基于信息化構(gòu)建的靜脈安全用藥管理模式的應(yīng)用研究

周賽，馬紅麗，阮文珍

本研究創(chuàng)新點：

（1）利用信息技術(shù)將藥物知識引入移動護(hù)理手持終端，包括藥物過敏提醒及使用含糖液體時糖尿病提醒；（2）通過在醫(yī)囑系統(tǒng)勾選藥物過敏史，醫(yī)生開具該藥物時自動出現(xiàn)攔截功能，杜絕用藥差錯的發(fā)生；（3）在醫(yī)囑系統(tǒng)增加了輸液結(jié)束節(jié)點，實現(xiàn)靜脈輸液全程可追溯。

靜脈用藥由于療效明確、起效迅速等，已經(jīng)成為臨床治療疾病的重要手段［1］。用藥錯誤是指合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥不當(dāng)，可以發(fā)生于處方、醫(yī)囑、藥品標(biāo)簽、配藥、給藥等環(huán)節(jié)；近似錯誤是指用藥過程中一個或多個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，但該錯誤被及時發(fā)現(xiàn)并攔截［2］。用藥錯誤不僅會對患者造成身心傷害，同時也會造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失［3］，因此防止用藥錯誤至關(guān)重要。實踐證明，信息化干預(yù)是常用的、有效的減少用藥錯誤的方法，如條碼技術(shù)、自動擺藥系統(tǒng)、采用靜脈藥物配置中心集中配置等［4］，但大部分研究顯示的信息化干預(yù)只是用于身份確認(rèn)和給藥核查，并未檢索到將其用于移動終端給藥時藥物相關(guān)注意事項提醒等相關(guān)文獻(xiàn)。2017年紹興市人民醫(yī)院護(hù)理部、信息處、藥劑科、醫(yī)務(wù)處等多部門合作，結(jié)合靜脈用藥各個環(huán)節(jié)、流程，構(gòu)建了基于信息化的靜脈安全用藥管理模式，并對該管理模式進(jìn)行不斷改進(jìn)與完善，在全院推廣應(yīng)用，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年6月紹興市人民醫(yī)院全院開始實行靜脈安全用藥管理模式，采用隨機(jī)數(shù)字表法選取2019年3—5月3個臨床科室（肝膽胰二科、血液內(nèi)科、胸心外科）住院患者為對照組（靜脈用藥共41 537組），2019年7—9月3個臨床科室（肝膽胰一科、呼吸內(nèi)科一、消化內(nèi)科）住院患者為觀察組（靜脈用藥共39 132組）。

1.2 基于信息化的靜脈安全用藥管理模式的設(shè)計

1.2.1 分析靜脈用藥近似錯誤原因 2019年2月本院檢查靜脈用藥情況，發(fā)現(xiàn)近似錯誤共116例次，其中糖尿病患者用葡萄糖近似錯誤64組（55.2%），藥物過敏干預(yù)近似錯誤28組（24.1%），用藥途徑近似錯誤9組（7.8%），用藥對象近似錯誤8組（6.9%），溶媒選擇近似錯誤4組（3.4%），用藥劑量近似錯誤3組（2.6%），因此為提高靜脈安全用藥的質(zhì)量，應(yīng)著重從糖尿病患者用葡萄糖、藥物過敏干預(yù)這兩方面展開。

1.2.2 構(gòu)建靜脈安全用藥信息化管理模式 本院利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，基于信息化構(gòu)建靜脈安全用藥管理模式，即在醫(yī)囑系統(tǒng)中新增“警示”模塊，對糖尿病患者使用葡萄糖或患者使用過敏類藥物起到限制或提醒功能，同時增加輸液結(jié)束掃描，實現(xiàn)靜脈輸液全程可追溯。

1.2.2.1 新增“警示”模塊 信息處負(fù)責(zé)在醫(yī)囑系統(tǒng)中新增“警示”模塊，并完成升級。當(dāng)患者入院、轉(zhuǎn)科時，護(hù)士在醫(yī)囑系統(tǒng)中選擇患者，進(jìn)入醫(yī)囑錄入界面，在右上角點擊“警示”菜單，根據(jù)既往史、過敏史選擇相應(yīng)標(biāo)識，確認(rèn)后完成警示信息的錄入，系統(tǒng)自動記錄該患者相關(guān)信息，住院過程中相關(guān)信息發(fā)生改變時及時動態(tài)調(diào)整相應(yīng)信息（見圖1）。

1.2.2.2 糖尿病患者使用葡萄糖 患者既往有糖尿病病史時，由護(hù)士在醫(yī)囑系統(tǒng)新增“警示”模塊中選擇“糖尿病”，系統(tǒng)自動記錄糖尿病病史，醫(yī)生開具醫(yī)囑時自動彈出“請注意該病人是糖尿病病人”的對話框，提醒醫(yī)生是否需要加用胰島素（見圖2）；護(hù)士通過手持終端執(zhí)行給藥時，會自動彈出安全提示提醒框，提醒“該液體是葡萄糖，患者是否存在糖尿病”，點擊“已關(guān)注”才可繼續(xù)給藥，切實保障用藥安全（見圖3）。

