社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向個(gè)人開(kāi)放電子健康檔案的意義與挑戰(zhàn)

逄慧，姚彌，高暢，遲春花*

電子健康檔案是人們?cè)卺t(yī)療活動(dòng)中形成的數(shù)字化個(gè)人健康記錄［1］，以計(jì)算機(jī)作為載體和工具保存、管理患者數(shù)據(jù)信息，涵蓋內(nèi)容包括臨床評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、護(hù)理記錄、過(guò)敏原、過(guò)敏藥物、離院信息及生活方式等患者一般情況［2］。當(dāng)前我國(guó)電子健康檔案利用率、維護(hù)率低，尚未發(fā)揮應(yīng)有的價(jià)值。本文系統(tǒng)回顧國(guó)內(nèi)外電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放的情況，旨在探討未來(lái)我國(guó)社區(qū)推行電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放的意義、發(fā)展方向和可能面臨的挑戰(zhàn)。

1 國(guó)外電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放的現(xiàn)狀

21世紀(jì)以來(lái)，美國(guó)、丹麥、澳大利亞、英國(guó)、意大利、芬蘭等多個(gè)國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始嘗試在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全國(guó)范圍內(nèi)向個(gè)人開(kāi)放電子健康檔案［3］。

1.1 美國(guó) 電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放是一種革命性技術(shù)，為患者提供前所未有的在線醫(yī)療信息和服務(wù)。21世紀(jì)初，美國(guó)國(guó)防衛(wèi)生服務(wù)部投資2 000萬(wàn)美元用于開(kāi)發(fā)互聯(lián)網(wǎng)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站［4］。2006年，美國(guó)Patient Site門(mén)戶(hù)網(wǎng)站使用量逐漸增多，患者通過(guò)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站獲得健康信息，以及預(yù)約、轉(zhuǎn)診和申請(qǐng)藥物更新服務(wù)，凱撒健康計(jì)劃醫(yī)療集團(tuán)（Kaiser Permanente）和退伍軍人事務(wù)局（Veterans Affaris）醫(yī)療系統(tǒng)也通過(guò)該網(wǎng)站實(shí)現(xiàn)電子健康檔案向患者個(gè)人開(kāi)放。自此患者門(mén)戶(hù)網(wǎng)站迅速發(fā)展，加州、佐治亞州、馬薩諸塞州、密歇根州、新澤西州、紐約等地醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)患者門(mén)戶(hù)網(wǎng)站相繼建立。到2013年8月成功實(shí)現(xiàn)通過(guò)Open Notes訪問(wèn)所有科室的健康信息，并上傳到Microsoft Health Vault，當(dāng)時(shí)Kaiser Permanente的900萬(wàn)患者中已有超過(guò)40%的患者注冊(cè)患者門(mén)戶(hù)系統(tǒng)（My Health Manager）［3-4］。但是，一項(xiàng)基于患者門(mén)戶(hù)的病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，使用門(mén)戶(hù)系統(tǒng)的患者平均年齡比非注冊(cè)患者小10歲，同時(shí)多數(shù)為白種、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、患病種類(lèi)少、門(mén)診就診次數(shù)和住院率均相對(duì)較低的患者［4］。因此，如何擴(kuò)大電子健康檔案患者門(mén)戶(hù)普及程度，使其惠及更多患有慢性病、急重癥的老年患者是需要進(jìn)一步思考的問(wèn)題。

