以腹痛為首發(fā)癥狀的家庭聚集性新型冠狀病毒肺炎2例

陳 亮,姜 林,龔玖瑜(武警湖北總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科,武漢 430061;通訊作者,E-mail:jianglinhapch@126.com)

新型冠狀病毒肺炎常見的臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力和氣促,納差、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉作為新冠肺炎較常見的消化道癥狀,已經(jīng)在臨床上引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。本文報(bào)道的2例病例均以腹痛為首發(fā)癥狀,且為家庭聚集性發(fā)病,作為比較少見的消化道首發(fā)癥狀,提醒廣大醫(yī)務(wù)人員引起注意和重視。

1 病例報(bào)告

病例1:男,34歲,因“腹痛1 d”入院。既往體健。長(zhǎng)期居住在武漢,2020年1月22日曾到某菜市場(chǎng)購(gòu)物?；颊?020年2月9日飲用酸奶后出現(xiàn)腹痛,為臍周持續(xù)性絞痛,無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適,為進(jìn)一步診治于2020年2月10日來我院就診。來院后給與解痙止痛等治療后患者腹痛癥狀不緩解。因?yàn)槲錆h正處于新型冠狀病毒疫情時(shí)期,立即完善胸部CT及上腹部CT,胸部CT提示:雙下肺胸膜下見多發(fā)磨玻璃及斑片狀影(見圖1)。影像診斷:雙下肺感染性病變,病毒性肺炎可疑。全腹部CT未見明顯異常?？紤]診斷新型冠狀病毒肺炎疑似病例,收住院,上報(bào)疑似病例報(bào)卡。完善血常規(guī):WBC 5.35×109/L、NEUT 3.92×109/L均正常,LYM 1.16×109/L偏低;C反應(yīng)蛋白(CRP)4.19 mg/L,紅細(xì)胞沉降率(ESR)24.00 mm/第1小時(shí)末,均升高;降鈣素原(PCT)<0.05 ng/ml正常;乳酸脫氫酶(LDH)170 U/L、白蛋白(ALB)44 g/L、球蛋白(GLB)28.9 g/L、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)31 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)23 U/L、血鉀4.20 mmoL/L、血鈉141.00 mmol/L、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)41.3 s,均正常。

在采集病史的時(shí)候,住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者妻子也有相似腹痛癥狀,但較之程度輕。立即聯(lián)系患者妻子來院進(jìn)一步檢查。

圖1 病例1的胸部CT影像表現(xiàn)

病例2:女,33歲,因“腹痛半天”入院。既往曾行闌尾炎及剖宮產(chǎn)手術(shù)治療。長(zhǎng)期居住在武漢,2020年1月22日曾到某菜市場(chǎng)購(gòu)物?；颊甙胩烨盁o明顯誘因出現(xiàn)腹痛,為陣發(fā)性隱痛,不劇,無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適,因其丈夫診斷為新型冠狀病毒肺炎疑似病例,于2020年2月10日來我院住院。病例2患者來院后立即完善胸部CT,胸部CT提示:雙肺沿肺紋理散在分布斑片狀模糊影,邊緣不清,以雙肺下葉胸膜下明顯(見圖2)。影像診斷:雙肺感染,雙肺下葉為著,考慮病毒性肺炎。根據(jù)患者胸部CT表現(xiàn),結(jié)合臨床考慮診斷新型冠狀病毒肺炎疑似病例,收住院,上報(bào)疑似病例報(bào)卡。完善血常規(guī):WBC 7.2×109/L、NEUT 3.76×109/L、LYM 2.7×109/L,均正常;C反應(yīng)蛋白(CRP)5.84 mg/L,紅細(xì)胞沉降率(ESR)40.00 mm/第1小時(shí)末,均明顯升高;降鈣素原(PCT)<0.05 ng/ml正常;乳酸脫氫酶(LDH)144 U/L、白蛋白(ALB)37 g/L、球蛋白(GLB)29.2 g/L、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)38U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)40 U/L、血鉀4.10 mmoL/L、血鈉141.00 mmol/L、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)32.8 s，均正常。

圖2 病例2的胸部CT影像表現(xiàn)

