結(jié)合頭顱DTI成像技術(shù)探討針灸干預(yù)腦卒中后吞咽功能障礙臨床研究

吳文寶，范道豐，闕彬福，鄭 沖，湯瑯瑯，連清清，邱 蕊，陳衍貴

(1.龍巖市第一醫(yī)院 針灸科，福建 龍巖 364000；2.龍巖市第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，福建 龍巖 364000；3.龍巖市第一醫(yī)院 放射科，福建 龍巖 364000)

吞咽困難是中風(fēng)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為29%～81%，大多數(shù)卒中后患者吞咽困難通常在2周內(nèi)可以恢復(fù)，約占10%的患者仍持續(xù)有吞咽困難，吞咽困難導(dǎo)致的吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良等對(duì)腦卒中患者的預(yù)后及生存質(zhì)量有深遠(yuǎn)影響[1-4]。因此，尋找一種有效的治療手段可以 提高生存率和生活質(zhì)量，降低病殘率和死亡率，成為國(guó)內(nèi)外康復(fù)研究的重點(diǎn)。中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)提出針灸可以作為治療吞咽困難的有效治療手段，但缺乏有效的客觀證據(jù)支持。據(jù)以往研究證實(shí)頭顱纖維束成像技術(shù)可以作為神經(jīng)重塑的評(píng)價(jià)工具，因此本研究結(jié)合頭顱DTI成像技術(shù)探討針灸干預(yù)腦卒中后吞咽困難的臨床療效研究，為針灸治療腦卒中后吞咽障礙提供一個(gè)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究全部病例均來源于2018年3月—2018年12月間在福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及針灸科住院卒中后吞咽功能障礙34例患者，觀察2周后仍存在吞咽功能障礙癥狀且明顯影響生活質(zhì)量者，征得患者同意及龍巖市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后入選?；颊吲R床資料見表1。

表1 患者的臨床資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014版[1]”的診斷標(biāo)準(zhǔn)及通過 “中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)[2]”中飲水試驗(yàn)量表篩查具有吞咽功能障礙的患者；②患者病情穩(wěn)定，無意識(shí)障礙，能配合檢查和治療；③發(fā)病病程在2～6周；④性別不限，年齡40～75歲；⑤自愿參加本研究，并簽訂知情同意書；⑥患者對(duì)針刺研究有正確認(rèn)識(shí)，有良好的依從性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并失語、視聽障礙患者或其他精神障礙患者；②妊娠或哺乳期婦女；③全身營(yíng)養(yǎng)狀況極差，合并嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎芪窗匆?guī)定治療，無法判定療效或數(shù)據(jù)不全等影響療效判定。

1.4 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按規(guī)定方案治療，影響療效或安全性判定者；②納入病例出現(xiàn)新的梗塞或出血灶，因而未完成整個(gè)療程而影響療效均視為脫落；③對(duì)針灸不耐受者、不能耐受DTI檢查者及其他各種原因致療程未結(jié)束退出試驗(yàn)或死亡的病例。

1.5 治療方法

所有患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和指導(dǎo)其避免嗆咳的體位。取穴：按照第7版《針灸學(xué)》取穴方法取四神聰(EX-HN1)、百會(huì)(GV20)、雙側(cè)太陽(yáng)(EX-HN4)、風(fēng)池(GB20)，再取舌三針(舌I針即CV23上1寸，舌Ⅲ針和舌Ⅲ針則為舌I針向左、右各旁開1寸)；其中EX-HN1、雙側(cè)GB20及舌三針接G6805電針治療儀，頻率2Hz，每次留針30 min；每天治療1次，每周5次，3周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

吞咽造影評(píng)分：治療前、治療3周后、6周后吞咽造影評(píng)分情況。

頭顱DTI成像技術(shù)中FA值：所有入組患者入院后3天內(nèi)進(jìn)行Philips 3.0T MR全腦T1WI、T2WI、Flair、DWI、DTI序列檢查。實(shí)現(xiàn)自動(dòng)、同步彌散張量計(jì)算，獲取各向異性(FA)圖，在圖中選取病灶內(nèi)感興趣區(qū)，對(duì)腦梗死DTI定量參數(shù)FA值進(jìn)行檢測(cè)，并與病灶對(duì)側(cè)相應(yīng)部位的FA值比較。治療后3、6周DTI序列再檢查1次。

1.7 療效評(píng)價(jià)

