抗血管生成藥物相關(guān)蛋白尿研究進展

張 超，陶 瑩，高文倉

0 引言

血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)介導的腫瘤血管生成在腫瘤的生長、侵襲和轉(zhuǎn)移中起著至關(guān)重要的作用。因此，VEGF信號通路已經(jīng)成為目前癌癥治療的重點?？筕EGF的靶向藥物已被廣泛應(yīng)用于臨床各種癌癥的治療，包括結(jié)直腸癌、乳腺癌、肺癌、腎細胞癌、卵巢癌、胰腺癌、胃癌等[1]。1971年，F(xiàn)olkman[2]提出抗血管生成作為一種新的抗癌策略。在接下來的15年中，又發(fā)現(xiàn)了幾種能誘導血管生長的分子，包括成纖維細胞生長因子1(FGF1)、血管生成素和轉(zhuǎn)化生長因子-α(TGFα)，但它們在血管生成調(diào)控中的作用尚不清楚[3]。1989年，VEGFA的分離和克隆使研究者在理解其機制方面向前邁出重要一步[4]。VEGF是內(nèi)皮細胞的有絲分裂，并負責新生毛細血管的形成、腫瘤生長和轉(zhuǎn)移。生理VEGF家族由6種生長因子組成，即VEGFA、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E和PLGF。VEGFR家族包括3個蛋白酪氨酸激酶：VEGFR-1(Flt-1)、VEGFR-2(Flt-1/KDR)和VEGFR-3(Flt-4)。VEGF與VEGFR聯(lián)合通過P38MAPK、RAF/MEK/ERK和PI3K/PKB信號通路誘導血管生成。鑒于VEGFR-2在信號通路中起著更重要的作用，小分子酪氨酸激酶抑制劑主要針對VEGFR-2[5]。然而，許多患者接受抗血管生成藥物治療后出現(xiàn)了不同程度的蛋白尿，主要包括VEGF抑制劑及酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)，VEGF抑制劑研究最多的是貝伐珠單抗，TKIs包括阿昔替尼、阿柏西普、索拉非尼、舒尼替尼等都可發(fā)生蛋白尿甚至重度蛋白尿[6]。

1 抗血管生成藥物及其引起蛋白尿現(xiàn)狀

1.1 單克隆抗體

1.1.1 貝伐珠單抗 貝伐珠單抗[7]是一種重組人源化IgG1單克隆抗體，VEGF是在腫瘤血管新生過程中起調(diào)控作用的細胞因子，可促進血管內(nèi)皮細胞增殖，從而促進新生血管的生成，對腫瘤細胞的生存、生長和遠處轉(zhuǎn)移起重要作用[1]?？筕EGF治療可顯著改善腎癌和其他晚期惡性腫瘤患者的預后，但可能伴有蛋白尿。一項Meta分析對72項已發(fā)表的臨床試驗進行了綜合分析，其中貝伐珠單抗組21 902例，對照組20 608例；所有等級和高等級的蛋白尿發(fā)病率分別為18%和2.4%；與對照組相比，全等級風險顯著增加(RR=3.595)[1]。

1.1.2 雷莫蘆單抗 雷莫蘆單抗是通過VEGFR-2表達的內(nèi)皮細胞選擇性地與VEGFA、C、D結(jié)合，在腫瘤血管生成和增殖中起重要作用[8]。雷莫蘆單抗被批準用于胃癌、肺癌和結(jié)腸直腸癌的二線治療。一項Meta分析共納入4 996例接受治療的患者(雷莫蘆單抗組2 748例，安慰劑組2 248例)，結(jié)果雷莫蘆單抗組有259例(9.4%)、安慰劑組有70例(3.1%)患有所有等級的蛋白尿(RR=3.4)；雷莫蘆單抗組31例(1.1%)患者發(fā)生3級蛋白尿(僅1例4級，無5級事件)，對照組1例(0.04%)；27例(1.0%)患者因蛋白尿而停用研究藥物，另有1例(0.04%)患者因蛋白尿停用研究藥物[9]。

1.2 小分子酪氨酸激酶抑制劑(TKI)

1.2.1 阿帕替尼 阿帕替尼是一種新型的口服小分子TKI，選擇性地抑制VEGFR-2，阻斷VEGF結(jié)合下游的信號通路，強烈抑制腫瘤血管形成。于2014年在中國獲得批準，用于胃癌的后續(xù)治療。最近的臨床試驗顯示了其廣譜抗癌作用[5]。在一項包括820例癌癥患者的Meta分析中，所有等級蛋白尿和高等級蛋白尿的發(fā)生率分別為45.1%和3.7%；阿帕替尼組與安慰劑組比較，所有等級蛋白尿的RR(2.62)均升高[10]。

