• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    利妥昔單抗治療天皰瘡的長期療效及安全性分析

    2020-06-05 06:53:52常遠(yuǎn)陳喜雪王明悅張晨陽朱學(xué)駿
    中華皮膚科雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:劑量水平

    常遠(yuǎn) 陳喜雪 王明悅 張晨陽 朱學(xué)駿

    北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科 國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京市皮膚病分子診斷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室100034

    張晨陽現(xiàn)在鄭州市中心醫(yī)院皮膚性病科450007

    通信作者:陳喜雪,Email:xixue_chen@163.com

    天皰瘡是一類少見的重癥自身免疫性皮膚疾病,目前國內(nèi)主要的治療方式為系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)和免疫抑制劑。這些治療通過對整個(gè)機(jī)體的免疫抑制作用來改善血清自身抗體導(dǎo)致的癥狀,但是缺乏針對性,減藥過程中容易復(fù)發(fā),長期治療容易造成感染及其他多種不良反應(yīng)。利妥昔單抗(rituximab,RTX)是一種人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體,可特異性與B 細(xì)胞跨膜抗原CD20 結(jié)合,引起CD20+的前B、初始B 細(xì)胞溶解凋亡,從而間接清除產(chǎn)生自身抗體的漿細(xì)胞。2018和2019年美國和歐盟已分別批準(zhǔn)其為成人中重度尋常型天皰瘡(PV)的一線治療。國內(nèi)關(guān)于RTX治療天皰瘡的研究匱乏,基本是個(gè)例報(bào)道[1?2]及2011 年一項(xiàng)為期2年的RTX 治療14例難治性大皰病的前瞻性研究[3],但仍然缺乏長期的療效和安全性資料。我們從2008年開始使用RTX治療天皰瘡,并長期隨訪,現(xiàn)對這些臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

    對象與方法

    一、研究對象

    2008 年2 月至2017 年7 月于北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科治療并隨訪的天皰瘡患者共53例。所有患者的臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫學(xué)檢查結(jié)果均符合PV 或落葉型天皰瘡(PF)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且使用RTX 治療并規(guī)律隨訪(最短隨訪時(shí)間為3 個(gè)月)。隨訪頻率為前1 個(gè)月每周1 次,第2 ~3 個(gè)月每月1次,第4 ~24個(gè)月每3個(gè)月1次,之后每年1次。

    二、方法

    1.資料收集:根據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科大皰病專業(yè)門診病歷和住院病歷收集入組患者信息,包括年齡、性別、發(fā)病日期、疾病類型、皮疹情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、系統(tǒng)藥物治療方案和持續(xù)時(shí)間、不良反應(yīng)及發(fā)生時(shí)間。根據(jù)基線時(shí)皮疹面積占體表面積的百分比分級,評估疾病嚴(yán)重程度。皮疹面積使用燒傷面積中國九分法評估,<10%或僅有口腔損害為輕度,10%~<30%為中度,30%~<50%為重度,≥50%為嚴(yán)重。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)、血生化、免疫球蛋白、抗橋粒芯糖蛋白1(desmoglein 1,Dsg1)自身抗體、抗橋粒芯糖蛋白3(desmoglein 3,Dsg3)自身抗體和外周血淋巴細(xì)胞亞群。免疫球蛋白、抗Dsg1/Dsg3 抗體和外周血淋巴細(xì)胞亞群的檢測方法分別為速率散射比濁法、酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)和流式細(xì)胞術(shù)。

    2.分組:根據(jù)治療過程中選擇RTX 的時(shí)機(jī),將患者分為一線治療組(初始治療方案即包括RTX)、二線治療組(使用RTX 治療前應(yīng)用過激素或免疫抑制劑中一種)和三線治療組(使用RTX 治療前應(yīng)用過激素和免疫抑制劑)。

    3. 治療方案:根據(jù)體表面積計(jì)算RTX 用量,375 mg/m2,每周1次,靜脈滴注,連續(xù)使用4周。所有患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度并結(jié)合個(gè)體情況確定系統(tǒng)激素或免疫抑制劑的劑量,根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用量。激素的減藥方案一般遵循由快到慢原則:劑量(潑尼松當(dāng)量)>60 mg/d 時(shí),每1 ~3 周減少5 ~10 mg/d,劑量為30 ~60 mg/d時(shí),每1 ~3個(gè)月減少5 ~10 mg/d;劑量<30 mg/d時(shí),每1 ~3個(gè)月減量應(yīng)<5 mg/d[5]。首輪給藥4 次后,部分患者再次使用RTX 治療為鞏固治療,是否鞏固治療根據(jù)療效及患者自身意愿而定。

