參元益氣活血湯治療冠心病心力衰竭患者臨床療效及對(duì)凝血酶、TGF-β1、Col-Ⅰ、Col-Ⅲ水平的影響

褚福永，劉 巍，尚菊菊，謝 皛，李宏艷，劉紅旭

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

心肌纖維化是心肌組織中膠原蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)大量聚集的病理過(guò)程，是缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、糖尿病性心肌病等導(dǎo)致心臟重構(gòu)的重要病理因素。在冠心病患者中，無(wú)論急性或慢性心肌缺血均可導(dǎo)致心肌纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心室壁僵硬度增加，心臟收縮和舒張功能受損，最終引起心力衰竭[1]。如何改善心肌纖維化對(duì)防治冠心病心力衰竭具有重要的臨床意義。凝血酶是由兩條多肽鏈組成的絲氨酸蛋白酶，其功能除了參與機(jī)體正常的凝血過(guò)程之外，還參與了血小板激活、炎癥反應(yīng)、成纖維細(xì)胞增殖等生理病理過(guò)程[2]。近年來(lái)研究[3]表明，急性心肌梗死大鼠血凝血酶水平升高，并可以通過(guò)激活細(xì)胞表面蛋白酶激活受體促進(jìn)心肌纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，抑制凝血酶合成對(duì)于防治心肌纖維化、延緩心力衰竭的病理進(jìn)程具有潛在意義[3]。本研究旨在觀察參元益氣活血湯治療冠心病心力衰竭的臨床療效，并對(duì)凝血酶及心肌纖維化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 冠心病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②基礎(chǔ)心臟病為冠心病，既往行冠狀動(dòng)脈造影提示至少一支血管狹窄程度≥50%；③美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。

1.1.2 氣虛血瘀證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》氣虛血瘀證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。主癥：氣短、乏力、心悸。次癥：倦怠懶言，自汗，語(yǔ)聲低微，面色/口唇紫暗。舌脈：舌質(zhì)紫黯(或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫)，舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細(xì)或虛無(wú)力。證型確定：具備主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡為50～80歲；②符合西醫(yī)冠心病心力衰竭和中醫(yī)氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病等非心肌缺血導(dǎo)致的心力衰竭患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全及凝血功能異常等原發(fā)性疾??；③既往1個(gè)月內(nèi)或目前正在服用其他中藥制劑；④過(guò)敏體質(zhì)或有藥物過(guò)敏史者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.4 一般資料 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院2018年2月至2019年3月心血管科病房收治的冠心病心力衰竭患者84例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為2組，治療組42例，其中男30例，女12例；平均年齡(62.19±5.23)歲；平均心力衰竭病程(5.35±1.22)年；合并高血壓病39例，2型糖尿病22例，高脂血癥37例；NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)2例。對(duì)照組42例，男28例，女14例；平均年齡(63.80±4.56)歲；平均心力衰竭病程(5.64±1.46)年；合并高血壓病37例，2型糖尿病24例，高脂血癥40例；NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)1例。兩組患者性別、年齡、病程、合并病、NYHA分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.223，P=0.637；年齡：t=1.491，P=0.140；病程：t=0.988，P=0.326；合并高血壓?。害?=0.138，P=0.710；合并糖尿?。害?=0.048，P=0.826；合并高脂血癥：χ2=0.623，P=0.430；NYHA分級(jí)：Z=-0.038，P=0.970)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 依據(jù)冠心病心力衰竭西醫(yī)診療指南給予抗血小板聚集、他汀類(lèi)、β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑等常規(guī)治療。

2.1.2 治療組 在上述對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予參元益氣活血湯煎劑，藥物組成：黃芪、丹參各30 g，黨參、玄參各15 g，延胡索、地龍各10 g，土鱉蟲(chóng)6 g，水蛭3 g。兼氣陽(yáng)不足者，加紅參15 g、桂枝10 g；兼氣陰兩虛者，加麥冬15 g，五味子10 g；兼水飲凌心者，加茯苓30 g，澤瀉、水紅花子、葶藶子各15 g。由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院煎藥室代煎為200 mL，早晚各100 mL溫服，療程4周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 ①觀察兩組治療前后中醫(yī)癥狀及證候積分變化，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對(duì)患者中醫(yī)癥狀及證候積分進(jìn)行計(jì)算，中醫(yī)癥狀選取心悸、氣短、胸悶(痛)、面肢水腫及舌質(zhì)紫黯5個(gè)癥狀，各癥狀按照無(wú)、輕、中、重分別賦予0、2、4、6分，氣虛血瘀證候積分為各觀察癥狀積分之和。②全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)血漿凝血酶活性，ELISA法檢測(cè)血漿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic propeptide，NT-proBNP)水平，放射免疫法測(cè)定血清Ⅰ型膠原(collagen Ⅰ，Col-Ⅰ)、Ⅲ型膠原(collagen Ⅲ，Col-Ⅲ)水平，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。③超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。④觀察用藥期間患者不良反應(yīng)，治療前后行血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能檢查。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用NYHA心功能分級(jí)法評(píng)定臨床療效[6]。顯效：臨床癥狀、體征完全消失或大部分消失，心功能分級(jí)改善2級(jí)以上；有效：臨床癥狀、體征有所改善，心功能分級(jí)改善1～2級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，心功能分級(jí)改善不足1級(jí)。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀及氣虛血瘀證積分比較 兩組治療前中醫(yī)癥狀和氣虛血瘀證積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組中醫(yī)癥狀(心悸、氣短、胸悶痛、面肢水腫、舌質(zhì)紫黯)及氣虛血瘀證候積分的降低程度顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀及氣虛血瘀證積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較