參考日本藤島一郎研究制定的吞咽障礙評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分：1分為不適合任何吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食；2分為適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食；3分為可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食；4分為在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng)；5分為1～2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；6分為3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；7分為3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)；8分為除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食；9分為可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo)；10分為正常攝食吞咽能力。

VFSS評(píng)估：所有入組患者經(jīng)治療3周及6周后予吞咽造影功能評(píng)價(jià)。排除無明顯肺部感染及誤吸后予食道造影檢查，將硫酸鋇粉劑200 mL加入286 mL水中，調(diào)均勻致60%濃度即可，在此混懸液中加入適量米粉調(diào)成液體、稀糊狀及糊狀的食物、固體食物，共4種不同性狀的食物。在X線透視下，囑患者依次使用由稠到稀，量由少到多，觀察造影劑在口腔、咽喉、食管整個(gè)推進(jìn)移動(dòng)情況。VFSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：口腔期：0分：不能將口腔內(nèi)食物送入咽喉，食物從口唇流出，或僅能靠重力的作用送至咽部；1分：不能形成食團(tuán)，只能把食物形成零碎狀流入咽部；2分：不能一次把食物完全送入咽，即一次吞咽后，有部分食物殘留在口腔內(nèi)；3分：一次吞咽，食物可完全送至咽喉，咽喉期：0分：不能引發(fā)喉上抬、軟腭弓上抬不全，吞咽反射表達(dá)不充分；1分：在會(huì)厭谷和梨狀隱窩存有多量的殘?jiān)?分：少量?jī)?chǔ)留殘?jiān)?，且反?fù)幾次吞咽可把殘?jiān)垦嗜胙屎硐拢?分：一次吞咽就可把食物送入食管。食管期：0分：大部分誤咽，但無嗆咳；1分：大部分誤咽，但有嗆咳；2分：少部分誤咽，無嗆咳；3分：少量誤咽，有嗆咳；4分：無誤咽。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前后不同梗死部位與吞咽障礙評(píng)分比較

根據(jù)頭顱MRI結(jié)果中梗死部位進(jìn)行分類，治療前各梗死部位吞咽功能評(píng)分存在差異(P<0.05)，其中半球及小腦梗死導(dǎo)致吞咽功能障礙程度較輕，內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)及腦干梗死所致吞咽功能多且嚴(yán)重(P<0.05)；治療6周后測(cè)評(píng)，在恢復(fù)各卒中部位后的吞咽困難存在明顯差異(P<0.05)，其中改善大腦半球中的吞咽障礙尤為明顯(P<0.05)；其次是內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)、間腦等，再者治療前后腦干和小腦半球變化較小(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后各梗死部位與吞咽功能評(píng)定情況 分)

2.2 治療3周后、6周后患者吞咽造影評(píng)分情況

治療3周后、6周后進(jìn)行吞咽造影測(cè)評(píng)，治療3周后，口腔期和咽喉期VFSS評(píng)分較食管期改善明顯(P<0.05)；治療6周后，咽喉期及食管期VFSS評(píng)分較口腔期明顯(P<0.05)。見表3。

表3 治療3周后、6周后患者吞咽造影評(píng)分情況 分)

2.3 治療前后各梗死部位FA值

治療前各梗死部位的FA值比較，小腦的FA值較其他各部位的高(P<0.05)；經(jīng)3周治療后，半球及小腦半球FA改善明顯(P<0.05)；6周治療后，半球和內(nèi)囊/基底節(jié)區(qū)/間腦梗死部位的FA值改善較腦干及小腦明顯(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后各梗死部位FA值 分)

3 討論

吞咽功能障礙是中風(fēng)后最常見的并發(fā)癥之一，大多數(shù)患者在2周后一般可以恢復(fù)正常，約占10%的患者仍持續(xù)有吞咽障礙，吞咽障礙可導(dǎo)致各種不可估量的并發(fā)癥進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量，如吸入性肺炎、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、復(fù)發(fā)性卒中，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)及增加死亡率，給個(gè)人及其家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因而吞咽困難的治療成為現(xiàn)代康復(fù)研究的熱點(diǎn)，在中國(guó)針灸治療吞咽障礙已有很長(zhǎng)歷史，卒中后吞咽功能障礙屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“喑痱”范疇，據(jù)《素問》中云“喑痱證，內(nèi)奪而厥，聲喑不能言，二足廢不為用，腎脈虛弱，其氣厥不至舌”論述，認(rèn)為喑痱是由于腎精虧虛不能上榮清竅，清竅失養(yǎng)，故髓?？仗摗馓撗?、經(jīng)絡(luò)阻滯舌本是其主要病機(jī)[3]，病位在腦、口舌及咽喉，故選取四神聰、百會(huì)益精填髓，雙側(cè)太陽(yáng)、風(fēng)池具有開竅利咽之功，舌三針有疏通舌部經(jīng)脈之功效。近年來針灸治療吞咽障礙越來越備受關(guān)注，已被寫入了“中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)2017版”，但缺乏特異性及有效的客觀證據(jù)支持[2]。本研究采用頭顱DTI成像技術(shù)探討針灸干預(yù)腦卒中后吞咽困難的臨床療效研究，為針灸治療腦卒中后吞咽障礙提供一個(gè)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