    4.療效和安全性評價(jià):療效觀察指標(biāo)為疾病控制率、完全緩解(complete remission,CR)率、復(fù)發(fā)率、自身抗體水平和B細(xì)胞水平變化。根據(jù)美國皮膚科學(xué)會2008 年制定的疾病、觀察終點(diǎn)和治療反應(yīng)定義[6],①基線:初次使用RTX治療的時(shí)間;②疾病控制:皮膚黏膜損害完全愈合;③CR:原有皮疹愈合,無新發(fā)皮疹,系統(tǒng)激素劑量≤10 mg/d(潑尼尼當(dāng)量)至少2個(gè)月;④復(fù)發(fā):達(dá)到疾病控制的患者有新發(fā)皮疹,需要增加系統(tǒng)激素劑量至10 mg/d 或以上(潑尼松當(dāng)量),或增加免疫抑制劑種類和/或劑量,或予以RTX鞏固治療。

    根據(jù)文獻(xiàn)[7]不良事件常用術(shù)語評定標(biāo)準(zhǔn)評估治療安全性。

    5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SAS 9.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量(年齡、基線時(shí)皮疹面積、基線時(shí)病程、隨訪時(shí)間、疾病控制所需時(shí)間、CR所需時(shí)間、復(fù)發(fā)時(shí)間)以中位數(shù)M(P25,P75)表示,分類變量(性別、疾病類型、疾病嚴(yán)重程度、治療選擇、不良反應(yīng)、死亡)以率表示。疾病控制、CR 和復(fù)發(fā)情況采用Kaplan?Meier 方法估計(jì),并計(jì)算95%置信區(qū)間(95% CI)。對反復(fù)測量的免疫指標(biāo)(自身抗體、B細(xì)胞)計(jì)算M和P25、P75,并繪制隨訪時(shí)間-免疫指標(biāo)中位水平曲線。采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)比較組間率。雙側(cè)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、一般資料

    共納入53 例天皰瘡患者,包括40 例(75.5%)PV 及13 例(24.5%)PF。男女比例為0.96∶1,中位年齡為37.4歲(27.5歲,49.8歲)?;€時(shí)皮疹面積為30%(19.5%,40.0%),45 例(84.9%)患者為中重度?;€時(shí)病程為13.4(5.9,41.6)個(gè)月。大多數(shù)患者都是激素、免疫抑制劑(環(huán)孢素、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺)治療效果不佳或既往治療出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥無法繼續(xù)原有治療方案的難治性天皰瘡患者,一線治療組3 例(5.7%),二線治療組13 例(24.5%),三線治療組37 例(69.8%)。隨訪時(shí)間為37.5(25.0,54.7)個(gè)月。

    二、疾病控制、完全緩解及復(fù)發(fā)情況

    疾病控制48 例(90.6%),疾病控制時(shí)間為1.7(1.1,3.2)個(gè)月。Kaplan?Meier方法估計(jì)1年疾病控制率為90.6%(95%CI 81.0%~96.5%)。隨訪期間CR 38 例(71.7%),PV 與PF 的CR 率分別為75.0%(30/40)和8/13,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.88,P =0.48)。CR時(shí)間為13.1(9.6,27.5)個(gè)月。Kaplan?Meier方法估計(jì)CR 率1 年為32.6%(95% CI 21.4% ~47.6%),2年為57.2%(95%CI 44.0%~71.2%),5年81.8%(95% CI 68.1% ~92.1%),見圖1。38 例CR患者中,12 例(31.6%)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時(shí)間為12.4(4.8,19.8)個(gè)月;根據(jù)Kaplan?Meier方法估計(jì)復(fù)發(fā)率,1年為15.49%(95%CI 6.75%~33.34%),2年為39.21%(95%CI 23.50%~60.33%)。

    三、自身抗體水平變化

    13 例PF 患者中12 例接受了長期的自身抗體監(jiān)測,這些患者的抗Dsg1抗體水平自第2個(gè)月開始緩慢下降,后大幅波動。40例PV患者中29例接受長期自身抗體監(jiān)測,這些患者接受RTX 治療后,抗Dsg1 抗體水平于治療后第2 個(gè)月開始迅速下降,6 個(gè)月降至正常水平,后長期處于正常范圍,21 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)短暫波動;抗Dsg3 抗體水平于RTX 開始治療后4 周開始迅速下降,9 個(gè)月時(shí)降至大致正常水平,21個(gè)月時(shí)出現(xiàn)短暫波動。

    29 例PV 患者中,復(fù)發(fā)組(12 例)抗Dsg1 抗體(圖2)和抗Dsg3抗體(圖3)水平在治療開始后6個(gè)月長期高于未復(fù)發(fā)組,且一直大幅度波動;未復(fù)發(fā)組(17例)抗體水平降至正常且長期穩(wěn)定。12例PF中,未復(fù)發(fā)組(7例)抗Dsg1抗體水平雖高于復(fù)發(fā)組(5 例),但長期穩(wěn)定,治療開始后24 個(gè)月出現(xiàn)下降趨勢;復(fù)發(fā)組在治療開始后3 周至6 個(gè)月內(nèi)呈現(xiàn)下降趨勢,但未降至正常,且6 個(gè)月后大幅波動(圖4)。

    四、B細(xì)胞比例變化

    見圖5??傮w來看,RTX 治療后B 細(xì)胞比例呈快速下降、緩慢恢復(fù)趨勢。開始治療后1周B細(xì)胞比例降至0,6 ~9個(gè)月時(shí)開始緩慢上升,9年時(shí)恢復(fù)至正常水平。

