利妥昔單抗治療天皰瘡的長期療效及安全性分析

常遠 陳喜雪 王明悅 張晨陽 朱學駿

北京大學第一醫(yī)院皮膚性病科 國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心 北京市皮膚病分子診斷重點實驗室100034

張晨陽現(xiàn)在鄭州市中心醫(yī)院皮膚性病科450007

通信作者：陳喜雪，Email：xixue_chen@163.com

天皰瘡是一類少見的重癥自身免疫性皮膚疾病，目前國內(nèi)主要的治療方式為系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）和免疫抑制劑。這些治療通過對整個機體的免疫抑制作用來改善血清自身抗體導致的癥狀，但是缺乏針對性，減藥過程中容易復發(fā)，長期治療容易造成感染及其他多種不良反應(yīng)。利妥昔單抗（rituximab，RTX）是一種人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，可特異性與B 細胞跨膜抗原CD20 結(jié)合，引起CD20+的前B、初始B 細胞溶解凋亡，從而間接清除產(chǎn)生自身抗體的漿細胞。2018和2019年美國和歐盟已分別批準其為成人中重度尋常型天皰瘡（PV）的一線治療。國內(nèi)關(guān)于RTX治療天皰瘡的研究匱乏，基本是個例報道［1?2］及2011 年一項為期2年的RTX 治療14例難治性大皰病的前瞻性研究［3］，但仍然缺乏長期的療效和安全性資料。我們從2008年開始使用RTX治療天皰瘡，并長期隨訪，現(xiàn)對這些臨床資料進行回顧性分析。

對象與方法

一、研究對象

2008 年2 月至2017 年7 月于北京大學第一醫(yī)院皮膚科治療并隨訪的天皰瘡患者共53例。所有患者的臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫學檢查結(jié)果均符合PV 或落葉型天皰瘡（PF）的診斷標準［4］，且使用RTX 治療并規(guī)律隨訪（最短隨訪時間為3 個月）。隨訪頻率為前1 個月每周1 次，第2 ～3 個月每月1次，第4 ～24個月每3個月1次，之后每年1次。

二、方法

1.資料收集：根據(jù)北京大學第一醫(yī)院皮膚科大皰病專業(yè)門診病歷和住院病歷收集入組患者信息，包括年齡、性別、發(fā)病日期、疾病類型、皮疹情況、實驗室檢查結(jié)果、系統(tǒng)藥物治療方案和持續(xù)時間、不良反應(yīng)及發(fā)生時間。根據(jù)基線時皮疹面積占體表面積的百分比分級，評估疾病嚴重程度。皮疹面積使用燒傷面積中國九分法評估，＜10%或僅有口腔損害為輕度，10%～＜30%為中度，30%～＜50%為重度，≥50%為嚴重。實驗室檢查指標包括血常規(guī)、血生化、免疫球蛋白、抗橋粒芯糖蛋白1（desmoglein 1，Dsg1）自身抗體、抗橋粒芯糖蛋白3（desmoglein 3，Dsg3）自身抗體和外周血淋巴細胞亞群。免疫球蛋白、抗Dsg1/Dsg3 抗體和外周血淋巴細胞亞群的檢測方法分別為速率散射比濁法、酶聯(lián)免疫吸附實驗和流式細胞術(shù)。

2.分組：根據(jù)治療過程中選擇RTX 的時機，將患者分為一線治療組（初始治療方案即包括RTX）、二線治療組（使用RTX 治療前應(yīng)用過激素或免疫抑制劑中一種）和三線治療組（使用RTX 治療前應(yīng)用過激素和免疫抑制劑）。

