馮輝 張卓琦 程明月 張輝 謝冰
【摘要】目的 探討經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后支架血栓形成的發(fā)生率及危險因素。方法 回顧性分析7例支架內(nèi)血栓患者的臨床資料、冠脈造影特點及其處理措施。結(jié)果 我院2016年1月~2018年1月共有2176例患者行冠狀動脈支架置入術(shù),共發(fā)生冠狀動脈支架內(nèi)血栓7例,其中急性血栓2例,亞急性血栓4例,極晚期血栓1例,發(fā)生率0.32%,7例均有典型胸痛表現(xiàn)、心電圖檢查示缺血性改變及酶學(xué)增加,所有病例均急診行冠狀動脈造影證實發(fā)生支架內(nèi)血栓。冠脈動脈造影6例完全閉塞,TIMI血流0級,1例不完全閉塞,TIMI血流2級,6例病愈出院,1例死亡。多因素Logistic回歸分析顯示支架貼壁不良、冠脈血管病變長、支架長度、支架直徑、支架置入數(shù)量及不合理停用抗血小板藥物是支架內(nèi)血栓形成的危險因素。結(jié)論 經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)后,僅個別患者會出現(xiàn)在支架血栓,其形成與冠脈血管病變長、支架貼壁不良、支架長度、支架直徑、支架置入數(shù)量以及抗血小板治療不充分等多因素相關(guān),急診PTCA、血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓、強化抗血小血板是治療冠脈支架內(nèi)血栓形成的主要措施。
【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動脈介入;支架內(nèi)血栓;危險因素
【中圖分類號】R54 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.7..03
冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成(Stent thrombosis ST)發(fā)生率在0.7%左右,但一旦發(fā)生其病死率高達20%~25%[1],為進一步探討ST的危險因素,同時預(yù)防和減少ST并發(fā)癥,現(xiàn)總結(jié)我院心內(nèi)一科2016年1月至2018年1月以來經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)ST患者的臨床特征,詳細(xì)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2016年1月~2018年1月我院心內(nèi)一科行冠狀動脈支架置入手術(shù)2176例,共發(fā)生診斷明確的冠脈支架內(nèi)血栓7例,支架內(nèi)血栓發(fā)生率0.32%,其中急性血栓2例,亞急性血栓4例,極晚期血栓1例?;颊哔Y料見表1。
1.2 冠狀動脈支架血栓形成的診斷
發(fā)生大于20 min的持續(xù)性胸悶、胸痛癥狀者7例,并經(jīng)心電圖、心肌酶等檢查確診為急性心肌梗死。同時,對患者進行冠脈造影檢查,發(fā)現(xiàn)冠狀動脈支架內(nèi)形成血栓[2-3]。根據(jù)血栓形成的時間,將其分為:(1)急性支架血栓:介入術(shù)中或24 h內(nèi);(2)亞急性支架血栓:介入術(shù)后24h至30d內(nèi)[2];(3)晚期支架血栓:介入術(shù)后30d至1年[3];(4)極晚期支架血栓:介入術(shù)后1年以上。其[4]中,前兩種類型屬于早期支架血栓,本次調(diào)查中,有6例患者為早期支架血栓,1例患者為極晚期支架血栓。調(diào)查顯示,不同階段支架血栓形成的原因也不同[5]。
1.3 冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成的原因、處理方法及預(yù)后
8例患者冠脈支架內(nèi)血栓形成的原因、處理方法及預(yù)后。見表2。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 18.0軟件分析文中參數(shù),使用Logistic回歸模型分析,P<0.05,差異有統(tǒng)計意義。
2 結(jié) 果
