新型冠狀病毒疫情期間腫瘤內(nèi)科患者的應急管理及診治流程

劉娟妮，李俊海，李麗萍，廖和和，王博，賀艷鋒

0 引言

目前，新型冠狀病毒疫情流行。據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO與國內(nèi)專家研究確認，此次發(fā)生新型肺炎的病毒傳染源為冠狀病毒家族的第7名成員，2020年2月11日世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”[1]。該病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒?；谀壳暗牧餍胁W調(diào)查和研究結果，潛伏期為1～14天，多為3～7天；傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也能成為傳染源；主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，氣溶膠和糞-口等傳播途徑尚待明確，人群普遍易感[2-4]。截至2020年3月11日21時全國共確診新型冠狀病毒感染的肺炎病例80 967例、死亡病例3 162例、治愈出院61 574例、疑似病例285例，疫情波及海外106個國家[5]。該病具有發(fā)病迅速、傳染性強、病程變化快等特點，因此定位為乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、控制措施[6-7]。

為了防止疫情進一步發(fā)展，各省市均出臺政策限制人員流動，同時各大醫(yī)院面臨收治或篩查新型冠狀病毒感染肺炎患者的艱巨任務，這給腫瘤患者就醫(yī)帶來了諸多不便。因疫情持續(xù)時間目前難以確定，惡性腫瘤患者若長時間得不到有效治療可能發(fā)生病情反復甚至進展。多項研究[8-9]顯示延遲化療及內(nèi)分泌治療等可能對腫瘤患者預后產(chǎn)生不良影響。因此，腫瘤患者的診治刻不容緩。疫情之下，如何更好地服務腫瘤患者，減少腫瘤患者及家屬外出就醫(yī)，防控腫瘤患者及家屬感染，如何調(diào)整和優(yōu)化院內(nèi)就醫(yī)流程，讓臨床工作科學有序開展，把疫情對腫瘤患者的治療影響降到最低，成為腫瘤專科醫(yī)師亟待解決的關鍵問題。陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院作為咸陽市新型冠狀病毒感染肺炎第二梯隊定點綜合醫(yī)院，承擔著部分感染患者的救治工作。醫(yī)院是人流的集散地，也是感染的重災區(qū)，而大多數(shù)腫瘤患者需進行常規(guī)化療或隨診復查，加之腫瘤患者機體免疫力低下，是新型冠狀病毒的易感人群。因此，針對這部分特殊人群，在疫情防控期如何有效防治新型冠狀病毒感染肺炎，如何調(diào)整和優(yōu)化院內(nèi)腫瘤患者就醫(yī)流程，我們結合本院實際情況提出以下意見和建議，供廣大腫瘤科醫(yī)患參考。

1 腫瘤患者門診就診流程管理

新型冠狀病毒疫情期間腫瘤患者門診就診流程見圖1。

1.1 患者診治流程

（1）導醫(yī)先對患者測量體溫，排查是否有疫區(qū)居住史、確診患者接觸史，有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，有異常情況及時上報處理。

（2）嚴格人員管控，進入候診區(qū)只限患者本人，家屬不得入內(nèi)，以減少人員聚集。

（3）接診時再次檢查患者體溫并對疫情再次排查，將結果記錄在門診病歷上。

（4）需收治入院的患者必須完成院前排查程序，胸部CT、血常規(guī)、咽拭子（核酸檢測）、流行病學調(diào)查和癥狀體征的采集與體查等。

1.2 醫(yī)師出診流程

（1）出診醫(yī)師嚴格執(zhí)行標準預防，根據(jù)不同科室、不同崗位的需要，采取不同等級的防護措施（一級、二級和三級預防）。

（2）測量體溫2次/日，如體溫異?；虺霈F(xiàn)咳嗽等癥狀應立即上報，按規(guī)定干預處理。

（3）對所有患者均需詢問有無疫區(qū)居住史、密切接觸史、疑似患者接觸史、身體不適史。測體溫并記錄門診病歷。

（4）若有發(fā)熱患者需正確引導至發(fā)熱門診就診。

圖1 新型冠狀病毒疫情期間腫瘤患者門診就診流程圖Figure 1 Flow chart of outpatient service for tumor patients during COVID-19 epidemic