3. 治療方案：根據(jù)體表面積計算RTX 用量，375 mg/m2，每周1次，靜脈滴注，連續(xù)使用4周。所有患者根據(jù)病情嚴重程度并結(jié)合個體情況確定系統(tǒng)激素或免疫抑制劑的劑量，根據(jù)病情變化及時調(diào)整用量。激素的減藥方案一般遵循由快到慢原則：劑量（潑尼松當量）＞60 mg/d 時，每1 ～3 周減少5 ～10 mg/d，劑量為30 ～60 mg/d時，每1 ～3個月減少5 ～10 mg/d；劑量＜30 mg/d時，每1 ～3個月減量應(yīng)＜5 mg/d［5］。首輪給藥4 次后，部分患者再次使用RTX 治療為鞏固治療，是否鞏固治療根據(jù)療效及患者自身意愿而定。

4.療效和安全性評價：療效觀察指標為疾病控制率、完全緩解（complete remission，CR）率、復發(fā)率、自身抗體水平和B細胞水平變化。根據(jù)美國皮膚科學會2008 年制定的疾病、觀察終點和治療反應(yīng)定義［6］，①基線：初次使用RTX治療的時間；②疾病控制：皮膚黏膜損害完全愈合；③CR：原有皮疹愈合，無新發(fā)皮疹，系統(tǒng)激素劑量≤10 mg/d（潑尼尼當量）至少2個月；④復發(fā)：達到疾病控制的患者有新發(fā)皮疹，需要增加系統(tǒng)激素劑量至10 mg/d 或以上（潑尼松當量），或增加免疫抑制劑種類和/或劑量，或予以RTX鞏固治療。

根據(jù)文獻［7］不良事件常用術(shù)語評定標準評估治療安全性。

5.統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SAS 9.2 軟件進行統(tǒng)計學分析。連續(xù)變量（年齡、基線時皮疹面積、基線時病程、隨訪時間、疾病控制所需時間、CR所需時間、復發(fā)時間）以中位數(shù)M（P25，P75）表示，分類變量（性別、疾病類型、疾病嚴重程度、治療選擇、不良反應(yīng)、死亡）以率表示。疾病控制、CR 和復發(fā)情況采用Kaplan?Meier 方法估計，并計算95%置信區(qū)間（95% CI）。對反復測量的免疫指標（自身抗體、B細胞）計算M和P25、P75，并繪制隨訪時間-免疫指標中位水平曲線。采用卡方檢驗或Fisher 檢驗比較組間率。雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共納入53 例天皰瘡患者，包括40 例（75.5%）PV 及13 例（24.5%）PF。男女比例為0.96∶1，中位年齡為37.4歲（27.5歲，49.8歲）。基線時皮疹面積為30%（19.5%，40.0%），45 例（84.9%）患者為中重度?；€時病程為13.4（5.9，41.6）個月。大多數(shù)患者都是激素、免疫抑制劑（環(huán)孢素、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺）治療效果不佳或既往治療出現(xiàn)嚴重的合并癥無法繼續(xù)原有治療方案的難治性天皰瘡患者，一線治療組3 例（5.7%），二線治療組13 例（24.5%），三線治療組37 例（69.8%）。隨訪時間為37.5（25.0，54.7）個月。

二、疾病控制、完全緩解及復發(fā)情況

疾病控制48 例（90.6%），疾病控制時間為1.7（1.1，3.2）個月。Kaplan?Meier方法估計1年疾病控制率為90.6%（95%CI 81.0%～96.5%）。隨訪期間CR 38 例（71.7%），PV 與PF 的CR 率分別為75.0%（30/40）和8/13，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.88，P =0.48）。CR時間為13.1（9.6，27.5）個月。Kaplan?Meier方法估計CR 率1 年為32.6%（95% CI 21.4% ～47.6%），2年為57.2%（95%CI 44.0%～71.2%），5年81.8%（95% CI 68.1% ～92.1%），見圖1。38 例CR患者中，12 例（31.6%）復發(fā)，復發(fā)時間為12.4（4.8，19.8）個月；根據(jù)Kaplan?Meier方法估計復發(fā)率，1年為15.49%（95%CI 6.75%～33.34%），2年為39.21%（95%CI 23.50%～60.33%）。

