慢性阻塞性肺疾病對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的影響研究

杜飛，張李，龔玲

慢性阻塞性肺疾病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）是全球第四大死亡原因，影響人數(shù)超過(guò)2.1億人［1］。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年世界范圍內(nèi)有17萬(wàn)人死于心血管疾?。ㄈ蛩劳雎蕿?1%），其中740萬(wàn)人死于冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）［2］。有證據(jù)表明，慢阻肺合并CAD患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用更高，生活質(zhì)量更低［3-8］。系統(tǒng)性炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化和慢阻肺的發(fā)病機(jī)制中均具有重要作用，已有研究將氣流受限與CAD嚴(yán)重程度聯(lián)系起來(lái)［9-12］，但關(guān)于慢阻肺對(duì)CAD病變嚴(yán)重程度的影響研究較少。因這兩種疾病均以系統(tǒng)性炎性反應(yīng)為病理生理基礎(chǔ)，故本研究探討了慢阻肺對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年1月遵義市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科和心內(nèi)科門(mén)診及住院部收治的210例有慢阻肺高危因素的患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)過(guò)遵義市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40歲以上（40歲以上為高危患者）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有過(guò)敏、氣道高反應(yīng)性和哮喘病史；（2）有肺部職業(yè)病或其他肺部疾?。ǚ谓Y(jié)核和/或肺纖維化）；（3）有心力衰竭、急性冠脈綜合征、惡性高血壓及腎衰竭。

1.3 臨床特征 分析所有患者的臨床特征，包括年齡、性別、BMI、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、他汀類(lèi)藥物使用情況、CAD家族史、吸煙情況（分為正在吸煙、既往吸煙、不吸煙及吸煙）、酗酒及長(zhǎng)期久坐情況，心絞痛發(fā)生情況（典型心絞痛、不典型心絞痛、無(wú)心絞痛）。高脂血癥定義為血清總膽固醇水平＞5.72 mmol/L，血清三酰甘油水平＞1.70 mmol/L，或已使用降血脂藥物。高血壓定義為非同日3次測(cè)量血壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或患者已規(guī)律服用降壓藥物。糖尿病定義為空腹血糖＞7.0 mmol/L或已使用胰島素和/或口服降糖藥。CAD家族史定義為男性55歲和女性65歲前的任何一級(jí)親屬發(fā)生CAD。正在吸煙者是指近6個(gè)月內(nèi)吸煙者；既往吸煙者是指以前吸煙，但在近6個(gè)月內(nèi)沒(méi)有吸煙者；不吸煙者是指從不吸煙者；計(jì)算吸煙者吸煙的包年數(shù)。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

1.4.1 CAD評(píng)估指標(biāo) 所有患者接受病史采集和體格檢查后行12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）和超聲心動(dòng)圖檢查，根據(jù)結(jié)果確定是否行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）或冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查，以明確診斷是否為CAD及其狹窄程度。CAG：由心內(nèi)科醫(yī)師通過(guò)使用至少兩個(gè)正交投影的狹窄程度的視覺(jué)評(píng)估來(lái)進(jìn)行病變的血管造影分析。對(duì)所有主要的心外膜血管〔左主干、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠狀動(dòng)脈（RCA）〕和直徑＞2 mm的分支血管進(jìn)行評(píng)價(jià)。狹窄程度依據(jù)正常血管的參考直徑和更接近于病變的血管估計(jì)其直徑減小的百分比。使用CAG指南推薦的定量評(píng)分系統(tǒng)對(duì)CAD結(jié)果進(jìn)行分析［13］。冠狀動(dòng)脈CTA：通過(guò)雙源CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者診斷為CAD，同時(shí)測(cè)量其狹窄程度（分為狹窄程度＜50%和狹窄程度≥50%）。

根據(jù)左主干、LAD、LCX和RCA中管腔是否存在狹窄，分為單支血管、兩支血管、三支血管和多支血管受累；CAD病變程度根據(jù)狹窄程度劃分：輕度CAD為狹窄程度≤39%，中度CAD為狹窄程度為40%～69%，重度CAD為至少一支受累的動(dòng)脈狹窄程度≥70%。

1.4.2 肺功能檢測(cè)和慢阻肺嚴(yán)重程度評(píng)估 根據(jù)肺功能檢測(cè)結(jié)果按GOLD標(biāo)準(zhǔn)分為輕度、中度、重度和極重度［14］。慢阻肺定義為使用支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇，400 μg）后第1秒用力呼氣末容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%［15］；病史、體征、胸部CT、心電圖、肺功能檢測(cè)結(jié)果及病情嚴(yán)重程度分級(jí)均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［15］中關(guān)于慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 分組 根據(jù)肺功能檢測(cè)結(jié)果將所有患者分為慢阻肺組和無(wú)慢阻肺組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果 本研究210例患者中行CAG 120例（57.1%）、行冠狀動(dòng)脈CTA 90例（42.9%）；138例（65.7%）確診為CAD。確診慢阻肺患者101例（48.1%），其中輕度41例（19.5%）、中度47例（22.4%）、重度13例（6.2%），無(wú)極重度患者。