3.3 兩組治療前后血凝血酶、心肌纖維化指標(biāo)比較 治療前兩組血凝血酶、TGF-β1、Col-Ⅰ、Col-Ⅲ水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組血凝血酶、TGF-β1、Col-Ⅰ水平均顯著降低(P<0.05)；治療組血凝血酶、TGF-β1、Col-Ⅰ、Col-Ⅲ水平降低程度顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血凝血酶及心肌纖維化指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.4 兩組治療前后心功能比較 治療前兩組LVEDD、LVESD、LVEF、NT-proBNP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組LVEDD、NT-proBNP均顯著降低(P<0.05)，LVEF顯著升高(P<0.05)；治療組NT-proBNP降低程度和LVEF升高程度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后心功能比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間治療組2例患者出現(xiàn)頭暈不適，1例出現(xiàn)便溏，對(duì)照組患者未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。兩組患者治療后血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能與治療前比較均未發(fā)現(xiàn)明顯加重。

4 討論

心力衰竭為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，心肌纖維化在心力衰竭病程進(jìn)展中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。研究[1]表明，冠心病心肌梗死后過(guò)度心肌纖維化與心室重構(gòu)、心力衰竭、惡性心律失常等密切相關(guān)，如何減輕心肌纖維化，降低冠心病心力衰竭及惡性心律失常的發(fā)生率，進(jìn)而改善患者臨床遠(yuǎn)期預(yù)后已經(jīng)成為亟待解決的問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)冠心病心力衰竭患者臨床癥狀、中醫(yī)證候、心肌纖維化指標(biāo)、凝血酶以及心功能指標(biāo)的觀察發(fā)現(xiàn)，隨著心功能的逐漸下降，患者凝血酶水平和心肌纖維化水平也逐漸升高，參元益氣活血湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療可以有效改善患者心悸、氣短、胸悶痛、面肢水腫等不適癥狀及中醫(yī)證候，改善心功能，降低凝血酶及心肌纖維化水平。本研究為參元益氣活血湯在缺血性心力衰竭中的應(yīng)用提供了臨床依據(jù)，為進(jìn)一步以調(diào)控凝血酶及其下游信號(hào)通路的激活為切入點(diǎn)研究其抗心肌纖維化的作用機(jī)制提供了思路。

TGF-β是體內(nèi)重要的致纖維化細(xì)胞因子之一，參與調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞增殖、分化、遷移和細(xì)胞外基質(zhì)生成的整個(gè)過(guò)程，其水平在一定程度上反映了心肌纖維化的嚴(yán)重程度。TGF-β1是TGF-β家族主要亞型，可以通過(guò)激活下游Smads蛋白信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)分子促進(jìn)心肌成纖維細(xì)胞的Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維表達(dá)，介導(dǎo)心肌纖維化。Teekakirikul等[7]研究表明，TGF-β1是乳鼠心肌成纖維細(xì)胞中膠原產(chǎn)生的強(qiáng)有效刺激物，且在新生大鼠心肌成纖維細(xì)胞中顯著升高，使用TGF-β通路抑制劑可以有效阻斷TGF-β通路，抑制其活性，減輕心肌纖維化程度。本研究對(duì)患者治療前后TGF-β1以及構(gòu)成細(xì)胞外基質(zhì)主要成分的Ⅰ型、Ⅲ型膠原水平進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)參元益氣活血湯在改善心功能的同時(shí)可以顯著降低上述纖維化細(xì)胞因子水平，說(shuō)明參元益氣活血湯提高冠心病心力衰竭患者心功能可能與其改善心肌纖維化有關(guān)。

