“扶正補土”針灸法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的影響

賴曉玲，陳 斌

(1.龍巖市博愛醫(yī)院 針灸推拿科，福建 龍巖 364000；2.龍巖市博愛醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 龍巖 364000)

缺血性腦卒中是臨床常見性疾病，發(fā)病率高、致殘風(fēng)險高，大多數(shù)腦卒中患者后遺肢體功能障礙癥狀，其中以肩手綜合征為多見。腦卒中后肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS)又稱為放射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(Reflex sympathetic dystrophy，RSD)[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明[2]，SHSAS的發(fā)病率最高可達(dá)70%，最早可以在發(fā)病3天內(nèi)發(fā)生，晚者可在發(fā)病6個月后才出現(xiàn)。其典型臨床表現(xiàn)在早期出現(xiàn)肩、腕及手部的疼痛、水腫，皮溫上升，活動受限，后期嚴(yán)重延遲癱瘓肢體的康復(fù)進程。因此開展缺血性腦卒中后肩手綜合征的研究，尋找有效、安全的治療手段，探索其發(fā)生發(fā)展機制，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點。

目前對于腦卒中后肩手綜合征的機理仍不明確，但主要以肩-手泵機制的損害、神經(jīng)炎癥的反應(yīng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增加及內(nèi)分泌疾病引發(fā)的功能紊亂等學(xué)說為主[3-5]。腦卒中后肩手綜合征的治療方法，主要是通過一些非手術(shù)的干預(yù)方法，藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中后肩手綜合征治療中較為基本、常用的方法。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、Bobath技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、紅外線局部照射、運動療法及運動想象療法等方法均有一定的效果[6-10]。中醫(yī)以及針灸對腦卒中后肩手綜合征的治療方案豐富且靈活[11-15]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)在康復(fù)過程中，使用針灸能加快腦卒中后肩手綜合征患側(cè)肢體的康復(fù)進程，提高患肢的運動功能。

缺血性腦卒中后肩手綜合征屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，主要病機為“腎氣不足、脾陽受損”。針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色療法，研究報道[16-17]，針灸能加快炎癥物質(zhì)的吸收，激活神經(jīng)元活動，并釋放出5-羥色胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，從而使疼痛、水腫等癥狀得到緩解。同時從中醫(yī)基礎(chǔ)理論“先天之本及后天之本”論治，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出以培土滋水、溫補脾腎為主，提出“扶正補土”針灸方的新論點。

基于此，本研究采用“扶正補土”針灸方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后肩手綜合征，觀察治療前及治療后第14天、第28天的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指功能及肩痛、水腫等癥狀的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月-2019年6月福建省龍巖市博愛醫(yī)院收治的64例患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[18]：單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升；手部腫脹，手指屈曲受限，肩手相應(yīng)關(guān)節(jié)活動受限；局部無外傷感染的證據(jù)，也無周圍血管病的證據(jù)。中醫(yī)診斷：參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[19]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中及肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～75歲；缺血性腦卒中后各項生命體征平穩(wěn)，意識清楚，能執(zhí)行并耐受針灸治療者；受試者理解并簽署了知情同意書。

采用隨機對照單盲法，將患者隨機分為治療組33例和對照組31例。治療組患者中男性18例，女性15例；年齡46～65歲，平均年齡(55.21±8.16)歲；病程25～35天，平均病程(30.55±3.46)天。對照組患者中男性10例，女性21例，年齡48～64歲，平均年齡(56.45±7.83)歲；病程25～34天，平均病程(30.45±3.38)個月。

1.2 治療方法

兩組患者在腦卒中急性期均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理。治療組：“扶正補土”針灸方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，上午給予“扶正補土”針灸方治療，針灸同時進行，共30 min，下午給予康復(fù)訓(xùn)練治療。對照組給予單純康復(fù)訓(xùn)練治療。兩組的康復(fù)訓(xùn)練由指定的專業(yè)康復(fù)治療師進行。每天給予康復(fù)訓(xùn)練2次，每次20 min，以14天為1個療程，共治療28天。

