新式健瘺操對(duì)促進(jìn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟影響的研究

陳巧瓊　郭敏　張洪菊　吳金鳳

【摘要】目的 探討新式健瘺操對(duì)促進(jìn)終末期腎病患者首次自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的影響。方法 選擇2017年1月～2018年12月在本科進(jìn)行首次自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的終末期腎病患者120例，采用數(shù)字隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各60例，對(duì)照組采用常規(guī)口頭宣教方法指導(dǎo)患者進(jìn)行健瘺鍛煉，實(shí)驗(yàn)組采用音視頻式健瘺操進(jìn)行健瘺鍛煉，分別于術(shù)后第6、8周對(duì)兩組患者進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)分析比較。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在內(nèi)瘺成熟時(shí)間、首次透析血流量、透析4周后血流量、首次透析一次穿刺成功率方面均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 應(yīng)用音視頻式健瘺操能促進(jìn)患者規(guī)范進(jìn)行內(nèi)瘺功能鍛煉，提高鍛煉的有效性，縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;功能鍛煉;音視頻式健瘺操;成熟

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.7..03

建立功能良好的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是迄今為止維持性血液透析患者最理想的永久性血管通路，也是終末期腎病患者進(jìn)行血液透析首選的長(zhǎng)期血管通路[1]。內(nèi)瘺成熟一般需要6～8周，但并不是所有手術(shù)造瘺成功后的內(nèi)瘺都能實(shí)現(xiàn)成熟，有文獻(xiàn)報(bào)道20%～40%的內(nèi)瘺不能充分成熟或成熟周期長(zhǎng)[2]。建立功能良好的內(nèi)瘺除了患者年齡、自身疾病因素、血管條件及手術(shù)者的技術(shù)影響外，術(shù)后進(jìn)行及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)是非常必要的。功能鍛煉能加快瘺體血液流速，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到瘺體最大血流量，促使內(nèi)瘺縮短成熟時(shí)間[3]。對(duì)于健瘺，傳統(tǒng)的方法是進(jìn)行口頭握拳訓(xùn)練和書(shū)面宣教，整個(gè)鍛煉過(guò)程單調(diào)、枯燥、缺乏規(guī)范性、無(wú)醫(yī)護(hù)人員有效監(jiān)督，導(dǎo)致鍛煉效果并不理想。我科于2017年制作一套音視頻式健瘺操，用于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的功能鍛煉，促進(jìn)內(nèi)瘺提早成熟，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在本科進(jìn)行首次頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺成型術(shù)并留在本院血液透析的終末期腎病患者120例，平均年齡（57±2.5）歲，采用數(shù)字隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各60例，其中男72例，女48例。原發(fā)病為高血壓39例，慢性腎小球腎炎34例，糖尿病25例，梗阻性腎病11例，痛風(fēng)6例，紅斑狼瘡4例，多囊腎1例。術(shù)前半年保護(hù)雙上肢頭靜脈，避免穿刺;手術(shù)部位選擇均遵從先非優(yōu)勢(shì)后優(yōu)勢(shì)原則;物理檢查如動(dòng)脈搏動(dòng)及彈性、流出靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)性（止血帶）、Allen試驗(yàn)等無(wú)異常。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行自體動(dòng)靜脈造瘺成功后在我院血液透析患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、智力障礙、失聰、失明等不能配合自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉的患者。

1.2 方法

兩組患者均由具備手術(shù)資質(zhì)的腎科醫(yī)生，在手術(shù)室局麻下成功行自體頭靜脈-橈動(dòng)脈吻合術(shù)，均執(zhí)行圍手術(shù)期術(shù)前及術(shù)后護(hù)理。成功造瘺3d后對(duì)照組采用傳統(tǒng)床邊口頭宣教方法指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的握拳（握彈力球）健瘺鍛煉，實(shí)驗(yàn)組則采用新式（音視頻式）健瘺操進(jìn)行健瘺鍛煉，具體方法如下：

（1）首先將健瘺鍛煉方法制作成四步（七小節(jié)）體操式音視頻。具體如下：第一步：鋼琴運(yùn)動(dòng)，把術(shù)側(cè)上肢伸展出來(lái)，用健側(cè)手指沿著內(nèi)瘺口上方血管輕輕按壓，做彈鋼琴運(yùn)動(dòng)。第二步：手指抓握運(yùn)動(dòng)，把術(shù)側(cè)上肢伸展出來(lái)，輕輕抓握手指。第三步：腕部運(yùn)動(dòng)，分四節(jié)：①上勾拳運(yùn)動(dòng)：將術(shù)側(cè)上肢伸直抬高，掌心向上做勾拳運(yùn)動(dòng);②下勾拳運(yùn)動(dòng)：將術(shù)側(cè)上肢伸直抬高，掌心向下做勾拳運(yùn)動(dòng);③內(nèi)擺拳運(yùn)動(dòng)：將術(shù)側(cè)上肢伸直抬高，掌心向下，向內(nèi)側(cè)做擺拳運(yùn)動(dòng);④外擺拳運(yùn)動(dòng)：將術(shù)側(cè)上肢伸直抬高，掌心向下，向外側(cè)做擺拳運(yùn)動(dòng)。第四步：加壓握拳運(yùn)動(dòng)，將術(shù)側(cè)上肢伸直抬高，用健側(cè)手在術(shù)側(cè)上臂輕輕加壓，術(shù)肢掌心向上，屈曲時(shí)握拳，外展時(shí)松拳。