1.2.2 帕唑帕尼 帕唑帕尼是一種針對VEGFR-1/-2/-3，血小板衍生生長因子受體(PDGFR)-α/-β和干細胞因子受體c-Kit的口服血管生成抑制劑[11]。在使用帕唑帕尼或舒尼替尼的1 392例轉(zhuǎn)移性腎癌患者中，所有等級和高等級蛋白尿的發(fā)生率分別為15.0%和3.7%[12]。

1.2.3 索拉非尼 索拉非尼是一種抑制腫瘤血管生成和細胞增殖的多激酶抑制劑，已被至少8個主要指南推薦為治療中、晚期肝癌的金標準[13]。研究顯示，服用索拉非尼后出現(xiàn)所有等級蛋白尿的發(fā)生率為11.6%，高等級蛋白尿的發(fā)生率為0.9%[14]。

1.2.4 呋喹替尼 呋喹替尼是一種口服、有效和高選擇性的VEGFR-1/-2/-3小分子抑制劑，2018年9月，呋喹替尼在中國獲得了第1個全球批準，用于治療至少2次既往全身性抗腫瘤治療失敗患者的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌[15]。一項呋喹替尼臨床試驗共納入415例接受治療的患者(呋喹替尼組278例，安慰劑組137例)，呋喹替尼組有117例(42.1%)、安慰劑組有34例(24.8%)患有所有等級的蛋白尿；9例(3.2%)患者發(fā)生3～4級蛋白尿，安慰劑組0例[16]。

1.2.5 瑞戈非尼 瑞戈非尼是一種口服多激酶抑制劑，可阻斷許多與血管生成、腫瘤發(fā)生和腫瘤微環(huán)境相關(guān)的蛋白激酶的活性(來源生長因子受體和成纖維細胞生長因子受體)。于2012年9月被美國食品和藥物管理局批準用于在標準治療中取得進展的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌[17-18]。一項瑞戈非尼臨床試驗中納入656例患者接受治療(瑞戈非尼組435例,安慰劑組221例)，瑞戈非尼組有9例(2%)、安慰劑組有2例(<1%)患者出現(xiàn)所有等級的蛋白尿，3例(<1%)患者出現(xiàn)3～4級蛋白尿，安慰劑組1例(<1%)[17]。

還有一種比較特殊的抗血管靶向藥物阿柏西普，它是一種重組融合蛋白，由細胞外結(jié)構(gòu)域組成，來自VEGFR-1和VEGFR-2與人IgG1的Fc區(qū)融合[19]。它是與VEGFA、VEGF-B和PIGF(胎盤生長因子)結(jié)合的循環(huán)拮抗劑，隨后阻止其與VEGFR-1和VEGFR-2的相互作用(VEGFR-1和VEGFR-2是比貝伐珠單抗更有效的VEGF阻斷劑)。目前被批準用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的二線治療[19]。來自16個前瞻性臨床試驗的4 596例各種實體腫瘤患者的Meta分析中，所有等級和高等級蛋白尿的總體發(fā)生率分別為33.9%(95%CI：27.3%～42.1%)和7.9%(95%CI：6.1%～10.2%)，與對照組相比，其蛋白尿的RR均增加[20]。在轉(zhuǎn)移性腎癌(NCT 02072044)患者服用安羅替尼的研究中，不良反應(yīng)出現(xiàn)蛋白尿占35.7%[21]。在使用以下短語查詢數(shù)據(jù)庫：蛋白尿和抗-VEGF或VEGF抑制或貝伐珠單抗、舒尼替尼、索拉非尼或阿昔替尼或帕唑帕尼，對所確定的每一條參考資料進行仔細審查，發(fā)現(xiàn)輕度和無癥狀性蛋白尿的發(fā)病率為21%～63%(見表1)，但有報道，多達6.5%的腎癌患者出現(xiàn)了大量蛋白尿[22]?？寡馨邢蛩幬镏委熀蟪霈F(xiàn)蛋白尿是一個不可忽視的不良反應(yīng)，需要進一步探索服用抗血管靶向藥物引起蛋白尿的機制。

表1 常見VEGF抑制劑的蛋白尿表現(xiàn)