針刺取穴：太淵、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、手三里、曲池、肩髃、肩髃、肩前、足三里、懸鐘、肩貞；趙氏雷火灸取穴：氣海穴、關(guān)元穴。針刺定位及操作按照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》[20]，時間為30 min。雷火灸操作：患者取仰臥位，自然放松，將雷火灸截成2～3 cm，用明火點燃灸條后，置于立式艾灸器的網(wǎng)蓋內(nèi)，調(diào)節(jié)艾灸器，將備用大頭針插入盒口小孔以固定植物柱；點燃植物柱頂端，將火頭對準(zhǔn)氣海、關(guān)元，距離皮膚2～3 cm(注意隨時保持紅火)，灸至皮膚發(fā)紅，深部組織發(fā)熱為度(注意避免燙傷)；火燃至盒口，取出大頭針，拉開底蓋用拇指推出植物柱，再用大頭針固定繼續(xù)使用。

康復(fù)訓(xùn)練：正確體位擺放：坐位時，患側(cè)肘部、腕部和手應(yīng)有良好的支撐，避免患側(cè)上肢向下拖垂，以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的屈曲。坐輪椅時，應(yīng)在輪椅上放一桌板，確保患者的手不懸垂在一邊。床上時：取健側(cè)臥位，患側(cè)肩和上肢充分向前伸，肘關(guān)節(jié)伸展。被動運動：仰臥位，術(shù)者按從近端到遠(yuǎn)端的順序依次進行肩胛區(qū)、肩、肘、腕和指間關(guān)節(jié)的被動活動，并進行前臂尺骨與橈骨骨間肌的松動訓(xùn)練，動作輕柔緩慢，以不產(chǎn)生疼痛為度。主動運動：患者仰臥，上肢處于上舉的體位，進行抓握、對指訓(xùn)練或Bobath握手上肢輔助主動上舉訓(xùn)練等。

1.3 療效評價

療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《偏癱的現(xiàn)代評價與治療》療效標(biāo)準(zhǔn)[21]。顯效：關(guān)節(jié)疼痛和水腫消失，功能無明顯受限，手部小肌肉未見萎縮；有效：關(guān)節(jié)水腫及疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動稍受限，手部小肌肉無明顯萎縮；無效：患者癥狀、體征未見改善，關(guān)節(jié)功能受限明顯，并有肌肉萎縮的逐漸加重。總有效為顯效和有效之和。

量表評定：兩組患者均于治療前、治療14天及28天進行評估。

疼痛評價：采用簡式McGill疼痛問卷表(SF-MPQ)，包括PPI評分、PRI評分以及VAS評分。根據(jù)疼痛描述以無痛(0分)、輕痛(1分)、中等痛(2分)和極痛(3分)的等級記分，其中1～11項對疼痛感覺程度進行評估，12～15項對疼痛情感狀況進行評估。同時標(biāo)準(zhǔn)McGill疼痛問卷中的現(xiàn)在疼痛狀況和視覺模擬評分也用于對總體疼痛狀況進行評估[22]。

運動功能評價：采用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)[23]。上肢運動功能部分有32個條目，評分分級為3級(0～2分)。上肢總分66分，表示最佳康復(fù)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過治療，治療組的總有效率為87.7%，高于對照組的67.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組患者治療前后McGill疼痛問卷表評分比較

治療組的McGill疼痛問卷表評分在治療第14天后明顯優(yōu)于對照組，在第28天后差異更加明顯，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后McGill疼痛問卷表評分比較 分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組同時間點比較，bP<0.05。

2.3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer運動功能量表評分比較

在治療第14天和第28天，治療組的FMA評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后Fugl-Meyer運動功能量表評分比較 分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組同時間點比較，bP<0.05。

