膽囊結(jié)石致膽囊十二指腸瘺一例

王 駿 龐永奎 羅天航

1 臨床資料患者男，70歲，因“體格檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石3年，上腹部飽脹不適1年余”至蘇州市吳江區(qū)第五人民醫(yī)院就診，收入院。患者3年前在外院行腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，無(wú)腹痛，未予處理。近1年來(lái)，患者頻感上腹部飽脹不適，伴有隱痛。入院體格檢查：患者神志清，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染；腹部平坦，腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，不伴肌緊張；肝、脾肋下未及，墨菲征陰性；肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛；腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.74 ×109/L，中性粒細(xì)胞0.74，血紅蛋白159 g/L；總膽紅素21.7 μmol/L，直接膽紅素5.9 μmol/L，白蛋白48.5 g/L，ALT 25.3 U/L，AST 21.2 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶13.1 U/L；血生化、凝血功能指標(biāo)和腫瘤指標(biāo)物均無(wú)異常。腹部彩色多普勒超聲檢查提示：慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石(充滿型)。上中腹部CT增強(qiáng)掃描示：膽囊萎縮，膽囊結(jié)石，膽囊內(nèi)積氣，肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張(圖1)。初步診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎伴膽囊萎縮，于入院后第2天在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)膽囊明顯萎縮，內(nèi)充滿結(jié)石，與肝臟、十二指腸和周圍組織粘連緊密，膽囊壺腹部與十二指腸球部形成內(nèi)瘺可能，腹腔鏡下無(wú)法順利分離，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。采用順逆結(jié)合的方式自漿膜下剝離膽囊底和膽囊體部，膽囊壺腹部與十二指腸粘連緊密而無(wú)法辨清界限，遂自底部剖開(kāi)膽囊，取出數(shù)枚結(jié)石；與十二指腸粘連處膽囊內(nèi)側(cè)壁的黏膜面可見(jiàn)直徑約1.0 cm瘺口，有金黃色膽汁溢出。術(shù)中明確診斷為膽囊十二指腸瘺后，鈍性分離膽囊三角，辨清三管關(guān)系后離斷膽囊管；因瘺管較短，故在瘺管上方切除膽囊，留部分膽囊壁用于十二指腸瘺口修補(bǔ)，以1號(hào)絲線間斷縱向全程縫合瘺口，作荷包包埋，于十二指腸瘺口下端留置鼻胃管，檢查無(wú)出血和膽漏后縫合切口。手術(shù)順利，術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抑酸治療，給予奧曲肽皮下注射3 d抑制胰酶分泌。術(shù)后病理提示：慢性膽囊炎急性發(fā)作，混合性結(jié)石。術(shù)后11 d患者出院，門診隨訪至今，無(wú)腸漏、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 患者腹部CT增強(qiáng)掃描圖像

2 討 論膽囊十二指腸瘺是在膽囊與十二指腸之間自發(fā)形成的病理性通道，主要發(fā)生于膽囊底部與十二指腸第一段之間[1],是膽石癥的少見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，占所有膽內(nèi)瘺的70%～90%[2]。由于外科醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，常將其誤診為膽石癥。以下對(duì)膽囊十二指腸瘺的病因、臨床診斷和治療等方面進(jìn)行歸納總結(jié)。

2.1 病因 膽囊十二指腸瘺的形成原因包括膽囊結(jié)石、膽囊癌、外傷、十二指腸潰瘍等，以慢性膽囊結(jié)石伴膽囊炎最為多見(jiàn)[3]。主要是因?yàn)槟懩业牟“Y長(zhǎng)期存在，未得到有效診治所致。膽囊結(jié)石形成后阻塞于膽囊頸部，膽汁引流不暢，引起膽囊反復(fù)水腫、感染，致使膽囊與十二指腸之間緊密粘連；此外，結(jié)石對(duì)膽囊壁的壓迫摩擦刺激，致使膽囊壁血運(yùn)障礙，膽囊發(fā)生壞疽穿孔，因膽囊與十二指腸緊鄰，累及腸管后引起十二指腸穿孔，兩者間因?yàn)檎尺B纖維素作用，連接成通道，形成瘺管。