注：美國國家癌癥研究所通用毒性標準(NCI CTC，版本號：4.0)將VEGF抑制劑相關(guān)蛋白尿嚴重程度分為：1級(尿蛋白<1 g/24 h)、2級(1.0～3.0 g/24 h)、3級(>3.5 g/24 h)。高等級蛋白尿≥3級

2 抗血管生成靶向藥物導致蛋白尿的可能機制

2.1 內(nèi)皮損傷 目前，VEGF抑制劑可根據(jù)其在VEGFA-VEGFR-2通路中的作用靶點進行分類：與VEGFA結(jié)合的藥物，阻斷劑VEGFA，抑制受體酪氨酸激酶(RTK)或抑制下游的藥物。血漿在腎小球濾過屏障處的毛細血管床中發(fā)生，由3層組成：內(nèi)皮細胞、基底膜、內(nèi)臟上皮細胞或足細胞的足突[23]。在腎臟中，VEGFA主要由足細胞和腎小管上皮細胞表達，VEGFA過度表達或減少與多種腎小球疾病的關(guān)系表明，腎臟VEGFA信號的嚴格調(diào)控對腎小球疾病及體內(nèi)平衡與疾病中腎小球成熟功能的發(fā)育與維持至關(guān)重要。VEGF還可以促進血管內(nèi)皮細胞增殖和新生血管的形成，足細胞分泌VEGF減少對腎小球內(nèi)皮細胞的損傷。研究表明，VEGF抑制劑可導致足細胞和裂孔隔膜損傷，這都可能引發(fā)蛋白尿的產(chǎn)生[23-24]。當VEGF受到了抑制，對內(nèi)皮細胞的保護作用降低，可使腎小球濾過通透性增高、重吸收能力降低，最終導致蛋白尿[25]。

2.2 干擾足細胞-內(nèi)皮VEGF軸信號 VEGFA-VEGFR-2信號轉(zhuǎn)導抑制作用因治療靶點不同而有不同的下游效應(yīng)。在抗VEGF受體治療過程中，足細胞分泌的VEGFA被隔離，阻斷了與足細胞或內(nèi)皮細胞VEGFR-2結(jié)合[26]。所以TKIs治療可使VEGFA與腎小球內(nèi)皮細胞和足細胞VEGFR-2結(jié)合，并抑制下游信號，這可以使胞質(zhì)中的再灌注和足細胞中c-mip的過表達，導致細胞骨架的改變，從而發(fā)生腎病綜合征[6]。抑制下游通路RAF/MAPK/ERK與腎小管間質(zhì)損傷密切相關(guān)[27-28]。抑制mTOR最常與蛋白尿和足細胞損傷有關(guān)，但是也與腎特異性血栓性微血管病(TMA)有關(guān)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，VEGF抑制劑可以使足細胞VEGF的表達降低，并且足細胞裂孔隔膜膜蛋白Nephrin表達下調(diào)，引起腎小球內(nèi)皮細胞肥大、脫落，進一步引起腎小球濾過膜的通透性增加，腎小球濾液中蛋白質(zhì)含量上升，超過了腎小管的重吸收能力和(或)導致腎小管上皮細胞內(nèi)所含的蛋白水解酶丟失，從而導致多種腎小球、腎小管病變，由于腎小管的功能障礙，重吸收能力降低，最終引起蛋白尿的發(fā)生，嚴重者可導致腎病綜合征[29-30]。

2.3 血栓性微血管病(TMA) VEGF抑制劑引起的蛋白尿患者中存在腎小球血栓性微血管病[31]，通過動物實驗進一步推斷，腎小球足細胞分泌的VEGF是維持腎小球內(nèi)皮細胞正常結(jié)構(gòu)和功能所必需的，具體可能是通過上調(diào)抗凋亡基因如Bcl-2的表達、增加一氧化氮的生成、誘導衰變加速因子的表達等途徑，對內(nèi)皮細胞起到保護作用[6,32]。在TMA中所見到的大量上調(diào)的rela通過與其啟動子結(jié)合，直接抑制c-mip活性，研究顯示，c-mip過表達與足細胞直接損傷的關(guān)系在人、小鼠和體外研究中存在[33]。