1.2 澳大利亞 2012年澳大利亞在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)電子健康檔案向患者開(kāi)放。開(kāi)放門(mén)戶(hù)（My Health Record）的涵蓋內(nèi)容包括醫(yī)療信息模塊（個(gè)人健康信息、離院信息、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、用藥處方和轉(zhuǎn)診單）、醫(yī)療保險(xiǎn)模塊〔醫(yī)療保險(xiǎn)和用藥福利計(jì)劃（PBS）、器官捐贈(zèng)書(shū)、國(guó)家免疫計(jì)劃〕、個(gè)人信息模塊（聯(lián)系方式、目前用藥、過(guò)敏信息）等［5］。通過(guò)注冊(cè)My Health Record個(gè)人賬戶(hù)，患者可以安全地在任何電子設(shè)備獲得個(gè)人電子健康檔案；可以在賬戶(hù)內(nèi)記錄健康筆記或請(qǐng)就診醫(yī)生輸入健康信息及注意事項(xiàng)；緊急情況下專(zhuān)科、急診醫(yī)生均可以參考患者既往健康記錄進(jìn)行臨床決策。此外，患者可以設(shè)置登錄權(quán)限、賬戶(hù)登錄郵件提示以保護(hù)個(gè)人隱私。同時(shí)國(guó)家出臺(tái)了一系列安全政策支持電子健康檔案患者門(mén)戶(hù)網(wǎng)站順利實(shí)施，政策內(nèi)容包括系統(tǒng)可及性、定期審查、版本修訂等。與美國(guó)一樣，澳大利亞在開(kāi)展電子健康檔案向患者開(kāi)放初期不可避免地遇到一些挑戰(zhàn)：2012年，即實(shí)現(xiàn)開(kāi)放后的兩年時(shí)間內(nèi)，患者門(mén)戶(hù)系統(tǒng)花費(fèi)超過(guò)10億澳元，而注冊(cè)賬戶(hù)的患者僅有170萬(wàn)人，同時(shí)上傳的大量資料并未發(fā)揮其臨床價(jià)值［3］。

1.3 英國(guó) 英國(guó)通過(guò)“Health Space”向患者開(kāi)放電子健康檔案（summary care record），用于記錄患者的健康信息、用藥記錄、過(guò)敏信息、用藥副作用及保險(xiǎn)信息等，國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（National Health System，NHS）及患者可共享以上健康信息。由于英國(guó)患者主要在家庭醫(yī)生處預(yù)約就診和開(kāi)具處方，所以英國(guó)重點(diǎn)關(guān)注如何讓患者獲得其家庭醫(yī)生處的個(gè)人電子健康檔案［3］，到2013年英國(guó)已經(jīng)投資2億歐元用于平臺(tái)建設(shè)［6］。通過(guò)告知患者學(xué)習(xí)健康知識(shí)、加強(qiáng)自我管理的重要性及向患者介紹在線操作方法等［7］，鼓勵(lì)更多患者注冊(cè)個(gè)人賬戶(hù)。為規(guī)范平臺(tái)使用，NHS官方網(wǎng)站采取多種策略避免患者預(yù)約錯(cuò)誤、預(yù)約重復(fù)或遺漏重要信息［8］。如網(wǎng)站中的“預(yù)約指南”（How to Guide）可引導(dǎo)患者在線操作；限制患者預(yù)約數(shù)量，要求患者一次僅可預(yù)約一位全科醫(yī)生和/或護(hù)士，若操作不當(dāng)將取消該賬戶(hù)使用資格等。此外信息安全風(fēng)險(xiǎn)（如健康信息攔截）也是需要關(guān)注的重要問(wèn)題之一［9］。