    五、安全性

    1.重度不良反應(yīng):12 例(22.6%)發(fā)生15 例次3 級以上不良反應(yīng),包括8 例肺部感染、1 例病毒感染性角膜潰瘍、2 例蕁麻疹、3 例貧血和1 例肺栓塞。8 例患者發(fā)生9 例次重度感染,均為中青年患者,男女比例1∶1,既往曾應(yīng)用激素和/或免疫抑制劑,基線到重度感染的中位時(shí)間為76.5 d;其中6例患者在相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn),2 例患者死亡。2 例蕁麻疹分別發(fā)生于第1 次RTX 輸注開始后0.5 h 和1.5 h,使用地塞米松5 mg肌內(nèi)注射后均好轉(zhuǎn),后續(xù)輸注時(shí)未再次出現(xiàn)蕁麻疹。3 例貧血中,1 例由RTX引起的溶血性貧血在第1、2次輸注后出現(xiàn),后逐漸恢復(fù)正常,第3、4次輸注后未再出現(xiàn)血紅蛋白下降;1 例為再生障礙性貧血,在RTX 治療后第80天出現(xiàn)血小板和血紅蛋白降低;1例在RTX治療后1 年半出現(xiàn)缺鐵性貧血,半年后恢復(fù)正常。1 例37歲女性患者在RTX治療后1個(gè)月發(fā)生肺栓塞,內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。

    圖1 Kaplan?Meier方法估計(jì)53例天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后完全緩解率的生存曲線 刪失指到隨訪截止日期時(shí)未發(fā)生事件(即完全緩解),包括失訪

    2.死亡病例特征:本研究中死亡2 例(3.8%),均為中青年男性PV 患者,基線病程長達(dá)4 ~5 年,既往應(yīng)用大劑量激素及免疫抑制劑,皮疹面積廣泛,且合并多種疾病。在使用RTX 治療后聯(lián)合使用激素,病情均控制,但在3 個(gè)月內(nèi)死于肺部感染(1例為真菌感染,1例不詳)。其中1例在使用RTX前,B細(xì)胞即低于正常水平且合并多種感染;另1例在使用RTX 前伴有低IgM 血癥,RTX 治療后,出現(xiàn)持續(xù)低IgM 血癥,且伴有CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞和IgG下降。

    圖2 尋常型天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后抗Dsg1抗體水平[M(P25,P75)]隨時(shí)間變化情況 開始治療后6 個(gè)月,復(fù)發(fā)組抗Dsg1 抗體水平明顯高于未復(fù)發(fā)組,且長期波動,未復(fù)發(fā)組抗Dsg1抗體水平降至正常并長期穩(wěn)定

    圖3 尋常型天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后抗Dsg3抗體水平[M(P25,P75)]隨時(shí)間變化情況 開始治療后6 個(gè)月,復(fù)發(fā)組抗Dsg3 抗體水平長期高于未復(fù)發(fā)組,且長期波動;未復(fù)發(fā)組患者抗體水平降至正常且長期穩(wěn)定

    圖4 落葉型天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后抗Dsg1抗體水平[M(P25,P75)]隨時(shí)間變化趨勢 未復(fù)發(fā)組抗Dsg1抗體水平高于復(fù)發(fā)組,但長期穩(wěn)定,治療開始后21個(gè)月出現(xiàn)下降趨勢;復(fù)發(fā)組在治療開始后3周至6個(gè)月呈現(xiàn)下降趨勢,但未降至正常,且6個(gè)月之后大幅波動

    圖5 53 例天皰瘡患者開始利妥昔單抗治療后B 細(xì)胞比例[M(P25,P75)]隨時(shí)間變化趨勢 開始治療后B細(xì)胞水平呈快速下降、緩慢恢復(fù)趨勢

    討 論

    本文總結(jié)53 例使用RTX 治療的天皰瘡患者,中位隨訪時(shí)間>3 年,最長隨訪時(shí)間>10 年,為國內(nèi)首個(gè)RTX 治療天皰瘡的大樣本長期隨訪回顧性研究,分析了RTX 的“淋巴瘤方案”治療天皰瘡的療效和安全性。

    本研究中,疾病控制率為90.6%,中位疾病控制時(shí)間為1.7 個(gè)月,與國外報(bào)道相符[8]。提示臨床醫(yī)生使用RTX治療天皰瘡時(shí),如果2個(gè)月以上無明顯療效應(yīng)考慮調(diào)整治療方案。