本研究顯示治療前半球梗死的吞咽困難評(píng)分高于內(nèi)囊/基底節(jié)區(qū)/間腦、腦干、小腦，故梗死部位可能與吞咽困難程度存在相關(guān)性。近些年來國(guó)外研究表明，單側(cè)的大腦半球、皮質(zhì)、皮質(zhì)下、腦干、小腦都可引起不同程度的吞咽困難，腦梗死后吞咽障礙的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與梗死部位有關(guān)，卒中后吞咽功能障礙的發(fā)生率與梗死部位呈正相關(guān)；其中以單側(cè)大腦半球與吞咽障礙的關(guān)系最為密切[1-4]。通過藤島一郎吞咽障礙評(píng)定量表對(duì)各卒中部位所致的吞咽障礙進(jìn)行評(píng)定，顯示卒中部位之間的吞咽障礙存在差異，吞咽障礙程度大腦半球<小腦半球<內(nèi)囊/基底節(jié)區(qū)<腦干，與文獻(xiàn)報(bào)道的至少有40%的單側(cè)半球卒中患者有吞咽困難且程度較輕相符合[5-6]。

卒中后吞咽功能障礙的治療主要包括飲食調(diào)整、姿勢(shì)訓(xùn)練、吞咽練習(xí)、口部或喉部刺激、神經(jīng)肌肉電刺激、非侵入性經(jīng)顱電刺激、肉毒素注射及中醫(yī)針灸等，其中針灸、吞咽康復(fù)、飲食改進(jìn)、姿勢(shì)改變等可改善吞咽功能[7-11]，以上三種治療措施均已列入指南，臨床治療的療效可重復(fù)性逐步提高。通過觀察針灸調(diào)節(jié)治療腦卒中后吞咽困難3周、6周后，針灸可改善單側(cè)半球梗死中的吞咽障礙評(píng)分及頭顱DTI成像中的FA值，并且優(yōu)勢(shì)明顯；FA值是頭顱DTI成像技術(shù)評(píng)估纖維束完整性，F(xiàn)A值與纖維束的完整性呈正相關(guān)[12-14]。結(jié)合VFSS評(píng)估，表明針灸干預(yù)后吞咽過程各期評(píng)分均有改善，以口腔期及咽喉期為著，這可能與針刺以廉泉穴為主的舌三針刺激吞咽活動(dòng)相關(guān)的肌肉，還通過激活周圍肌肉系統(tǒng)地調(diào)節(jié)大腦功能，進(jìn)而刺激咽縮肌收縮及環(huán)咽肌開放，促進(jìn)食物向食管傳遞相關(guān)[15-16]。另研究報(bào)道認(rèn)為以四神聰(EX-HN1)、百會(huì)(GV20)、及風(fēng)池(GB20)為主的頭皮針針法能夠刺激未受影響的半球，促進(jìn)吞咽反射中樞代償?shù)漠a(chǎn)生，增強(qiáng)了延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)咽部的刺激，從而改善吞咽困難的癥狀[13-14]。該研究的針法既增強(qiáng)了延髓吞咽中樞的刺激，也強(qiáng)化了吞咽的周圍肌肉，故該針灸對(duì)單側(cè)大腦半球卒中所致的吞咽困難有明顯效果。

綜合上述，結(jié)合頭顱DTI成像技術(shù)及VFSS評(píng)估，針灸能改善吞咽困難確實(shí)客觀存在，針灸可能對(duì)單側(cè)大腦半球梗死后所致的吞咽困難具有特異性，F(xiàn)A值可作為評(píng)價(jià)吞咽困難恢復(fù)程度的一個(gè)客觀指標(biāo)，這還需大樣本、多中心雙盲的隨機(jī)臨床試驗(yàn)及更客觀評(píng)估工具進(jìn)一步論述。