3 討論

缺血性腦卒中后肩手綜合征屬中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)認(rèn)為，腎臟為先天之本，與人體元氣的產(chǎn)生密切相關(guān)。腎者主水，水生金，金生木，木生土，土屬“脾臟”，脾臟是后天之本，是氣血生化之源，與肢體的活動有關(guān)，其病機以“腎氣不足、脾陽受損”為關(guān)鍵，當(dāng)以“扶正補土”為出發(fā)點，故提出“扶正補土”針灸法。在選穴上，足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，主潤澤，束宗筋；太淵為八會穴之脈會，又為手太陰肺經(jīng)的輸穴，屬土，具有通調(diào)血脈、健脾益氣之功；兩者共為君穴，具有補益氣血、柔筋緩急之功。懸鐘為臣穴，為八會穴之髓會，具有滋腎水、補腎氣、熄肝風(fēng)、柔筋脈的功能；外關(guān)、手三里、曲池、肩髃、肩髎合為佐使穴，多為陽明經(jīng)取穴，共達(dá)疏通手諸陽經(jīng)脈、活絡(luò)止痛之功。雷火灸為一種新型的灸法，在《本草綱目》記載的雷火神針基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新發(fā)展而來，具有藥力峻、活力猛、滲透力強的特點，能更有效地促進血液循環(huán)，改善組織缺氧，提高機體的代謝水平，增強人體免疫力。雷火灸灸關(guān)元、氣海穴更有補益脾腎、益氣扶正之功。

本研究結(jié)果表明，“扶正補土”針灸法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提高缺血性腦卒中后肩手綜合征癥狀，并改善偏癱側(cè)的上肢功能，總有效率達(dá)到87.7%。本研究結(jié)果表明，采用“扶正補土”針灸法后對McGill疼痛問卷表中的3種疼痛評分均明顯改善，優(yōu)于單純的康復(fù)訓(xùn)練，本研究還進一步觀察了患者患則上肢功能的運動情況，結(jié)果也表明用“扶正補土”針灸法后患者的患側(cè)上肢功能明顯改善，且優(yōu)于對照組。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為缺血性腦卒中后肩手綜合征發(fā)生的原因主要是“肩-手泵”受損，而肩肘腕局部的肌肉的收縮欠佳，不能引起肌肉間隙舒張，使得手背面良好的瓣膜靜脈和淋巴管的血運明顯受阻，出現(xiàn)水腫[3]，從而導(dǎo)致了疼痛明顯以及活動障礙等癥狀。已有研究證實[24]，針刺通過刺激局部組織和肌肉，釋放大量神經(jīng)遞質(zhì)，尤其是使中樞性阿片肽類含量增加及針刺足三里能引起腺苷神經(jīng)遞質(zhì)釋放，并作用于附近傳入神經(jīng)的A1腺苷受體，進而阻斷大腦痛覺信息的導(dǎo)入。研究表明[23，25]，針灸可能通過強烈的針感刺激，促進肌肉收縮，將信號傳入深部的脊髓神經(jīng)，興奮大腦中樞，與腦卒中后損傷病灶進行網(wǎng)格樣的神經(jīng)突觸緊密聯(lián)系，使殘缺的反射弧得到神經(jīng)細(xì)胞的再次修復(fù)與重建，正是通過神經(jīng)感傳誘發(fā)患肢肌肉的主動性收縮使得部分神經(jīng)在未完全損害的情況下繼續(xù)得到修復(fù)和重塑，繼續(xù)發(fā)揮神經(jīng)支配的主導(dǎo)作用，使患肢的運動功能得到恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，采用“扶正補土”針灸法后，患者的上肢FMA評分升高，說明針灸能夠有效提高患者上肢的運動功能。

本研究還發(fā)現(xiàn)部分患者的平衡功能較治療前明顯改善，可能與“扶正補土”針灸法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練有助于機體核心肌群力量的控制有關(guān)。另外治療過程中部分患者有肩關(guān)節(jié)半脫位的可能，要求患者進行肩托的護理，并囑咐家屬減少牽拉患側(cè)上肢及靜脈點滴等不良護理。

綜上所述，“扶正補土”針灸法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練在一定程度上有助于緩解患者疼痛，有利于水腫的消退以及肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動功能的恢復(fù)，從而促進上肢功能的康復(fù)。