凝血酶是一種由凝血酶原裂解而來(lái)的絲氨酸蛋白酶，在調(diào)節(jié)體內(nèi)凝血過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用。值得關(guān)注的是，凝血酶作為凝血過(guò)程中的關(guān)鍵酶，除發(fā)揮凝血功能外，還具有重要的非凝血功能。研究[2]表明，凝血酶可以通過(guò)與細(xì)胞表面的蛋白酶激活受體結(jié)合，通過(guò)激活下游信號(hào)通路，在促進(jìn)組織炎癥反應(yīng)和致纖維化等方面發(fā)揮重要作用。近年來(lái)，關(guān)于凝血酶在致纖維化方面的作用已在肺間質(zhì)纖維化、肝纖維化和腎纖維化研究領(lǐng)域得到了證實(shí)[8-10]，但是在心臟病領(lǐng)域，尤其是凝血酶在心肌纖維化中的作用研究并不多見(jiàn)。國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，凝血酶的含量對(duì)心功能具有重要影響，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后，血漿凝血酶水平可以作為患者的一個(gè)重要危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，抑制凝血酶的表達(dá)可以抑制動(dòng)脈血栓的發(fā)生，同時(shí)也可顯著緩解動(dòng)脈血栓的發(fā)展[11]。在抗凝血酶治療方面，近年來(lái)有關(guān)新型口服抗凝藥改善心肌缺血細(xì)胞損傷及心肌纖維化的研究陸續(xù)報(bào)道。Shi等[12]研究表明，凝血酶能夠通過(guò)激活蛋白酶激活受體-1(protease-activated receptors-1，PAR-1)，活化G蛋白/蛋白激酶C(G protein/protein kinase C，Gq/PKC)信號(hào)通路促進(jìn)心肌成纖維細(xì)胞中膠原儲(chǔ)備。阿哌沙班作為凝血因子Ⅹ凝血因子Ⅹa抑制劑，通過(guò)抑制Gq/PKC信號(hào)通路的活化顯著緩解缺血引起的小鼠心肌纖維化。Kondo研究[13]表明，凝血因子Ⅹa能夠通過(guò)激活血小板膜PAF-2促進(jìn)心房血栓形成，同時(shí)可以促進(jìn)主動(dòng)脈縮窄術(shù)后小鼠心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)以及心肌纖維化。利伐沙班作為凝血因子Ⅹ凝血因子Ⅹa抑制劑，可以通過(guò)抑制PAR-2的表達(dá)減輕小鼠心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)，改善心肌纖維化，抑制左房重構(gòu)的發(fā)生[13]。上述研究說(shuō)明，有效干預(yù)凝血酶活性及其下游信號(hào)通路的激活可能成為抑制心肌纖維化的重要靶點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)參元益氣活血湯在改善患者心肌纖維化指標(biāo)的同時(shí)，可以顯著降低凝血酶活性，說(shuō)明參元益氣活血湯可能具有通過(guò)調(diào)節(jié)凝血酶的水平達(dá)到改善心肌纖維化，進(jìn)而發(fā)揮改善冠心病心力衰竭患者臨床癥狀和心功能的作用。

參元益氣活血湯由黃芪、黨參、玄參、丹參、地龍、土鱉蟲(chóng)、水蛭、延胡索8味藥物組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功效，既往研究已證實(shí)其改善心肌缺血、減輕缺血再灌注損傷的多靶點(diǎn)心臟保護(hù)作用[14-15]。方中黃芪為君藥，補(bǔ)氣扶正；黨參性平，味甘補(bǔ)中益氣，與活血祛瘀的丹參共為臣藥；地龍、土鱉蟲(chóng)、水蛭3種蟲(chóng)類(lèi)藥物活血逐瘀；玄參育陰軟堅(jiān)，延胡索行氣活血，是佐使之藥。藥理學(xué)研究[16-18]發(fā)現(xiàn)，方中地龍、土鱉蟲(chóng)、水蛭3種蟲(chóng)類(lèi)藥物均可以有效降低血纖維蛋白原及凝血酶水平，具有很好的抗凝和抗血栓形成作用，這也為本方可能通過(guò)調(diào)節(jié)凝血酶水平，發(fā)揮改善心肌纖維化的作用提供了一定物質(zhì)基礎(chǔ)，為下一步研究本方干預(yù)缺血性心肌纖維化的分子機(jī)制提供了研究思路。

綜上所述，參元益氣活血湯可以有效改善冠心病心力衰竭患者臨床癥狀及中醫(yī)證候，改善心功能，通過(guò)對(duì)凝血酶及心肌纖維化水平的檢測(cè)分析，推測(cè)其作用機(jī)制可能與其抑制凝血酶活性，改善心肌纖維化有關(guān)。