2 我國(guó)社區(qū)電子健康檔案的歷史與現(xiàn)狀

2007年原上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局建成以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)［10］，其內(nèi)容包含個(gè)人健康檔案、家庭檔案、個(gè)人健康信息、就診記錄和健康管理等信息，記錄疾病發(fā)現(xiàn)、診療、康復(fù)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民個(gè)性化、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全程化的管理，成功實(shí)現(xiàn)從紙質(zhì)醫(yī)療文書(shū)到電子化檔案資源再到互聯(lián)網(wǎng)傳遞信息的歷史性轉(zhuǎn)折。自2009年，國(guó)家出臺(tái)了一系列相關(guān)政策文件支持電子健康檔案的發(fā)展（見(jiàn)表1）［11-24］。2011年，全國(guó)有35個(gè)城市、2 406個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、9 726個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立了社區(qū)電子健康檔案［25］。2012年底，針對(duì)國(guó)家衛(wèi)生信息化建設(shè)147個(gè)試點(diǎn)城市的調(diào)查顯示，中國(guó)東部、中部和西部地區(qū)電子健康檔案建檔率分別為78.0%、75.8%、82.8%［26］。北京、德陽(yáng)、廣州、南昌等城市電子健康檔案發(fā)展尤為迅猛，截至2015年8月，北京大部分地區(qū)達(dá)到60%以上建檔率；德陽(yáng)市將電子健康檔案建設(shè)落到實(shí)處，并在2017年以電子健康檔案為基礎(chǔ)重點(diǎn)關(guān)注弱勢(shì)群體的健康；深圳則將進(jìn)一步擴(kuò)大信息化平臺(tái)建設(shè)范圍，形成覆蓋全市、互聯(lián)全省的醫(yī)療信息一體化模式［1］。但是，在電子健康檔案發(fā)展歷程中，仍然存在諸多問(wèn)題：（1）東西部發(fā)展不平衡。根據(jù)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2012〕57號(hào)），城鄉(xiāng)居民電子健康檔案建檔率應(yīng)達(dá)到75%以上［27］，電子健康檔案建檔率低于該水平的城市集中于中西部地區(qū)［28］。（2）很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在紙質(zhì)檔案與電子檔案并存的情況，其原因考慮受各地基建水平、財(cái)政投入、人員能力等多方面的限制［29］。（3）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不完善、“死檔”現(xiàn)象突出、信息安全問(wèn)題、新的技術(shù)難題等層出不窮［30］。

表1 電子健康檔案相關(guān)政策文件Table 1 Policy documents related to electronic health records

3 電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放的優(yōu)勢(shì)

國(guó)外電子健康檔案發(fā)展起步早，與中國(guó)相比優(yōu)勢(shì)明顯。國(guó)外電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放的經(jīng)驗(yàn)和做法，包括個(gè)人能獲得的醫(yī)學(xué)信息的范圍和內(nèi)容，與其自身的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)特點(diǎn)和服務(wù)提供系統(tǒng)的特點(diǎn)密切相關(guān)?？偨Y(jié)國(guó)外推行電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)個(gè)人獲得電子健康檔案有利于改善醫(yī)療結(jié)局、實(shí)現(xiàn)以患者為中心及提高患者滿(mǎn)意度。

3.1 改善醫(yī)療結(jié)局 完整可靠的健康信息是安全有效診療的基礎(chǔ)。電子健康檔案開(kāi)放患者的健康信息供個(gè)人使用，在指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確實(shí)施健康干預(yù)的同時(shí)，可提示患者充分了解自身健康信息，采取健康的生活方式，實(shí)現(xiàn)自我管理疾?。?1］。目前英國(guó)已經(jīng)設(shè)立專(zhuān)病門(mén)戶(hù)并取得顯著成效［3］。如建立慢性腎臟病專(zhuān)病門(mén)戶(hù)，通過(guò)及時(shí)解讀檢查報(bào)告異常值，迅速就診，提高患者診療連續(xù)性，保證患者安全，改善診療結(jié)局。

3.2 以患者為中心 以患者為中心是給患者提供個(gè)性化、可及化、可協(xié)調(diào)的服務(wù)，尊重患者，熱情服務(wù)，給患者帶來(lái)最大的便利。完善患者信息和患者參與是實(shí)現(xiàn)以患者為中心的關(guān)鍵，有利于其通過(guò)進(jìn)一步了解自己的健康狀況，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通交流，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策。因此，醫(yī)療組織向患者提供存儲(chǔ)在電子健康檔案中的個(gè)人數(shù)據(jù)，患者可以交互處理數(shù)據(jù)，閱讀、打印、下載數(shù)據(jù)，并將其集成到任何類(lèi)型（電子或紙質(zhì)）記錄［32］。基于互聯(lián)網(wǎng)的操作，患者可在家中獨(dú)立訪問(wèn)健康相關(guān)數(shù)據(jù)。此外醫(yī)療組織還可以通過(guò)電子健康檔案系統(tǒng)向患者提供進(jìn)一步的健康服務(wù)，包括開(kāi)藥、預(yù)約、個(gè)人健康相關(guān)提醒、個(gè)人治療建議和與其他患者的社交網(wǎng)絡(luò)等［2-3］。