入院后,兩例患者同時(shí)行甲流、乙流、腺病毒等檢測(cè)均為陰性,連續(xù)2次(兩次間隔時(shí)間>24 h)行咽拭子核酸檢測(cè)結(jié)果陰性。對(duì)患者行對(duì)癥治療和抗病毒治療,包括口服阿比多爾抗病毒、口服中藥等。住院期間患者體溫一直正常,無咳嗽、咳痰、乏力等不適,治療后腹痛緩解。入院第8天復(fù)查胸部CT提示雙肺病灶較前明顯吸收,第18天復(fù)查胸部CT雙肺病灶較前繼續(xù)吸收。

2 討論

自2019年12月開始,武漢市開始出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎病例,截止2020年3月4日,武漢市累計(jì)確診病例8萬余例,《新型冠狀病毒肺炎診療方案》已經(jīng)更新到試行第七版[1]。新冠肺炎的癥狀是非特異性的,從無癥狀到重癥肺炎和死亡不等?；趯?duì)初期患者及后期對(duì)1 099例[2]與8 866例[3]確診病例的臨床特征分析發(fā)現(xiàn),常見的臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力和氣促,其他癥狀可有肌肉酸痛、頭痛、咽痛、惡心、嘔吐及腹瀉。截至2020年2月20日55 924例實(shí)驗(yàn)室確診病例中,典型癥狀和體征的占比為發(fā)熱87.9%、干咳67.7%、乏力38.1%、咳痰33.4%、氣短18.6%,而消化道癥狀中惡心或嘔吐為5.0%、腹瀉3.7%[4]。早在2020年1月24日,武漢大學(xué)人民院消化內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科[5]在診治新冠肺炎的過程中,發(fā)現(xiàn)了多個(gè)不典型病例,意味著我們要高度警惕以非呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀的隱形傳染源。納差、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉作為新冠肺炎較常見的消化道癥狀,已經(jīng)在臨床上引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。本文報(bào)道的2例病例均以腹痛為首發(fā)癥狀,且為家庭聚集性發(fā)病,雖在治療過程中,多次行咽拭子核酸檢測(cè)陰性,但其流行病史明確,胸部CT影像表現(xiàn)典型,根據(jù)入院當(dāng)時(shí)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第五版)[6]可診斷為新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病例普通型。

SARS-CoV-2和SARS-CoV一樣,也是通過依賴病毒表面的S蛋白與人體細(xì)胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞。隨著研究的深入,McLellan團(tuán)隊(duì)通過冷凍電鏡技術(shù)重建了SARS-CoV-2的S蛋白三聚體結(jié)構(gòu),發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2的S蛋白更容易與細(xì)胞表面的ACE2蛋白結(jié)合[7]。目前,研究人員發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2與bat-SL-CoVZC45的同源性大于85%,且SARS-CoV-2的spike(S)蛋白與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒的S蛋白相似[8]。Zhang等[9]發(fā)現(xiàn)ACE-2不僅在II型肺泡上皮細(xì)胞、食管上皮和復(fù)層上皮細(xì)胞中高表達(dá),在回腸及結(jié)腸的吸收性腸上皮細(xì)胞中也存在著高表達(dá)。鄒靜波等[10]報(bào)告了6例在重慶市永川區(qū)及其周邊4個(gè)區(qū)縣確診的新冠病人經(jīng)不同時(shí)間的住院治療后,其呼吸道分泌物和糞便標(biāo)本中2019-nCoV核酸檢測(cè)結(jié)果不一致的情況。以上結(jié)果提示新型冠狀病毒可能會(huì)通過消化系統(tǒng)侵入和傳播,并強(qiáng)調(diào)消化道癥狀作為新型冠狀病毒感染首發(fā)癥狀的重要性。雖然在本病例中,筆者沒有收集患者的糞便標(biāo)本或肛拭子進(jìn)行核酸檢測(cè),但目前的研究[1]已證實(shí),在糞便中可分離到新型冠狀病毒。

本文報(bào)告的2例患者為夫妻關(guān)系,屬于家庭聚集性病例,2人有相同的暴露史,幾乎同時(shí)發(fā)病,且癥狀相似,符合新冠肺炎的臨床特點(diǎn)。2例患者首發(fā)癥狀均為腹痛,無明顯呼吸道癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果多正常,但影像學(xué)改變典型。而作為首發(fā)癥狀的“腹痛”患者大多會(huì)于消化科、普外科就診,如果?？漆t(yī)師缺乏敏感性,可能造成漏診、誤診,造成醫(yī)護(hù)人員和非隔離病區(qū)患者的交叉感染。因此需強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)該重視不典型癥狀,對(duì)疑似患者進(jìn)行快速識(shí)別、診斷和隔離,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。