    在隨訪時(shí)間內(nèi),總體CR 率為71.7%,中位CR時(shí)間為13.1個(gè)月,復(fù)發(fā)率31.6%。傳統(tǒng)系統(tǒng)激素治療天皰瘡的CR 率為52%~76%[9]。本研究結(jié)果與之相近,但本文患者多為復(fù)發(fā)難治性天皰瘡,符合以下情況之一:①應(yīng)用大劑量激素(>8 周)和免疫抑制劑病情不能控制;②存在嚴(yán)重并發(fā)癥,無法應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療;③激素減量過程中,皮損仍然復(fù)發(fā)。這些患者使用RTX 后總體CR 率與普通患者用系統(tǒng)激素治療的CR 率相似,說明RTX治療復(fù)發(fā)難治性天皰瘡具有更大的優(yōu)勢。國外RTX 作為非一線治療方案,治療天皰瘡的CR 率為65%~78%,復(fù)發(fā)率為12%~60%[10],本研究結(jié)果也與其大致相符。近年國外有學(xué)者將RTX 聯(lián)合短程小劑量激素作為天皰瘡的一線治療方案,24個(gè)月時(shí)停藥,CR率為89%[11],效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)激素,提示我們?nèi)绻軐TX作為天皰瘡的一線用藥,臨床療效可能會大大提升。相比而言,本研究的2年CR率僅為57.2%,我們認(rèn)為原因主要有:①患者多為復(fù)發(fā)難治患者,皮損面積大,病情重,且使用RTX前治療繁雜,增加了治療難度;②RTX 治療前激素用量大,減量慢,部分患者在隨訪時(shí)間內(nèi)雖病情穩(wěn)定,但由于沒有達(dá)到CR的激素劑量標(biāo)準(zhǔn)未能進(jìn)入CR組,隨著隨訪時(shí)間延長,5年CR率則達(dá)到81.8%。

    本研究中,CR患者中位復(fù)發(fā)時(shí)間為12.4個(gè)月,隨著隨訪時(shí)間的延長,復(fù)發(fā)率相應(yīng)增加,CR后1年再次進(jìn)行RTX 鞏固治療也許可以減少疾病復(fù)發(fā)。本研究中復(fù)發(fā)的患者調(diào)整激素、免疫抑制劑劑量或加用RTX 鞏固治療后,均達(dá)到疾病控制,其中3 例復(fù)發(fā)后僅加用RTX 鞏固治療,再次達(dá)到疾病控制,2例再次達(dá)到CR。

    RTX治療后抗Dsg自身抗體水平下降[11],一些研究者認(rèn)為抗Dsg1抗體水平可作為長期隨訪的監(jiān)測指標(biāo)[12?13],Albers等[14]認(rèn)為抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體水平對復(fù)發(fā)有預(yù)測作用。本研究中PV患者抗Dsg1 抗體和抗Dsg3 抗體水平與臨床情況平行度好,復(fù)發(fā)組的抗體水平明顯高于未復(fù)發(fā)組,提示在PV患者中自身抗體水平可作為監(jiān)測病情變化的指標(biāo)。有些研究也顯示[15],臨床改善并不伴隨抗體水平的下降,患者體內(nèi)自身抗體可長時(shí)間處于較高水平,但病情保持穩(wěn)定,與本研究中PF 患者情況相似,這可能與血清中存在不致病的自身抗體有關(guān)。

    有文獻(xiàn)報(bào)道,RTX 治療1 個(gè)周期后體內(nèi)B 細(xì)胞減少甚至消失,多在6 ~9個(gè)月后重建[16],但部分患者2 年時(shí)仍處于較低水平,一直缺乏更長期的數(shù)據(jù)。本研究中B 細(xì)胞重建時(shí)間為6 ~9 個(gè)月,長期隨訪發(fā)現(xiàn),B細(xì)胞水平長期處于正常范圍以下,9年才恢復(fù)至正常水平。Albers等[14]認(rèn)為,長時(shí)間維持較低B細(xì)胞水平的患者復(fù)發(fā)率低,B細(xì)胞重建越晚,復(fù)發(fā)率越低,重建時(shí)間超過12 個(gè)月的患者復(fù)發(fā)率為10%。但我們的數(shù)據(jù)并沒有顯示B 細(xì)胞重建與復(fù)發(fā)有明顯關(guān)系。

    本研究中發(fā)生的3 級以上不良反應(yīng)包括蕁麻疹、貧血、肺栓塞和感染。蕁麻疹多在第1 次注射時(shí)發(fā)生,對癥處理后緩解,未影響RTX 繼續(xù)使用,因此在第1次使用RTX時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察、預(yù)防并及時(shí)處理。多項(xiàng)研究顯示,RTX 可導(dǎo)致貧血,但溶血性貧血和再生障礙性貧血罕見,發(fā)生機(jī)制尚不明確[2]。本研究中,1 例肺栓塞發(fā)生于第1 次RTX 治療后1個(gè)月,但該患者RTX治療前后使用大劑量激素,激素誘發(fā)肺栓塞的可能更大。感染是RTX 治療報(bào)道中最常見的不良反應(yīng)。本研究中,從基線到出現(xiàn)重度感染的中位時(shí)間為76.5 d,提示治療后2 ~3 個(gè)月為感染的高發(fā)時(shí)間,最常見的重度感染為肺部感染,發(fā)生率為15.1%,可導(dǎo)致死亡。2例死亡患者RTX 治療后皮疹均完全消退,其死亡原因均為重度肺部感染。這2例患者使用RTX前均使用大劑量激素和免疫抑制劑,基線時(shí)即存在免疫抑制,其重度感染的發(fā)生很可能是多種藥物共同作用的結(jié)果。因此,在RTX 治療前應(yīng)嚴(yán)格評估患者,對于處于免疫抑制的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。用藥后2 ~3個(gè)月內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測感染風(fēng)險(xiǎn),尤其是肺部感染,必要時(shí)可預(yù)防性用藥。既往研究雖然顯示RTX 治療后天皰瘡患者發(fā)生重度感染,但由于這些患者都同時(shí)使用大劑量激素或免疫抑制劑,因此RTX 在感染風(fēng)險(xiǎn)方面的作用仍不明確。但RTX 用作一線治療時(shí)感染率較單用激素明顯降低[11],提示如果將RTX作為治療天皰瘡的一線藥物,在降低治療感染風(fēng)險(xiǎn)方面也可使患者受益。