2.2 臨床診斷 膽囊十二指腸瘺的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，術(shù)前確診有一定難度，多數(shù)患者因出現(xiàn)膽石癥的癥狀就診，少數(shù)患者因出現(xiàn)結(jié)石導(dǎo)致的并發(fā)癥(如腸梗阻等)就診。術(shù)前無(wú)法明確診斷，不僅增加了手術(shù)難度，更易引起術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，膽囊十二指腸瘺的術(shù)前診斷尤為重要。出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮是否存在膽囊十二指腸內(nèi)瘺[4]：①老年患者，有反復(fù)慢性膽囊炎或消化道潰瘍發(fā)作史；②萎縮性膽囊炎；③腹部超聲或CT檢查提示，膽囊積氣或肝內(nèi)外膽管積氣；④胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍較深，并伴有反復(fù)出血。腹部超聲、CT、胃鏡檢查的結(jié)果具有特異性，有助于膽囊十二指腸瘺的診斷。本例患者符合前3種情況，應(yīng)考慮內(nèi)瘺可能，但因缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，術(shù)前未考慮膽囊十二指腸瘺，導(dǎo)致術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)增大，值得反思。有學(xué)者對(duì)此類患者行ERCP檢查，可發(fā)現(xiàn)十二指腸與膽囊間有異常通道，或是十二指腸降部存在異常開(kāi)口伴膽汁溢出[5]；提示ERCP檢查有助于術(shù)前明確診斷，但因其操作的復(fù)雜性和可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前尚未能在基層醫(yī)院普及。

2.3 治療 膽囊十二指腸瘺的自愈率極低，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。膽囊十二指腸瘺多為高齡患者，病史較長(zhǎng)，一般情況較差，常合并水電解質(zhì)紊亂、肝功能異常、低蛋白血癥等。手術(shù)選擇擇期手術(shù)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防感染，糾正電解質(zhì)紊亂，有利于患者術(shù)后康復(fù)。手術(shù)的原則為切除膽囊，清除結(jié)石，切斷瘺管，修補(bǔ)十二指腸瘺口，放置引流[6]。手術(shù)方式：①膽囊切除術(shù)+十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)，若十二指腸瘺口直徑≤1.0 cm，切斷瘺管后可采用該術(shù)式；若瘺管較短，分離粘連困難，可保留部分膽囊壁用于修補(bǔ)十二指腸瘺口。在解剖不清時(shí)，可以切開(kāi)膽囊，手指進(jìn)膽囊探查，協(xié)助進(jìn)行粘連分解，切勿損傷十二指腸。②膽囊切除術(shù)+十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)+十二指腸造瘺術(shù)，若十二指腸瘺口直徑≥1.5 cm，行直接修補(bǔ)后發(fā)生腸漏的可能性大，需行預(yù)防性造瘺，術(shù)后2個(gè)月經(jīng)造影證實(shí)安全后拔除造瘺管。③膽囊切除術(shù)+畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)，若十二指腸瘺口直徑≥2.0 cm，十二指腸狹窄，為避免術(shù)后發(fā)生腸漏和(或)腸梗阻，需行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)；④膽囊切除術(shù)+十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)。如果瘺口周圍組織充血、水腫明顯，則需行十二指腸空腸Roux-Y吻合術(shù)。

綜上所述，膽囊十二指腸瘺的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前明確診斷有一定難度，多于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)病史，腹部超聲、CT、胃鏡檢查有助于術(shù)前診斷。目前已有大型醫(yī)療中心應(yīng)用腹腔鏡處理膽囊十二指腸瘺[2]，但術(shù)中易損傷周圍組織，術(shù)后腸漏、膽漏發(fā)生率較高。因此，對(duì)于剛從事腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師和基層醫(yī)院的醫(yī)師，在患者明確診斷后應(yīng)盡早轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)。