三、自身抗體水平變化

13 例PF 患者中12 例接受了長期的自身抗體監(jiān)測，這些患者的抗Dsg1抗體水平自第2個月開始緩慢下降，后大幅波動。40例PV患者中29例接受長期自身抗體監(jiān)測，這些患者接受RTX 治療后，抗Dsg1 抗體水平于治療后第2 個月開始迅速下降，6 個月降至正常水平，后長期處于正常范圍，21 個月時出現(xiàn)短暫波動；抗Dsg3 抗體水平于RTX 開始治療后4 周開始迅速下降，9 個月時降至大致正常水平，21個月時出現(xiàn)短暫波動。

29 例PV 患者中，復發(fā)組（12 例）抗Dsg1 抗體（圖2）和抗Dsg3抗體（圖3）水平在治療開始后6個月長期高于未復發(fā)組，且一直大幅度波動；未復發(fā)組（17例）抗體水平降至正常且長期穩(wěn)定。12例PF中，未復發(fā)組（7例）抗Dsg1抗體水平雖高于復發(fā)組（5 例），但長期穩(wěn)定，治療開始后24 個月出現(xiàn)下降趨勢；復發(fā)組在治療開始后3 周至6 個月內(nèi)呈現(xiàn)下降趨勢，但未降至正常，且6 個月后大幅波動（圖4）。

四、B細胞比例變化

見圖5?？傮w來看，RTX 治療后B 細胞比例呈快速下降、緩慢恢復趨勢。開始治療后1周B細胞比例降至0，6 ～9個月時開始緩慢上升，9年時恢復至正常水平。

五、安全性

1.重度不良反應(yīng)：12 例（22.6%）發(fā)生15 例次3 級以上不良反應(yīng)，包括8 例肺部感染、1 例病毒感染性角膜潰瘍、2 例蕁麻疹、3 例貧血和1 例肺栓塞。8 例患者發(fā)生9 例次重度感染，均為中青年患者，男女比例1∶1，既往曾應(yīng)用激素和/或免疫抑制劑，基線到重度感染的中位時間為76.5 d；其中6例患者在相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)，2 例患者死亡。2 例蕁麻疹分別發(fā)生于第1 次RTX 輸注開始后0.5 h 和1.5 h，使用地塞米松5 mg肌內(nèi)注射后均好轉(zhuǎn)，后續(xù)輸注時未再次出現(xiàn)蕁麻疹。3 例貧血中，1 例由RTX引起的溶血性貧血在第1、2次輸注后出現(xiàn)，后逐漸恢復正常，第3、4次輸注后未再出現(xiàn)血紅蛋白下降；1 例為再生障礙性貧血，在RTX 治療后第80天出現(xiàn)血小板和血紅蛋白降低；1例在RTX治療后1 年半出現(xiàn)缺鐵性貧血，半年后恢復正常。1 例37歲女性患者在RTX治療后1個月發(fā)生肺栓塞，內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。

圖1 Kaplan?Meier方法估計53例天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后完全緩解率的生存曲線 刪失指到隨訪截止日期時未發(fā)生事件（即完全緩解），包括失訪

2.死亡病例特征：本研究中死亡2 例（3.8%），均為中青年男性PV 患者，基線病程長達4 ～5 年，既往應(yīng)用大劑量激素及免疫抑制劑，皮疹面積廣泛，且合并多種疾病。在使用RTX 治療后聯(lián)合使用激素，病情均控制，但在3 個月內(nèi)死于肺部感染（1例為真菌感染，1例不詳）。其中1例在使用RTX前，B細胞即低于正常水平且合并多種感染；另1例在使用RTX 前伴有低IgM 血癥，RTX 治療后，出現(xiàn)持續(xù)低IgM 血癥，且伴有CD4+T 細胞、CD8+T 細胞和IgG下降。