    RTX 是一種有效且相對安全的天皰瘡治療藥物,可以作為難治性天皰瘡的重要治療選擇,如果能將其作為天皰瘡的一線用藥選擇,很可能在療效和安全性方面使患者更加受益。但在應(yīng)用RTX 治療前必須嚴(yán)格評估患者的一般狀態(tài)和感染風(fēng)險(xiǎn),治療后應(yīng)通過皮疹及自身抗體水平變化來觀察療效,必要時(shí)可通過鞏固治療防止復(fù)發(fā),同時(shí)密切監(jiān)測并預(yù)防感染風(fēng)險(xiǎn),尤其是肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

    利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

    猜你喜歡
    劑量水平
    結(jié)合劑量,談輻射
    ·更正·
    中藥的劑量越大、療效就一定越好嗎?
    張水平作品
    不同濃度營養(yǎng)液對生菜管道水培的影響
    90Sr-90Y敷貼治療的EBT3膠片劑量驗(yàn)證方法
    作家葛水平
    火花(2019年12期)2019-12-26 01:00:28
    加強(qiáng)上下聯(lián)動 提升人大履職水平
    老虎獻(xiàn)臀
    高劑量型流感疫苗IIV3-HD對老年人防護(hù)作用優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量型
    69精品国产乱码久久久| 久热这里只有精品99| 在线观看人妻少妇| 亚洲欧美一区二区三区国产| 免费高清在线观看视频在线观看| 天堂俺去俺来也www色官网| 2022亚洲国产成人精品| 欧美日韩亚洲高清精品| 国产成人a∨麻豆精品| 大香蕉久久网| 黄色 视频免费看| 色网站视频免费| 黄色 视频免费看| 91精品国产国语对白视频| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲第一青青草原| 国产在线免费精品| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 国产乱来视频区| 一区二区三区乱码不卡18| 中文字幕最新亚洲高清| 日本-黄色视频高清免费观看| 国产色婷婷99| 老熟女久久久| 日韩一区二区三区影片| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 日本色播在线视频| 在线精品无人区一区二区三| 国产野战对白在线观看| 久久精品久久久久久久性| 超碰成人久久| av卡一久久| 亚洲 欧美一区二区三区| 欧美bdsm另类| 丝袜人妻中文字幕| 国产一区二区三区综合在线观看| 秋霞伦理黄片| 丝袜喷水一区| 久久精品国产亚洲av天美| 欧美 日韩 精品 国产| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 久久国产亚洲av麻豆专区| 国产成人av激情在线播放| 精品午夜福利在线看| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 日本免费在线观看一区| 在线精品无人区一区二区三| 高清在线视频一区二区三区| 久久精品久久久久久久性| 少妇人妻精品综合一区二区| 秋霞在线观看毛片| 黄色视频在线播放观看不卡| 老司机影院成人| 亚洲精品国产av成人精品| 黄色怎么调成土黄色| 色哟哟·www| 男女边吃奶边做爰视频| 久久久久国产一级毛片高清牌| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 亚洲精品视频女| 丝袜人妻中文字幕| 这个男人来自地球电影免费观看 | 国产一区二区 视频在线| 欧美精品国产亚洲| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 老鸭窝网址在线观看| 少妇熟女欧美另类| 久久女婷五月综合色啪小说| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 97精品久久久久久久久久精品| 91精品国产国语对白视频| 综合色丁香网| 97在线视频观看| 精品久久蜜臀av无| 又大又黄又爽视频免费| 日韩一本色道免费dvd| 久久久久久久久久久久大奶| 天天操日日干夜夜撸| 男女免费视频国产| 久久久久久久久久久免费av| 午夜免费男女啪啪视频观看| 午夜福利视频在线观看免费| 曰老女人黄片| 国产免费一区二区三区四区乱码| 美女福利国产在线| 爱豆传媒免费全集在线观看| 亚洲av男天堂| 亚洲欧洲国产日韩| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 两性夫妻黄色片| 母亲3免费完整高清在线观看 | 日本黄色日本黄色录像| 久久久国产欧美日韩av| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 免费黄色在线免费观看| 国产精品久久久久成人av| 国产精品 欧美亚洲| 久久久久精品久久久久真实原创| 69精品国产乱码久久久| 日本-黄色视频高清免费观看| 99国产综合亚洲精品| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 看十八女毛片水多多多| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 另类亚洲欧美激情| 赤兔流量卡办理| 亚洲欧美成人精品一区二区| 一区福利在线观看| 老女人水多毛片| 国产在线一区二区三区精| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 国产日韩欧美在线精品| 高清在线视频一区二区三区| 日日啪夜夜爽| 