（2）術(shù)后3 d將患者及其家屬集中宣教室進(jìn)行練習(xí)，連續(xù)3 d，利用投影儀播放健瘺操音視頻，護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并帶領(lǐng)患者按健瘺操步驟進(jìn)行練習(xí)直到全部掌握所有動(dòng)作，以后每天利用USB在電視機(jī)上循環(huán)播放，患者自行練習(xí)，頻次為4-5次/d，3遍/次，10頻次/步。制訂患者自我監(jiān)測(cè)及鍛煉日志，記錄鍛煉及內(nèi)瘺情況;判斷內(nèi)瘺是否通暢，可直接用手觸摸吻合口上端，能捫及血管震顫表示內(nèi)瘺通暢，如果震顫減弱或消失，可能出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，應(yīng)立即報(bào)告，監(jiān)測(cè)頻次為4-5次/d[4]。同時(shí)，教會(huì)患者及其家屬正確填寫(xiě)，家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施，責(zé)任護(hù)士至少檢查1次/d，并評(píng)估患者掌握及練習(xí)情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

①內(nèi)瘺成熟時(shí)間：分別于術(shù)后第6、8周進(jìn)行超聲影像檢查，觀(guān)察內(nèi)瘺成熟情況。

參照KDOQI指南提出內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)（6原則）：超聲影像示內(nèi)瘺血管直徑達(dá)到6mm、血管深度不超6 mm、內(nèi)瘺流量大于600 ml/min[5]。

②首次透析血流量：首次透析每分鐘血流量。

③透析4周后血流量：透析四周后毎分鐘血流量。

④首次透析一次穿刺成功率：首次透析一次穿刺成功率=同一時(shí)間段內(nèi)首次穿刺內(nèi)瘺一次穿刺成功的總?cè)藬?shù)/同一時(shí)間段內(nèi)首次穿刺內(nèi)瘺的總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生1例內(nèi)瘺失功，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生5例內(nèi)瘺失功，因內(nèi)瘺失功相關(guān)因素復(fù)雜，故在此不作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第6、8周內(nèi)瘺超聲影像檢查血流量、血管直徑、血管深度均優(yōu)于對(duì)照組;成熟時(shí)間早對(duì)照組13.9天;首次透析血流量、透析4周后血流量明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1-4。

3 討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最安全、持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的一種血液通路，有效地保持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢和充足的血液流量直接關(guān)系到患者血液透析能否充分，影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后[6]。有效的內(nèi)瘺鍛煉可以促進(jìn)頭靜脈動(dòng)脈化，促進(jìn)內(nèi)瘺成熱，保證透析血流量[7]。進(jìn)行健瘺操鍛煉時(shí)，因局部壓力作用于頭靜脈，肌泵的力量促進(jìn)術(shù)側(cè)上肢的血液循環(huán)，血管在不斷被動(dòng)充盈刺激下，處于反復(fù)擴(kuò)張與收縮狀態(tài)，血管壁增厚，管腔變粗，短時(shí)間內(nèi)頭靜脈達(dá)到最大血流量、靜脈動(dòng)脈化，促使內(nèi)瘺提早成熟。傳統(tǒng)鍛煉方式為簡(jiǎn)單的握拳（握彈力球）鍛煉或配合熱水浸泡、TDP照射等，這些方法的不足之處是動(dòng)作單調(diào)、規(guī)范性不強(qiáng)、鍛煉開(kāi)始時(shí)間遲（熱水浸泡需拆線(xiàn)后才進(jìn)行）、易引起傷口出血及燙傷;口頭宣教枯燥乏味、宣教者無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者鍛煉不規(guī)范;而鍛煉過(guò)程又缺乏連續(xù)有效的監(jiān)督和評(píng)估，結(jié)果導(dǎo)致鍛煉效果不理想。因此，規(guī)范性、連續(xù)性的鍛煉過(guò)程和有效監(jiān)督是內(nèi)瘺功能鍛煉效果理想的重要條件。我科拍攝的音視頻式健瘺操是一套規(guī)范連續(xù)性并伴有節(jié)律感的手部體操運(yùn)動(dòng)，步驟通俗易懂、動(dòng)作簡(jiǎn)單明了，無(wú)論是視覺(jué)還是聽(tīng)覺(jué)上都優(yōu)于傳統(tǒng)的鍛煉方式，而且不受時(shí)間、地點(diǎn)、體位限制，大大提高鍛煉的興趣及自覺(jué)性。同時(shí)，在鍛煉的頭3d把患者集中起來(lái)，由護(hù)士陪同患者一起練習(xí)，既可以現(xiàn)場(chǎng)不斷糾正錯(cuò)誤的動(dòng)作，保證鍛煉的有效性，也為患者營(yíng)造一個(gè)良好積極的環(huán)境，使患者自覺(jué)得到重視，消除患者消極、懈怠心理，提高鍛煉的依叢性。為了調(diào)動(dòng)患者自我管理的積極性及主動(dòng)性，我科制訂患者自我監(jiān)測(cè)及鍛煉日志并教會(huì)患者及其家屬正確填寫(xiě)，家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施，保障了練習(xí)的延續(xù)性。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)成功造瘺后實(shí)驗(yàn)組于第6、8周超聲影像檢查內(nèi)瘺血流量、血管直徑、血管深度、首次透析及透析4周后血流量明顯優(yōu)于對(duì)照組;成熟時(shí)間早于對(duì)照組;首次透析一次穿刺成功例數(shù)也高于對(duì)照組。

綜上所述，應(yīng)用新式（音視頻式）健瘺操對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后患者進(jìn)行功能鍛煉，能明顯提高鍛煉的有效性，使內(nèi)瘺流量提高、縮短成熟時(shí)間，為患者充分透析打好良好的基礎(chǔ)，值得臨床推廣。

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