圖2 尋常型天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后抗Dsg1抗體水平［M（P25，P75）］隨時間變化情況 開始治療后6 個月，復發(fā)組抗Dsg1 抗體水平明顯高于未復發(fā)組，且長期波動，未復發(fā)組抗Dsg1抗體水平降至正常并長期穩(wěn)定

圖3 尋常型天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后抗Dsg3抗體水平［M（P25，P75）］隨時間變化情況 開始治療后6 個月，復發(fā)組抗Dsg3 抗體水平長期高于未復發(fā)組，且長期波動；未復發(fā)組患者抗體水平降至正常且長期穩(wěn)定

圖4 落葉型天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后抗Dsg1抗體水平［M（P25，P75）］隨時間變化趨勢 未復發(fā)組抗Dsg1抗體水平高于復發(fā)組，但長期穩(wěn)定，治療開始后21個月出現(xiàn)下降趨勢；復發(fā)組在治療開始后3周至6個月呈現(xiàn)下降趨勢，但未降至正常，且6個月之后大幅波動

圖5 53 例天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后B 細胞比例［M（P25，P75）］隨時間變化趨勢 開始治療后B細胞水平呈快速下降、緩慢恢復趨勢

討 論

本文總結(jié)53 例使用RTX 治療的天皰瘡患者，中位隨訪時間＞3 年，最長隨訪時間＞10 年，為國內(nèi)首個RTX 治療天皰瘡的大樣本長期隨訪回顧性研究，分析了RTX 的“淋巴瘤方案”治療天皰瘡的療效和安全性。

本研究中，疾病控制率為90.6%，中位疾病控制時間為1.7 個月，與國外報道相符［8］。提示臨床醫(yī)生使用RTX治療天皰瘡時，如果2個月以上無明顯療效應(yīng)考慮調(diào)整治療方案。

在隨訪時間內(nèi)，總體CR 率為71.7%，中位CR時間為13.1個月，復發(fā)率31.6%。傳統(tǒng)系統(tǒng)激素治療天皰瘡的CR 率為52%～76%［9］。本研究結(jié)果與之相近，但本文患者多為復發(fā)難治性天皰瘡，符合以下情況之一：①應(yīng)用大劑量激素（＞8 周）和免疫抑制劑病情不能控制；②存在嚴重并發(fā)癥，無法應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療；③激素減量過程中，皮損仍然復發(fā)。這些患者使用RTX 后總體CR 率與普通患者用系統(tǒng)激素治療的CR 率相似，說明RTX治療復發(fā)難治性天皰瘡具有更大的優(yōu)勢。國外RTX 作為非一線治療方案，治療天皰瘡的CR 率為65%～78%，復發(fā)率為12%～60%［10］，本研究結(jié)果也與其大致相符。近年國外有學者將RTX 聯(lián)合短程小劑量激素作為天皰瘡的一線治療方案，24個月時停藥，CR率為89%［11］，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)激素，提示我們?nèi)绻軐TX作為天皰瘡的一線用藥，臨床療效可能會大大提升。相比而言，本研究的2年CR率僅為57.2%，我們認為原因主要有：①患者多為復發(fā)難治患者，皮損面積大，病情重，且使用RTX前治療繁雜，增加了治療難度；②RTX 治療前激素用量大，減量慢，部分患者在隨訪時間內(nèi)雖病情穩(wěn)定，但由于沒有達到CR的激素劑量標準未能進入CR組，隨著隨訪時間延長，5年CR率則達到81.8%。

本研究中，CR患者中位復發(fā)時間為12.4個月，隨著隨訪時間的延長，復發(fā)率相應(yīng)增加，CR后1年再次進行RTX 鞏固治療也許可以減少疾病復發(fā)。本研究中復發(fā)的患者調(diào)整激素、免疫抑制劑劑量或加用RTX 鞏固治療后，均達到疾病控制，其中3 例復發(fā)后僅加用RTX 鞏固治療，再次達到疾病控制，2例再次達到CR。