日韩欧美一区视频在线观看| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 熟女av电影| 免费在线观看完整版高清| 久久亚洲国产成人精品v| 国产午夜精品一二区理论片| 欧美变态另类bdsm刘玥| 热99久久久久精品小说推荐| 日韩在线高清观看一区二区三区| 在线观看免费视频网站a站| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 欧美激情 高清一区二区三区| 久久久精品免费免费高清| 在线观看一区二区三区激情| 两个人免费观看高清视频| 欧美成人精品欧美一级黄| 美女大奶头黄色视频| 69精品国产乱码久久久| 色播在线永久视频| 黄色一级大片看看| 精品一品国产午夜福利视频| 男女午夜视频在线观看| 十八禁高潮呻吟视频| 久久久久久久大尺度免费视频| 男人舔女人的私密视频| 国产日韩欧美亚洲二区| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 一级a爱视频在线免费观看| 国产日韩欧美视频二区| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 欧美成人午夜免费资源| tube8黄色片| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 在线观看人妻少妇| 九九爱精品视频在线观看| 91成人精品电影| 青春草视频在线免费观看| 午夜免费观看性视频| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 国产极品粉嫩免费观看在线| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 日韩中文字幕视频在线看片| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 免费av中文字幕在线| 男女边吃奶边做爰视频| 国产精品人妻久久久影院| 亚洲国产av影院在线观看| 91aial.com中文字幕在线观看| 免费观看a级毛片全部| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 美女国产视频在线观看| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 亚洲综合色网址| av又黄又爽大尺度在线免费看| 精品午夜福利在线看| 精品一区在线观看国产| 激情五月婷婷亚洲| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 99久久精品国产国产毛片| 少妇人妻精品综合一区二区| 国产一级毛片在线| 九九爱精品视频在线观看| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲三级黄色毛片| 亚洲,欧美,日韩| 欧美激情高清一区二区三区 | 久久av网站| 免费大片黄手机在线观看| 亚洲精品aⅴ在线观看| 99香蕉大伊视频| 高清av免费在线| av在线播放精品| 欧美国产精品va在线观看不卡| 国产成人欧美| 在线观看一区二区三区激情| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 欧美精品人与动牲交sv欧美| 日本wwww免费看| 亚洲精品国产色婷婷电影| 久久精品久久精品一区二区三区| videossex国产| 在线免费观看不下载黄p国产| 亚洲国产成人一精品久久久| 亚洲第一av免费看| 十八禁网站网址无遮挡| 中文天堂在线官网| 99热国产这里只有精品6| 亚洲精品国产一区二区精华液| 中国国产av一级| 久久99热这里只频精品6学生| 一二三四中文在线观看免费高清| 国精品久久久久久国模美| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 成年人午夜在线观看视频| 中文字幕亚洲精品专区| av视频免费观看在线观看| 最近中文字幕2019免费版| 国产黄色免费在线视频| 爱豆传媒免费全集在线观看| 国产视频首页在线观看| 久久国产精品大桥未久av| 激情视频va一区二区三区| 少妇人妻精品综合一区二区| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 青草久久国产| 成人毛片60女人毛片免费| 青草久久国产| 欧美日韩一级在线毛片| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 精品国产一区二区久久| 赤兔流量卡办理| 亚洲少妇的诱惑av| av线在线观看网站| 少妇熟女欧美另类| 精品亚洲成国产av| 丁香六月天网| tube8黄色片| 午夜福利视频在线观看免费| 少妇的逼水好多| 男女无遮挡免费网站观看| 日韩一区二区视频免费看| 一区二区日韩欧美中文字幕| 黄片小视频在线播放| 国产精品不卡视频一区二区| 国产精品免费视频内射| 欧美成人午夜精品| 亚洲精品中文字幕在线视频| 18禁观看日本| 青春草国产在线视频| 午夜激情av网站| 免费黄色在线免费观看| 少妇 在线观看| 亚洲精品第二区| 午夜激情av网站| 亚洲 欧美一区二区三区| 精品午夜福利在线看| 国产精品三级大全| 午夜久久久在线观看| 激情五月婷婷亚洲| 亚洲国产最新在线播放| 日韩 亚洲 欧美在线| 狂野欧美激情性bbbbbb| 三级国产精品片| 亚洲三区欧美一区| 精品第一国产精品| 夫妻午夜视频| 亚洲欧美一区二区三区久久| 久久国产亚洲av麻豆专区| 亚洲欧美一区二区三区久久| xxxhd国产人妻xxx| 黑人猛操日本美女一级片| 国产精品 欧美亚洲| 国产精品三级大全| 色视频在线一区二区三区| 亚洲精品av麻豆狂野| 亚洲精品av麻豆狂野| 不卡av一区二区三区| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 