2 腫瘤患者住院流程管理

新型冠狀病毒疫情期間腫瘤患者住院就診流程見圖2。

2.1 腫瘤科醫(yī)師和患者應做到

（1）配合：非必須的化療應適當推遲進行，減少門診化療。

（2）認識：及時了解藥物不良反應和新型冠狀病毒感染癥狀的區(qū)別。

（3）應對：充分做好藥物不良反應的預防與處理。

（4）防護：做好隔離、滅菌和消毒等防控工作。

（5）重視：患者及家屬應重視心理治療的意義。

2.2 腫瘤患者住院的流程及管理

（1）電話或微信預約

非必須的化療和復查可適當推遲。

（2）必須入院治療的腫瘤患者接診及分診流程

首先對發(fā)熱腫瘤患者進行預診分診，測量體溫；仔細詢問現(xiàn)病史和流行病史（疫區(qū)居住與旅行史、確診病例或疑似病例接觸史等）；如患者有發(fā)熱，則由專人引導至發(fā)熱門診就診；無發(fā)熱的患者，門診開具胸部CT、血常規(guī)、咽拭子等檢查，并嚴格體格檢查，排查結果均為陰性者方能開具住院證，辦理住院手續(xù)；住院病區(qū)實行封閉式管理，并做好患者及陪護的個人防護；患者及陪護每天至少測量2次體溫、做1～2次問診，并做好記錄。

（3）充分做好藥物不良反應的預防與處理

新型冠狀病毒感染肺炎的典型癥狀包括發(fā)熱、乏力，嚴重時表現(xiàn)為呼吸困難，但也有病例首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。然而，上述病毒感染的癥狀，在腫瘤治療引致的藥物不良反應中也較為常見。如化療后出現(xiàn)惡心嘔吐、納差、腹瀉等；口服分子靶向藥物可引起間質(zhì)性肺炎；接受免疫檢查點抑制劑（PD-1等）治療的患者也可能出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、心律失常等表現(xiàn)?；熐昂箢A防性使用止吐、升白細胞等藥物，可以有效地降低此類不良反應的發(fā)生率。而且，藥物不良反應的發(fā)生通常與特定藥物、給藥時間、給藥劑量、聯(lián)合用藥等密切相關，要做好鑒別診斷并給予對癥處理。

（4）做好防護隔離與消毒

腫瘤患者更易被感染，原因有以下幾點[10]：腫瘤的發(fā)生與發(fā)展，大多與患者免疫逃逸密切相關，導致抵抗力降低；無論是化療還是放療，或多或少對患者免疫功能造成負面影響；不少患者存在各種類型的營養(yǎng)不良?；谝陨蠋c，腫瘤患者更應該做好疫情防控。

腫瘤患者的日常防護大致同正常人[11]。但腫瘤患者如果出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等癥狀，建議及時到當?shù)蒯t(yī)院的發(fā)熱門診就診，做好新型冠狀病毒感染肺炎的排查。同時，所有返院患者要主動配合醫(yī)護人員做好流行病學調(diào)查。腫瘤患者在返院途中，要盡量避免扎堆出行，盡量減少搭乘公共交通工具。在家休養(yǎng)期間，患者本人及其家屬均應盡量減少外出，更要注意避免接觸疫區(qū)歸來的人員。營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱的患者，要注意加強營養(yǎng)，勤洗手，并保持室內(nèi)干燥并定期通風。外出時除帶口罩外，必要時佩戴防護眼鏡，以防止病毒通過結膜傳染。要保證充足休息時間，保持健康樂觀的心態(tài)。