2.2 臨床特征 慢阻肺組年齡大于無(wú)慢阻肺組，有CAD家族史的比例低于無(wú)慢阻肺組，正在吸煙、既往吸煙率高于無(wú)慢阻肺組，不吸煙率低于無(wú)慢阻肺組，包年數(shù)高于無(wú)慢阻肺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別，BMI，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥比例，他汀類(lèi)藥物使用率，酗酒比例，長(zhǎng)期久坐比例，心絞痛發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 慢阻肺組、無(wú)慢阻肺組患者及不同嚴(yán)重程度慢阻肺患者各指標(biāo)比較 慢阻肺組CAD、狹窄程度≥50%、累及三支血管、累及多支血管、累及左冠狀動(dòng)脈及重度CAD發(fā)生率均高于無(wú)慢阻肺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。重度慢阻肺患者的CAD及狹窄程度≥50%發(fā)生率均高于輕度和中度慢阻肺患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 CAD影響因素的單因素、多因素Logistic回歸分析以是否發(fā)生CAD為因變量，以慢阻肺、男性、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥及CAD家族史為自變量進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析（賦值見(jiàn)表4），其中單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，慢阻肺、男性、年齡、高血壓是CAD的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表5）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，慢阻肺是CAD的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

2.5 狹窄程度≥50%的冠狀動(dòng)脈病變影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生狹窄程度≥50%為因變量（賦值：1=狹窄程度＜50%，2=狹窄程度≥50%），慢阻肺、男性、年齡、合并高血壓、合并高脂血癥為自變量（賦值見(jiàn)表4）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示慢阻肺是狹窄程度≥50%的冠狀動(dòng)脈病變的影響因素（P＜0.001，見(jiàn)表7）。

表1 慢阻肺組與無(wú)慢阻肺組臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics of patients with and without COPD

表2 慢阻肺組與無(wú)慢阻肺組CAD、狹窄情況、累及血管及CAD病變程度比較〔n（%）〕Table 2 Prevalence of CAD，coronary stenosis，involved vessels，and severity of CAD in patients with and without COPD

表3 不同病變程度慢阻肺患者CAD、狹窄情況、累及血管及CAD病變程度比較〔n（%）〕Table 3 Prevalence of CAD，coronary stenosis，involved vessels，and severity of CAD in mild，moderate and severe COPD patients

3 討論

全身性炎癥是CAD和慢阻肺之間的病理生理聯(lián)系。筆者既往研究分析了100例不同程度的慢阻肺患者，其合并癥發(fā)生率均較高，冠心病發(fā)生率為10%［16］。臨床上有許多亞臨床慢阻肺患者可能會(huì)合并CAD。因此，本研究探究了慢阻肺中確診CAD患者的肺功能?chē)?yán)重程度與動(dòng)脈粥樣硬化病變的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)合并慢阻肺的患者受影響的動(dòng)脈更多、更大。同時(shí)經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)慢阻肺是狹窄程度≥50%的冠狀動(dòng)脈病變的影響因素。

表4 CAD影響因素的單因素和多因素Logistic回歸分析賦值表Table 4 Assignment of variables possibly associated with CAD included in univariate and multivariate Logistic regression models

表6 CAD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with CAD

表7 狹窄程度≥50%的冠狀動(dòng)脈病變影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with coronary lesions with significant stenosis（≥50%）

CAD患者中慢阻肺的診斷常被忽視，特別是在疾病的早期階段。輕度慢性支氣管炎和肺氣腫患者肺損傷的癥狀和體征通常歸咎于吸煙或心臟疾?。?7］，而慢阻肺是可防可治的，因此其早發(fā)現(xiàn)早治療尤為重要［18］。BARNES［19］研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期記憶T細(xì)胞、細(xì)菌定植或自身免疫可導(dǎo)致吸煙者持續(xù)性炎癥過(guò)程。因此，慢阻肺患者全身性炎癥可能影響冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。

高血壓、糖尿病、血脂異常和長(zhǎng)期久坐被認(rèn)為是影響慢阻肺預(yù)后的因素［20］，但在本研究中，卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)組間差異，且上述因素與總冠狀動(dòng)脈病變或病變嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。DE LUCAS-RAMOS等［10］在多中心病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，慢阻肺是CAD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并考慮了這些相同的病理學(xué)和健康指標(biāo)。由于這些因素參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，影響CAD的預(yù)后，慢阻肺患者全身性炎癥可能加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，而不依賴(lài)于這些危險(xiǎn)因素，因此，在總膽固醇和低密度脂蛋白水平正常的吸煙患者中，受損的肺功能與CAD無(wú)關(guān)［21］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可能與慢阻肺引發(fā)的炎性反應(yīng)及氣流受限有關(guān)［22］。慢阻肺患者的氣流受限是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，可能與慢阻肺引發(fā)的炎性反應(yīng)加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)［23］。合并冠狀動(dòng)脈病變的慢阻肺患者年齡更大、具有較小的體型和腹圍以及肺功能損害［24］。他汀類(lèi)藥物作為冠心病患者的基礎(chǔ)用藥，其可改善慢阻肺患者的肺功能，提示此類(lèi)藥物在慢阻肺合并冠心病患者治療中有可能有更好的應(yīng)用前景［25］。

本研究顯示慢阻肺患者更多地暴露于吸煙。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為肺血管結(jié)構(gòu)和功能的炎癥改變導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增加，而與吸煙無(wú)關(guān)［26］。同時(shí)本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析顯示慢阻肺是CAD及狹窄程度≥50%的冠狀動(dòng)脈病變的影響因素。

總之，在CAD患者中，慢阻肺與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度相關(guān)。慢阻肺是CAD和狹窄程度≥50%的冠狀動(dòng)脈病變的影響因素，但其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。本研究為單中心研究，且部分患者冠狀動(dòng)脈CTA成像后不愿進(jìn)一步使用金標(biāo)準(zhǔn)（冠狀動(dòng)脈造影）進(jìn)行診斷，也未進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察，故研究結(jié)論需進(jìn)一步行多中心長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn):張李、龔玲負(fù)責(zé)資料收集與整理；龔玲負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)與修訂；杜飛負(fù)責(zé)文章整體構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。