欧美成人午夜精品| 老汉色∧v一级毛片| 狠狠精品人妻久久久久久综合| videos熟女内射| 亚洲第一av免费看| 午夜精品国产一区二区电影| 久久久久久久国产电影| 免费黄网站久久成人精品| 成年av动漫网址| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 亚洲三级黄色毛片| 欧美黄色片欧美黄色片| 亚洲国产精品999| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 成年美女黄网站色视频大全免费| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 最近最新中文字幕免费大全7| 国产成人精品婷婷| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 制服人妻中文乱码| 校园人妻丝袜中文字幕| 高清不卡的av网站| 观看美女的网站| 国产精品亚洲av一区麻豆 | 两个人免费观看高清视频| 在线精品无人区一区二区三| 只有这里有精品99| 精品国产一区二区久久| 日韩av免费高清视频| 日日爽夜夜爽网站| 丰满少妇做爰视频| 国产亚洲精品第一综合不卡| 免费看不卡的av| 99国产综合亚洲精品| 伊人亚洲综合成人网| 少妇被粗大猛烈的视频| 国产激情久久老熟女| 久久影院123| 国产精品久久久久久av不卡| 国产精品久久久久成人av| 午夜老司机福利剧场| 久久韩国三级中文字幕| 国产精品国产三级国产专区5o| 纯流量卡能插随身wifi吗| 男人添女人高潮全过程视频| 91精品三级在线观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 母亲3免费完整高清在线观看 | 波野结衣二区三区在线| 中文字幕人妻丝袜制服| 叶爱在线成人免费视频播放| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 欧美bdsm另类| 国产精品免费大片| 99久久综合免费| 亚洲精品成人av观看孕妇| 如何舔出高潮| 十八禁网站网址无遮挡| 国产免费福利视频在线观看| 成人国产麻豆网| 国产97色在线日韩免费| 一级毛片电影观看| 久久精品久久精品一区二区三区| 午夜日韩欧美国产| 国产日韩欧美视频二区| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 一个人免费看片子| 热99久久久久精品小说推荐| 久久国产精品大桥未久av| 午夜福利网站1000一区二区三区| 夫妻性生交免费视频一级片| 国产97色在线日韩免费| 国产视频首页在线观看| 国产av国产精品国产| 亚洲国产精品成人久久小说| 青春草国产在线视频| 亚洲第一av免费看| 国产高清不卡午夜福利| 最近最新中文字幕免费大全7| 国产综合精华液| 日韩欧美精品免费久久| 亚洲av中文av极速乱| 亚洲综合色网址| 91精品伊人久久大香线蕉| 久久久久久免费高清国产稀缺| 久久毛片免费看一区二区三区| av.在线天堂| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 国产精品三级大全| 亚洲精品av麻豆狂野| 久久精品久久久久久久性| 赤兔流量卡办理| 人体艺术视频欧美日本| 18在线观看网站| 性少妇av在线| 国产激情久久老熟女| 丰满少妇做爰视频| 蜜桃国产av成人99| 亚洲第一av免费看| 波野结衣二区三区在线| 亚洲成国产人片在线观看| 精品卡一卡二卡四卡免费| 秋霞在线观看毛片| 精品视频人人做人人爽| 亚洲精品aⅴ在线观看| 可以免费在线观看a视频的电影网站 | 丝袜在线中文字幕| 精品一区二区三卡| 黑丝袜美女国产一区| 欧美日韩一级在线毛片| 国产成人精品婷婷| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 少妇精品久久久久久久| 捣出白浆h1v1| 视频在线观看一区二区三区| 中文字幕色久视频| 日韩 亚洲 欧美在线| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 日本黄色日本黄色录像| 男女啪啪激烈高潮av片| 亚洲情色 制服丝袜| 九色亚洲精品在线播放| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 亚洲男人天堂网一区| 男女无遮挡免费网站观看| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 欧美激情高清一区二区三区 | 啦啦啦啦在线视频资源| 新久久久久国产一级毛片| 国产精品 国内视频| av免费在线看不卡| 热re99久久国产66热| 亚洲精品中文字幕在线视频| kizo精华| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 9色porny在线观看| 免费观看无遮挡的男女| 成人二区视频| 夫妻性生交免费视频一级片| 免费在线观看黄色视频的| 国产综合精华液| 在线免费观看不下载黄p国产| 女人久久www免费人成看片| 一级,二级,三级黄色视频| 午夜日本视频在线| 亚洲综合色网址| 亚洲国产精品成人久久小说| 久久久久久久亚洲中文字幕| 国产免费现黄频在线看| 五月伊人婷婷丁香| 天堂8中文在线网| 丰满饥渴人妻一区二区三| 少妇被粗大的猛进出69影院| 永久免费av网站大全| 各种免费的搞黄视频| 卡戴珊不雅视频在线播放| 日韩电影二区| 日韩中字成人| 欧美人与性动交α欧美软件| 高清视频免费观看一区二区| 欧美bdsm另类| 黄色怎么调成土黄色| 欧美97在线视频| 天天操日日干夜夜撸| 久久ye,这里只有精品| 狂野欧美激情性bbbbbb| 美女视频免费永久观看网站| 免费观看av网站的网址| 亚洲综合色惰| 