3.3 提高滿(mǎn)意度 電子健康檔案向患者開(kāi)放，通過(guò)加強(qiáng)患者自我管理、增進(jìn)醫(yī)患溝通顯著提高患者滿(mǎn)意度［32］。如上所述，自我管理疾病使患者得以充分了解自己的健康狀況，改善診療結(jié)局。患者與醫(yī)生聯(lián)系更加方便、快捷，避免離開(kāi)工作崗位去醫(yī)院就診，在線咨詢(xún)節(jié)省患者時(shí)間；大量患者表示與電話咨詢(xún)相比，通過(guò)患者門(mén)戶(hù)更有助于表達(dá)心理問(wèn)題或其他健康擔(dān)憂。同時(shí)患者自我記錄診療現(xiàn)狀有助于發(fā)現(xiàn)和減少不良事件，保證患者安全［32］。如患者校對(duì)用藥列表，監(jiān)測(cè)藥物使用情況和相關(guān)副作用從而加強(qiáng)用藥安全。最后，提供系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)化的信息有助于指導(dǎo)患者在醫(yī)療系統(tǒng)中的行為，降低成本，促進(jìn)醫(yī)患溝通，提高患者滿(mǎn)意度［2］。

4 我國(guó)電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放的未來(lái)發(fā)展方向

電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放，將有望實(shí)現(xiàn)從“個(gè)人被動(dòng)健康管理”向“個(gè)人主動(dòng)參與的健康管理”，從追求“數(shù)量型建檔率”向“質(zhì)量型建檔率”的政策轉(zhuǎn)型，提高個(gè)人電子健康檔案的真實(shí)有效性。2018-06-20，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）相關(guān)文件要求社區(qū)逐步推行電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為未來(lái)我國(guó)電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放的可能發(fā)展方向包括完善實(shí)時(shí)健康提醒、搭建醫(yī)患溝通平臺(tái)、個(gè)性化管理疾病等。

4.1 實(shí)時(shí)健康提醒 健康提醒包括預(yù)防保健提醒，如免疫接種、乳腺X線檢查、其他篩查，以及提醒患者服藥、定期體檢等［2］?；颊呔驮\各項(xiàng)檢查結(jié)果等健康信息會(huì)實(shí)時(shí)提醒患者，督促患者關(guān)注自身健康，改善生活方式。美國(guó)科羅拉多州研究顯示，與沒(méi)有在線訪問(wèn)權(quán)限的患者相比，擁有在線訪問(wèn)權(quán)限的患者醫(yī)療記錄和臨床服務(wù)的使用量明顯增加［33］。

4.2 醫(yī)患溝通平臺(tái) 據(jù)報(bào)道溝通失誤造成的死亡人數(shù)是臨床技能不足造成的死亡人數(shù)的兩倍［34］，而醫(yī)患溝通不充分也是患者依從性不佳的重要原因［35］。因此改善醫(yī)患之間、臨床醫(yī)生之間信息獲取、利用和溝通的方式是值得關(guān)注的問(wèn)題。電子健康檔案向患者開(kāi)放，醫(yī)生可向患者發(fā)送隨訪信息、關(guān)于篩查和檢查結(jié)果的提醒等，有助于幫助患者獲得準(zhǔn)確的健康信息，提高就診效率并避免疾病導(dǎo)致的心理問(wèn)題；患者可以使用門(mén)戶(hù)查看最新藥物列表，幫助醫(yī)生核對(duì)藥物是否適當(dāng)，增強(qiáng)患者與醫(yī)生之間的聯(lián)系，縮短就診時(shí)間并提高溝通質(zhì)量［36］。試驗(yàn)表明，在線獲取記錄和服務(wù)明顯改善醫(yī)患溝通，在線服務(wù)和整體護(hù)理的滿(mǎn)意度更高［32］，同時(shí)醫(yī)療信息透明度提高，患者更好地作為知情的合作伙伴參與自身護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策［33］。

