炎；(2)膿毒性休克；(3)Ⅰ型呼吸衰竭。治療上予氣管插管及呼吸機輔助呼吸，亞胺培南西司他丁鈉抗感染，補液擴容等支持治療；中藥處方：炙麻黃15 g、苦杏仁15 g、桔梗10 g、瓜蔞仁15 g、瓜蔞皮15 g、薤白15 g、法半夏15 g、天冬15 g、山藥20 g、茯苓20 g、太子參15 g、炙甘草60 g、紅參15 g、三七15 g、川芎15 g、大黃5 g，4劑，水煎服，日1劑。4月17日患者神志轉清，拔除插管維持無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，無氣促。調(diào)整前方：炙麻黃6 g、甘草10 g、玉竹15 g、麥冬10 g、半夏10 g、麥芽15 g、雞內(nèi)金10 g、劉寄奴15 g、蛤殼30 g、桔梗15 g、瓦楞子30 g、金蕎麥30 g、山藥15 g、川芎10 g，4劑，水煎服，日1劑。4月21日患者間斷使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，脫機后少許氣促。中藥于原方加五指毛桃30 g、鹿銜草15 g，7劑，水煎服，日1劑，抗生素逐漸降級撤藥。4月28日，患者咳嗽咯痰較前改善，脫機后無明顯氣促，轉社區(qū)醫(yī)院康復治療。

按 患者初起為肺部感染，既往存在高血壓和地中海貧血慢性病史，正氣長期消耗，故虛而無力抗邪，遂邪氣深入后病情迅速變化，神志不清，呼吸衰竭而至重癥肺炎、膿毒性休克。從趨勢辨治出發(fā)，患者初起痰濁阻肺，肺脾腎虛，正氣尚足，是以實證為主要表現(xiàn)的虛實夾雜狀態(tài)，邪正交爭，病勢膠著，后正氣急劇衰竭，邪氣迅速深入，于實證之下隱藏著轉變?yōu)槊撟C的趨勢，病勢危急。立足于膿毒癥急性虛癥貫穿發(fā)病全程的病理基礎及患者正氣急性虧虛的主要病機，進行早期且全程的扶正，兼顧次要病機及潛在病機予化痰宣肺、活血化瘀、通腑攻下等治法。故予炙甘草及紅參大補元氣的同時，輔以天冬、太子參養(yǎng)陰生津，川芎、三七、大黃行氣活血通利。后患者神志轉清、逐漸脫機，提示正氣漸復，邪氣漸退，病勢得以扭轉，故調(diào)整補益思路，改紅參為麥芽、雞內(nèi)金、山藥、五指毛桃之品，以調(diào)補肺脾腎等臟以使邪毒漸出而愈。

4 小結與展望

“趨勢辨治”對急危重癥辨治具有簡化復雜的病機生理機制的優(yōu)勢，通過高效的進行治療使病勢得以扭轉，故尤為適用于膿毒癥、感染性休克一類的急危重癥。膿毒癥的主要病機為虛證，并且貫穿全程，具有隨時正虛邪陷的發(fā)展趨勢，因此在對其他病機治療的同時，應盡早并且全程進行扶正，若正氣得復，病勢則可扭轉。目前，膿毒癥中醫(yī)定性治療已得到突破，但如何從定性到定量，最大程度發(fā)揮中醫(yī)學在急危重癥中的救治作用，發(fā)揮其治療優(yōu)勢，將是未來膿毒癥中醫(yī)精準化治療的時代課題。