99久久综合免费| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 一个人免费看片子| 免费观看av网站的网址| 日日撸夜夜添| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| www日本在线高清视频| 国产精品久久久久成人av| 99久久人妻综合| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 亚洲av欧美aⅴ国产| 亚洲精品国产一区二区精华液| www日本在线高清视频| 男人舔女人的私密视频| 亚洲国产精品999| 日韩av在线免费看完整版不卡| 国产一区二区在线观看av| 日韩成人av中文字幕在线观看| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 日本黄色日本黄色录像| 91国产中文字幕| 亚洲情色 制服丝袜| 亚洲精品在线美女| 国产成人午夜福利电影在线观看| 亚洲av综合色区一区| 久久久精品免费免费高清| 久久久久久久久久久久大奶| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 国产av国产精品国产| 男女边吃奶边做爰视频| 看非洲黑人一级黄片| 久久久久国产网址| 在线观看免费视频网站a站| 国产精品国产三级国产专区5o| 蜜桃国产av成人99| 久久婷婷青草| 老鸭窝网址在线观看| 有码 亚洲区| 老司机亚洲免费影院| 少妇被粗大的猛进出69影院| av在线观看视频网站免费| 国产成人av激情在线播放| 日韩欧美精品免费久久| 久久久久久久国产电影| 午夜福利在线免费观看网站| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 如何舔出高潮| 看免费成人av毛片| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 女人久久www免费人成看片| 日韩伦理黄色片| 久久99热这里只频精品6学生| 亚洲国产精品成人久久小说| 国产又爽黄色视频| 天天操日日干夜夜撸| 丰满乱子伦码专区| 国产成人欧美| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 啦啦啦在线观看免费高清www| 丝袜脚勾引网站| 午夜福利一区二区在线看| 国产精品国产三级专区第一集| av国产精品久久久久影院| 欧美 日韩 精品 国产| 最近中文字幕2019免费版| 精品午夜福利在线看| 黄色视频在线播放观看不卡| 国产精品国产av在线观看| 免费高清在线观看视频在线观看| 久久99热这里只频精品6学生| 久久精品国产a三级三级三级| 大香蕉久久网| 国产一区亚洲一区在线观看| 九色亚洲精品在线播放| 18+在线观看网站| 大香蕉久久成人网| 久久精品久久精品一区二区三区| 激情视频va一区二区三区| 青春草视频在线免费观看| 伊人亚洲综合成人网| 久久99热这里只频精品6学生| 丝袜脚勾引网站| 人妻一区二区av| 午夜福利网站1000一区二区三区| 老鸭窝网址在线观看| 激情五月婷婷亚洲| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 美女午夜性视频免费| 亚洲精品视频女| 国产人伦9x9x在线观看 | 熟女av电影| 少妇人妻 视频| 国产成人91sexporn| 亚洲四区av| 精品视频人人做人人爽| 国产精品偷伦视频观看了| 青青草视频在线视频观看| 九九爱精品视频在线观看| 在线看a的网站| 精品一区在线观看国产| www.自偷自拍.com| 九草在线视频观看| 亚洲国产欧美在线一区| 超碰97精品在线观看| 男男h啪啪无遮挡| 成年女人在线观看亚洲视频| 青草久久国产| videossex国产| 国产日韩欧美在线精品| 91国产中文字幕| 日本av手机在线免费观看| 日日啪夜夜爽| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 2018国产大陆天天弄谢| 在线观看www视频免费| 叶爱在线成人免费视频播放| 亚洲欧洲日产国产| 激情视频va一区二区三区| 天堂中文最新版在线下载| www.熟女人妻精品国产| 自线自在国产av| 国产有黄有色有爽视频| 丰满迷人的少妇在线观看| 十八禁高潮呻吟视频| 大陆偷拍与自拍| 国产成人精品婷婷| 久久久久久久大尺度免费视频| av在线app专区| 女性生殖器流出的白浆| 久久久国产一区二区| 国产精品久久久久久精品古装| 少妇熟女欧美另类| 精品人妻在线不人妻| 亚洲av日韩在线播放| 亚洲精品视频女| 亚洲精品av麻豆狂野| 日韩视频在线欧美| av在线观看视频网站免费| 亚洲 欧美一区二区三区| 国产日韩欧美在线精品| 国产极品天堂在线| 美女福利国产在线| 欧美激情 高清一区二区三区| 最近最新中文字幕免费大全7| 亚洲五月色婷婷综合| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 日韩av不卡免费在线播放| 国产免费视频播放在线视频| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 1024视频免费在线观看| 一区二区三区四区激情视频| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 大香蕉久久成人网| 高清欧美精品videossex| 国产午夜精品一二区理论片| 日韩三级伦理在线观看| 99久久综合免费| 欧美日韩亚洲高清精品| 亚洲国产日韩一区二区| 午夜久久久在线观看| 熟妇人妻不卡中文字幕| 人成视频在线观看免费观看| 国产精品一国产av| 成年人午夜在线观看视频| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 午夜久久久在线观看|