7例患者中急性心肌梗死5例,不穩(wěn)定心絞痛1例,均置入藥物涂層支架,發(fā)病時均有典型胸痛表現(xiàn)、心電圖檢查示缺血性改變及酶學(xué)增加,所有病例均急診行冠狀動脈造影證實發(fā)生支架內(nèi)血栓,6例冠脈動脈完全閉塞,TIMI血流0級,冠脈動脈不完全閉塞1例,TIMI血流2級。7例ST中,急性血栓2例,亞急性血栓4例,極晚期血栓1例。例1-例5為早期支架內(nèi)血栓形成,發(fā)生的主要血管為前降支,血栓形成時間在術(shù)后6天內(nèi),原因為冠狀動脈發(fā)病時間長,病灶鈣化嚴(yán)重,個別患者對抗血小板藥物敏感等。例6患者為急性心肌梗死合并肺部占位,支架內(nèi)血栓發(fā)生于術(shù)后7天,癌癥患者血液高凝,血栓形成風(fēng)險高,術(shù)后除采用抗血小板藥物進行治療外,還要適當(dāng)延長低分子肝素的應(yīng)用時間。例7患者為極晚期支架內(nèi)血栓,LAD和RCA同時出現(xiàn)支架內(nèi)血栓,主要與支架內(nèi)皮化延遲有關(guān)。除1例患者死亡外,剩余6例患者院外堅持正規(guī)應(yīng)用藥物治療,隨訪6個月無心絞痛和再次心肌梗死發(fā)作。根據(jù)文獻報道[6]將年齡、糖尿病史等多個因素作自變量,進行多因素非條件Logistic回歸分析,結(jié)果顯示冠脈長病變、支架長度、支架直徑、支架置入數(shù)量、支架貼壁不良及不合理停用抗血小板藥物是支架內(nèi)血栓形成的危險因素。(P<0.05)(表3)。
3 討 論
雖然DES置入挽救了冠心病患者的生命,解決了經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后的狹窄問題,但是也引發(fā)了內(nèi)皮化延遲,需要患者長時間進行抗血小板治療。當(dāng)前,臨床尚未明確支架血栓的發(fā)生機制,均認(rèn)為和支架類型、患者原發(fā)病、冠脈病變特征等因素相關(guān)[7]。對于接受經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)的患者而言,支架血栓是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,極有可能威脅自身安全。本次調(diào)查中,有7例支架血栓患者經(jīng)冠脈造影證實,結(jié)合相關(guān)報道探討其形成原因。本組發(fā)生冠脈支架內(nèi)急性、亞急性血栓共6例,發(fā)生在左前降支5 例,高達83.3%,除左前降支架狹窄的高發(fā)因素外,還包括血管直徑偏差、左前降支分支多,致使置入支架損傷血管內(nèi)膜,造成支架貼壁擴張[8-10]。冠脈支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成的原因主要有:總支架長度、支架置入數(shù)量、支架膨脹不全、過早中斷或停用雙聯(lián)抗血小板治療及抗血小板藥物不敏感,與國內(nèi)文獻報道相似。結(jié)合本組患者的治療體會,我們發(fā)現(xiàn)冠脈支架內(nèi)急性、亞急性血栓形成后,由于患者冠脈血栓形成處有支架,溶栓效果不佳,需要積極行急診PTCA、血栓負(fù)荷重時應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管盡快開通相關(guān)血管,強化抗凝抗血小板治療,盡量挽救成活心肌,改善患者預(yù)后。例7為極晚期支架內(nèi)血栓,出現(xiàn)于PCI術(shù)后578天,LAD和RCA同時出現(xiàn)支架內(nèi)血栓,患者規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板10個月后間斷服用單一抗血小板藥物(拜阿司匹林)。但是,也就相關(guān)研究證實,適當(dāng)?shù)难娱L抗血小板治療的時間,并不能完全降低支架血栓的形成風(fēng)險[11],目前認(rèn)為延遲的動脈愈合是極晚期支架內(nèi)血栓形成重要原因。血栓抽吸行延遲PCI和直接PCI均是治療有效可行的方法,再次藥物涂層支架植入短期內(nèi)是安全、有效的。支架內(nèi)血栓形成由多種因素引起,根據(jù)文獻報道,將性別、糖尿病病史等8個因素進行進行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示冠脈血管病變長、支架貼壁不良、支架長度、支架直徑、支架置入數(shù)量以及抗血小板治療不充分是支架血栓形成的危險因素??傊?,對于具有上述危險因素患者需密切觀察,給予針對性干預(yù)預(yù)防血栓形成。本研究局限性:因冠脈支架內(nèi)血栓的發(fā)生率較低,本研究樣本例數(shù)較少,無對照組,無血管內(nèi)超聲及病理的結(jié)果,這些可能會影響研究結(jié)果,需進一步研究探討。
參考文獻
[1] 張 凱.PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的危險因素分析[J]現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2018.24(5):45-47.
[2] 許晶晶綜述,袁晉青審校.不同時段支架血栓的風(fēng)險預(yù)測及應(yīng)對策略[J].中國循環(huán)雜志.2014,29(11):949-951.
[3] 文亞紅.冠狀動脈支架內(nèi)急性亞急性血栓形成的診治體會[J]四川醫(yī)學(xué),2011,32(11):1708-1710.