（5）嚴格探視制度、減少陪護人員

醫(yī)院出臺嚴格的病房探視制度及陪護管理制度：加強病區(qū)門禁管理，工作人員和陪護一人一證進出病房；對住院患者、探視者及陪護人進行新冠狀病毒感染肺炎防控相關知識的健康宣教；在規(guī)定的時間內(nèi)探視；探視者應配合醫(yī)護人員進行測體溫、詢問病史與流行病學史等。

（6）簽署疫情防控承諾書

所有住院患者都必須簽署疫情防控承諾書，具體內(nèi)容包括：您在本次就診前是否因發(fā)熱在其他醫(yī)院就診過？您在本次就診前14天內(nèi)是否到過武漢或湖北省內(nèi)其他地區(qū)？您在本次就診前14天內(nèi)是否接觸過武漢或湖北省內(nèi)其他地區(qū)的人員？您在本次就診前14天內(nèi)所居住的小區(qū)/村是否因新型冠狀病毒肺炎而出現(xiàn)隔離的情況？您在本次就診前14天內(nèi)是否接觸過確診病例或疑似病例？

（7）做好心理干預與心理治療

隨著疫情時間的延長，腫瘤患者難免會產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理變化，如沮喪、緊張、恐懼、孤獨、憤怒、抱怨等負面情緒可能會嚴重影響患者的治療與康復?；颊呒凹胰艘浞终J識心理支持與心理治療的重要意義，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，及時給予精準的心理干預、藥物治療和疏導勸說。

圖2 新型冠狀病毒肺炎疫情期間腫瘤患者住院就診流程圖Figure 2 Flow chart of hospitalization of tumor patients during COVID-19 epidemic

3 日間化療及分子靶向治療的流程管理

腫瘤患者日間化療及靶向治療的流程，見圖3。

（1）日間治療患者提前電話聯(lián)系科室責任護士，排除是否有疫區(qū)居住史、新型冠狀病毒肺炎確診病例接觸史，有無發(fā)熱、咳嗽等癥狀。

（2）患者在門診完成排查程序，包括胸部CT、血常規(guī)、咽拭子等常規(guī)排查。

（3）來院治療患者必須佩戴口罩，只能患者本人進入日間病房，以減少人員流動。

（4）患者每天進入日間病房時，要首先測體溫，如有發(fā)熱、腹瀉等癥狀，要引導患者就醫(yī)檢查。

（5）每天完成治療后，要分時段對日間病房進行規(guī)范的滅菌消毒。

4 展望

圖3 腫瘤患者日間化療及靶向治療流程圖Figure 3 Flow chart of tumor patients with day chemotherapy and targeted therapy

2020年1月31日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒感染定為國際公共衛(wèi)生緊急事件（Public Health Emergency of International Concern,PHEIC）。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控的過程中，腫瘤患者作為需要特別關注的群體，每一位醫(yī)務工作者都必須對新型冠狀病毒肺炎的流行病學、病原學、檢驗檢查指標、臨床癥狀體征、診療指南、預防措施及心理支持等有充分了解。因此，本文旨在對腫瘤患者這個特殊群體的防控措施作出比較詳盡的闡述，希望對廣大同行有所幫助。

疫情就是命令，防控就是責任。在當前全國上下積極抗擊疫情的情況下，腫瘤?？漆t(yī)師應高度重視腫瘤患者的科學防控及規(guī)范診療，無論是對接診門診患者還是住院患者，均應保持高度警惕并做好個人防護、家居防護和病房滅菌、消毒和隔離等各個環(huán)節(jié)，通過調(diào)整和完善腫瘤患者就診流程、做好流行病學史調(diào)查和門診排查流程、嚴格掌握入院標準、加強在院患者及陪護人員的管理、強化醫(yī)護人員自我防護意識等方式，杜絕或減少院內(nèi)感染，并降低家屬探視帶來的潛在風險，把疫情對腫瘤患者復診治療的負面影響降到最低。我們堅信，在黨中央的堅強領導下，我們?nèi)f眾一心，眾志成城，一定能打贏這場疫情防控阻擊戰(zhàn)和攻堅戰(zhàn)。