1.2.2.3 藥物過敏干預(yù) 信息處在醫(yī)囑系統(tǒng)“系統(tǒng)”下的“皮試藥品對應(yīng)項目”欄添加藥劑科建立的過敏藥物目錄，當(dāng)醫(yī)生首次開具該目錄內(nèi)的藥物醫(yī)囑時，系統(tǒng)自動彈出對話框提醒醫(yī)生需做皮試，醫(yī)生確認(rèn)提醒信息后則自動生成皮試醫(yī)囑（見圖4）；護(hù)士通過手持終端執(zhí)行給藥時，會自動彈出藥物警示提醒框，提醒該過敏類藥物使用前需做過敏試驗，點擊“已關(guān)注”才可繼續(xù)給藥，切實保障用藥安全（見圖5）；患者既往存在青霉素、頭孢菌素、磺胺類藥物、碘等過敏史時，因護(hù)士已預(yù)先通過醫(yī)囑系統(tǒng)“警示”模塊錄入該患者過敏史，醫(yī)生開具相應(yīng)過敏藥物醫(yī)囑，確認(rèn)醫(yī)囑時彈出對話框提醒“該病人青霉素過敏，不能使用此藥品！”，醫(yī)囑確認(rèn)失敗，系統(tǒng)實現(xiàn)自動攔截功能（見圖6）。

1.2.2.4 新增輸液結(jié)束節(jié)點掃描 信息處利用無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將手持終端信息與醫(yī)囑系統(tǒng)對接，開發(fā)輸液結(jié)束掃描節(jié)點。輸液結(jié)束后，通過手持終端掃描輸液標(biāo)簽二維碼，執(zhí)行輸液停止，系統(tǒng)自動記錄停止時間及責(zé)任人（見圖7）。

1.3 觀察指標(biāo) 由每個病區(qū)公共班收集靜脈用藥近似錯誤發(fā)生率和靜脈輸液追溯完整率。靜脈用藥近似錯誤發(fā)生率是指通過靜脈途徑給予藥物治療過程中近似錯誤的發(fā)生率（靜脈用藥近似錯誤發(fā)生率=靜脈用藥近似錯誤發(fā)生組數(shù)/總輸液組數(shù)×100%），包括糖尿病患者用葡萄糖（不包括治療低血糖）、藥物過敏干預(yù)近似錯誤發(fā)生率（是指首次使用未按說明書要求開具皮試醫(yī)囑、續(xù)注藥物重復(fù)開具皮試醫(yī)囑、既往有擬投藥物過敏史或皮試禁忌證仍開具給藥醫(yī)囑、護(hù)士給藥前未做皮試）；靜脈輸液追溯完整率=輸液開始及輸液結(jié)束均有追溯（不包括鹽水沖洗）的輸液組數(shù)/總輸液組數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈用藥近似錯誤發(fā)生率比較 觀察組糖尿病患者用葡萄糖近似錯誤發(fā)生率、藥物過敏干預(yù)近似錯誤發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

圖1 醫(yī)囑系統(tǒng)中新增“警示”模塊Figure 1 The newly added warning module in the computerized physician order entry system

圖2 醫(yī)囑系統(tǒng)提醒Figure 2 A reminder in the computerized physician order entry system

2.2 兩組靜脈輸液追溯完整率 由于既往醫(yī)囑系統(tǒng)追溯查詢中只有輸液開始節(jié)點可追溯開始時間及責(zé)任人，無結(jié)束相關(guān)信息，故靜脈安全用藥管理模式應(yīng)用前（對照組）靜脈輸液追溯完整率為0，而靜脈安全用藥管理模式應(yīng)用后（觀察組）靜脈輸液追溯完整率為97.34%（38 091/39 132）。

3 討論

確?；颊哂盟幇踩钱?dāng)今醫(yī)療安全的基礎(chǔ)，也是不可忽視的臨床問題，且確保用藥安全為患者十大安全目標(biāo)之一［5］。目前，為減少患者用藥錯誤及近似錯誤，國內(nèi)外醫(yī)院采取了一系列措施，如加強(qiáng)護(hù)士?？浦R培訓(xùn)［6］、借助信息系統(tǒng)通過手持終端結(jié)合條形碼掃描核查執(zhí)行［7］等。上述措施有效減少了近似錯誤，但是在實際工作中尚存在安全隱患，如護(hù)士給藥時疏忽患者過敏史等。為此，本院結(jié)合靜脈輸液管理現(xiàn)狀，以信息網(wǎng)絡(luò)平臺為基礎(chǔ)，基于信息化構(gòu)建靜脈安全用藥管理模式，制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，以減少醫(yī)護(hù)人員臨床工作中的差錯，提高醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療安全的重視程度，確保靜脈用藥安全，并利用標(biāo)準(zhǔn)化制度、規(guī)范化流程實現(xiàn)安全化用藥，從而保障患者安全。