2.4 血流動力學介導腎小球損傷 系統(tǒng)性高血壓和腎小球高壓可能與NO生成減少有關(guān)[6]。VEGF減少可使血管內(nèi)皮的內(nèi)皮型NO合酶活性下降，造成NO合成減少，使外周血管舒張功能異常，從而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起高血壓。蛋白尿可能是系統(tǒng)性和腎小球性高血壓的結(jié)果，如抗VEGF治療停藥時高血壓和蛋白尿同時減少，表明抗VEGF治療后導致蛋白尿的機制可能與運動后蛋白尿相似。作為高血壓和蛋白尿的發(fā)病機制，這些因素可能與NO的產(chǎn)生減少有關(guān)[23]。然而，臨床中有時腎小球損傷先于高血壓，提示在接受抗VEGF治療的患者中，高血壓可能不是蛋白尿的唯一原因[24]。

3 當前抗血管靶向藥物蛋白尿治療方法和展望

按照美國國家癌癥研究所通用毒性標準(NCI CTC，版本號：4.0)：當出現(xiàn)CTC1級蛋白尿可以繼續(xù)靶向治療。然而，對于CTC2級蛋白尿，需進行24 h尿蛋白定量檢測，如果24 h尿蛋白≤2 g，可繼續(xù)使用靶向藥物；24 h尿蛋白>2 g，依據(jù)相關(guān)說明書則暫停靶向治療，直到尿蛋白<2 g/24 h可恢復治療。一旦患者出現(xiàn)腎病綜合征，則要永久停用靶向藥物[6,22]。通過查找NCCN、ESMO、CSCO等臨床指南及相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)尚無藥物被推薦用于抗血管靶向藥物導致的蛋白尿的預防和治療。對于貝伐珠單抗或者安羅替尼引起的蛋白尿患者，國內(nèi)專家共識推薦[34]：每次開始接受貝伐珠單抗或者安羅替尼治療之前，都應(yīng)該進行相關(guān)的蛋白尿檢測；如果出現(xiàn)24 h蛋白尿水平>2.0 g，應(yīng)考慮暫停使用貝伐珠單抗或安羅替尼，直至24 h蛋白尿<2 g；腎病綜合征(24 h蛋白尿>3.5 g)患者建議停用；ACEI/ARB類降壓藥可降低蛋白尿的嚴重程度和終末期腎病的風險，推薦使用。

VEGF信號通路及其下游通路的藥物抑制是腫瘤學中常見的治療策略，但是相關(guān)的腎毒性仍然是人們關(guān)注的問題。雖然蛋白尿等不良反應(yīng)在實驗和臨床數(shù)據(jù)中都有很好的描述，但是沒有標準的治療策略。鑒于接受抗血管內(nèi)皮生長因子治療的癌癥患者的生存率不斷提高，這是一個值得研究的重要領(lǐng)域。根據(jù)相關(guān)資料，可以從引起蛋白尿的機制、臨床和實驗相關(guān)研究探討可治療蛋白尿的藥物。對于出現(xiàn)蛋白尿合并高血壓的患者，可以選擇ACEI或ARB治療，ARB與ACEI類似，除能夠阻斷RAS系統(tǒng)有效降壓外，還通過對機體足細胞的保護、細胞凋亡的抑制、氧化應(yīng)激、信號通路的干預等方面起到了腎臟的保護作用[6,24,35-36]，然而其目標和推薦劑量尚不清楚。同樣，一些中成藥，如金水寶、百令膠囊、阿魏酸哌嗪等可以減輕血管內(nèi)膜的損傷，松弛血管平滑肌，擴張腎血管，從而改善腎臟血流動力學和微循環(huán)，但對于是否可以減少抗血管靶向藥物導致的蛋白尿仍缺少相關(guān)證據(jù)。對于如何減少蛋白尿，這是下一步研究的方向，可以通過體外實驗即對腎臟相關(guān)細胞的培養(yǎng)，在加入抗血管靶向藥物后，通過相關(guān)藥物的對照實驗，觀察內(nèi)皮細胞、足細胞等形態(tài)的變化，還可以通過動物實驗和臨床試驗來觀察蛋白尿的相關(guān)情況。研究發(fā)現(xiàn)，亞裔、糖尿病、基礎(chǔ)收縮壓(SBP)、先前存在1級蛋白尿和先前腎切除術(shù)可增加所有級別和高級別蛋白尿發(fā)生幾率[12]，對于有這些危險因素的患者，可以提前給予藥物治療并且監(jiān)測24 h蛋白尿。相信未來可以找到理想藥物治療抗血管靶向藥物所致的蛋白尿，避免出現(xiàn)因嚴重的蛋白尿而被迫停藥的情況。