RTX治療后抗Dsg自身抗體水平下降［11］，一些研究者認為抗Dsg1抗體水平可作為長期隨訪的監(jiān)測指標［12?13］，Albers等［14］認為抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體水平對復發(fā)有預(yù)測作用。本研究中PV患者抗Dsg1 抗體和抗Dsg3 抗體水平與臨床情況平行度好，復發(fā)組的抗體水平明顯高于未復發(fā)組，提示在PV患者中自身抗體水平可作為監(jiān)測病情變化的指標。有些研究也顯示［15］，臨床改善并不伴隨抗體水平的下降，患者體內(nèi)自身抗體可長時間處于較高水平，但病情保持穩(wěn)定，與本研究中PF 患者情況相似，這可能與血清中存在不致病的自身抗體有關(guān)。

有文獻報道，RTX 治療1 個周期后體內(nèi)B 細胞減少甚至消失，多在6 ～9個月后重建［16］，但部分患者2 年時仍處于較低水平，一直缺乏更長期的數(shù)據(jù)。本研究中B 細胞重建時間為6 ～9 個月，長期隨訪發(fā)現(xiàn)，B細胞水平長期處于正常范圍以下，9年才恢復至正常水平。Albers等［14］認為，長時間維持較低B細胞水平的患者復發(fā)率低，B細胞重建越晚，復發(fā)率越低，重建時間超過12 個月的患者復發(fā)率為10%。但我們的數(shù)據(jù)并沒有顯示B 細胞重建與復發(fā)有明顯關(guān)系。

本研究中發(fā)生的3 級以上不良反應(yīng)包括蕁麻疹、貧血、肺栓塞和感染。蕁麻疹多在第1 次注射時發(fā)生，對癥處理后緩解，未影響RTX 繼續(xù)使用，因此在第1次使用RTX時應(yīng)重點觀察、預(yù)防并及時處理。多項研究顯示，RTX 可導致貧血，但溶血性貧血和再生障礙性貧血罕見，發(fā)生機制尚不明確［2］。本研究中，1 例肺栓塞發(fā)生于第1 次RTX 治療后1個月，但該患者RTX治療前后使用大劑量激素，激素誘發(fā)肺栓塞的可能更大。感染是RTX 治療報道中最常見的不良反應(yīng)。本研究中，從基線到出現(xiàn)重度感染的中位時間為76.5 d，提示治療后2 ～3 個月為感染的高發(fā)時間，最常見的重度感染為肺部感染，發(fā)生率為15.1%，可導致死亡。2例死亡患者RTX 治療后皮疹均完全消退，其死亡原因均為重度肺部感染。這2例患者使用RTX前均使用大劑量激素和免疫抑制劑，基線時即存在免疫抑制，其重度感染的發(fā)生很可能是多種藥物共同作用的結(jié)果。因此，在RTX 治療前應(yīng)嚴格評估患者，對于處于免疫抑制的患者應(yīng)謹慎選擇。用藥后2 ～3個月內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測感染風險，尤其是肺部感染，必要時可預(yù)防性用藥。既往研究雖然顯示RTX 治療后天皰瘡患者發(fā)生重度感染，但由于這些患者都同時使用大劑量激素或免疫抑制劑，因此RTX 在感染風險方面的作用仍不明確。但RTX 用作一線治療時感染率較單用激素明顯降低［11］，提示如果將RTX作為治療天皰瘡的一線藥物，在降低治療感染風險方面也可使患者受益。

RTX 是一種有效且相對安全的天皰瘡治療藥物，可以作為難治性天皰瘡的重要治療選擇，如果能將其作為天皰瘡的一線用藥選擇，很可能在療效和安全性方面使患者更加受益。但在應(yīng)用RTX 治療前必須嚴格評估患者的一般狀態(tài)和感染風險，治療后應(yīng)通過皮疹及自身抗體水平變化來觀察療效，必要時可通過鞏固治療防止復發(fā)，同時密切監(jiān)測并預(yù)防感染風險，尤其是肺部感染風險。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突