圖3 手持終端提醒Figure 3 Handheld terminal reminder

3.1 全程信息化干預(yù)，消除安全隱患 臨床上靜脈用藥的每一個步驟、每一個細(xì)節(jié)均可能影響患者的生命安全，因此給藥前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度格外重要。目前，臨床用藥過程中存在部分安全隱患，如使用過敏藥物前未按藥物說明書進(jìn)行過敏試驗、糖尿病患者用葡萄糖未加用胰島素干預(yù)等，而靜脈安全用藥管理模式從病史采集、醫(yī)囑開具、信息核對、床邊執(zhí)行給藥等各環(huán)節(jié)均能及時、有效實行提醒、攔截、警示功能［8］，有效攔截不合理醫(yī)囑，避免了傳統(tǒng)操作過程中過于依賴人的執(zhí)行偏差［9］，同時因為護(hù)士是患者用藥安全的最后把關(guān)者［10］，也有利于確保護(hù)士的核對真正執(zhí)行到位，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者用葡萄糖近似錯誤發(fā)生率從0.56%降到0.02%，藥物過敏干預(yù)近似錯誤發(fā)生率從0.32%降到0.03%，有效減少了用藥錯誤的發(fā)生，保障了患者安全。

圖4 開具醫(yī)囑皮試提醒Figure 4 A reminder for skin test occurred during prescribing a drug

圖5 手持終端皮試提醒Figure 5 Handheld terminal reminder for the allergy test

3.2 創(chuàng)建輸液結(jié)束節(jié)點，實現(xiàn)全程閉環(huán)管理 輸液結(jié)束節(jié)點掃描的建立使輸液的每次操作均在醫(yī)囑系統(tǒng)追溯查詢功能中有據(jù)可循，而傳統(tǒng)的輸液過程中只有輸液開始節(jié)點有跡可查，結(jié)束節(jié)點缺失，導(dǎo)致事后無法追溯結(jié)束責(zé)任人及實際輸注時間。靜脈安全用藥管理系統(tǒng)為了解決輸液過程缺失的問題，在醫(yī)囑系統(tǒng)中建立輸液結(jié)束節(jié)點模塊，通過輸液結(jié)束掃描，自動記錄執(zhí)行者及執(zhí)行時間，全程一體化的信息追溯保證了每項操作均有記錄，做到有據(jù)可查，靜脈輸液追溯完整率從0提高到97.34%。通過靜脈安全用藥管理系統(tǒng)可以查詢每組液體輸注耗時是否合理，保證藥物療效；管理者可通過查詢輸液異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分析討論，通過PDCA進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，形成質(zhì)量控制閉環(huán)管理，對預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險具有積極作用，有利于更好地保障輸液安全。

表1 兩組靜脈用藥近似錯誤發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the incidence of approximate errors in intravenous administration between the two groups

圖6 醫(yī)囑系統(tǒng)中既往藥物過敏，醫(yī)囑系統(tǒng)自動攔截Figure 6 Drugs ever inducing the patient's allergies automatically intercepted by the computerized physician order entry system

圖7 新增輸液結(jié)束節(jié)點掃描Figure 7 Newly added scanning at the end of infusion

3.3 待改進(jìn)的問題 實際臨床工作中，患者輸液途中因外出檢查、臨時調(diào)整輸液順序、病情變化等各種原因需要中斷輸液，而靜脈安全用藥管理模式中只有單一結(jié)束掃描功能，無中途停止、繼續(xù)輸液功能，無法準(zhǔn)確記錄輸注全過程節(jié)點，已與信息處工程師溝通協(xié)調(diào)后增加了以上兩項功能，目前還在臨床試用階段，等技術(shù)成熟后再在全院推廣。

綜上所述，本院靜脈安全用藥管理模式在醫(yī)院信息平臺建設(shè)基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了不合理用藥醫(yī)囑的審核，減少了人為因素導(dǎo)致的差錯，實現(xiàn)了各操作節(jié)點可追溯，形成了輸液閉環(huán)式管理，提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛，使靜脈輸液更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化。

作者貢獻(xiàn):周賽進(jìn)行研究的構(gòu)思及設(shè)計，撰寫論文，并負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；馬紅麗進(jìn)行研究的實施與可行性分析，對文章整體負(fù)責(zé)；阮文珍負(fù)責(zé)文獻(xiàn)及資料收集、整理。

本文無利益沖突。