4.3 個(gè)性化管理疾病 慢性病管理是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要工作內(nèi)容之一，通過(guò)預(yù)防、治療與教育環(huán)節(jié)的有效結(jié)合，引導(dǎo)患者加強(qiáng)自我管理、改善生活方式是防止疾病惡化及最終控制整體醫(yī)療成本的有效舉措?；颊咄ㄟ^(guò)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站學(xué)習(xí)個(gè)性化自主管理慢性病，包括用藥、飲食指導(dǎo)等個(gè)性化健康指導(dǎo)并制定個(gè)人健康計(jì)劃，有利于提高質(zhì)量分?jǐn)?shù)（HEDI）、臨床管理措施和預(yù)防服務(wù)使用的機(jī)制，提高健康信息的使用效率，提高患者依從性進(jìn)而改善臨床診療結(jié)局［2，36］。社區(qū)電子健康檔案向患者開(kāi)放，信息透明，醫(yī)患共同監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別遺漏或錯(cuò)誤的藥物數(shù)據(jù)，確保存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)檢查指標(biāo)，提高患者自我護(hù)理管理能力；患者在家即可讀取藥物攝入與臨床指南，提高患者依從性［2］。通過(guò)實(shí)時(shí)健康提醒，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，個(gè)性化進(jìn)行慢性病管理，將有助于滿(mǎn)足患者需求，改善醫(yī)療結(jié)局，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)全科醫(yī)療發(fā)展。

5 未來(lái)在中國(guó)社區(qū)推行電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放的挑戰(zhàn)

推行電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放可能面臨一系列的挑戰(zhàn)：（1）加強(qiáng)患者教育，提高對(duì)醫(yī)學(xué)文書(shū)的理解。醫(yī)學(xué)文書(shū)和信息通常是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，與居民和患者的語(yǔ)言有所區(qū)別。對(duì)醫(yī)學(xué)信息的理解程度直接影響患者能否正確和恰當(dāng)?shù)亟庾x和使用自己的醫(yī)療信息，以及避免因誤解或不解造成的恐慌，甚至尋求無(wú)效或不合理的醫(yī)學(xué)檢查和服務(wù)。（2）國(guó)家政策支持。2018-06-20，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)文件要求逐步推行社區(qū)電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放。但是尚缺乏完備的電子健康檔案門(mén)戶(hù)網(wǎng)站的安全政策支持。（3）信息技術(shù)支持。當(dāng)前信息分散，各地信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，尚未實(shí)現(xiàn)不同信息系統(tǒng)和平臺(tái)之間互聯(lián)互通與信息共享。（4）資金支持。21世紀(jì)初，美國(guó)投資2 000萬(wàn)建立電子健康檔案患者門(mén)戶(hù)；2013年，英國(guó)、法國(guó)投資2億元以支持電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放［7］。我國(guó)處于電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放初級(jí)階段，充足的資金來(lái)源是面臨的挑戰(zhàn)之一。（5）人員配備、數(shù)據(jù)錄入復(fù)雜是衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員不愿意接受電子健康檔案的重要原因。資料采集、整理、錄入，組織居民體檢、填寫(xiě)基本信息到紙質(zhì)健康檔案表格、人工錄入醫(yī)院的信息系統(tǒng)，最后進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)收集方式面臨著巨大的挑戰(zhàn)［37］。（6）信息安全隱患。信息安全是指采取先進(jìn)的技術(shù)手段和有效的管理措施，使信息免遭威脅或?qū)⑼{帶來(lái)的損失降到最低，保證信息的保密性、完整性、可用性、不可否認(rèn)性及可問(wèn)責(zé)性［3］。大量病例個(gè)案以實(shí)名存儲(chǔ)于公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)系統(tǒng)，在缺乏隱私保護(hù)法律或條例的環(huán)境下，個(gè)人獲得醫(yī)療信息的安全性和對(duì)患者隱私的保護(hù)，仍存在學(xué)術(shù)上的爭(zhēng)議和實(shí)施中的困惑。

我國(guó)電子健康檔案起步較晚，但發(fā)展迅速，與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展密切相關(guān)。著眼于電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放的未來(lái)發(fā)展方向，解決可能存在的各項(xiàng)挑戰(zhàn)，全面推行社區(qū)電子健康檔案向個(gè)人開(kāi)放，有利于改善醫(yī)療結(jié)局，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)以患者為中心，提升患者滿(mǎn)意度，促進(jìn)全科醫(yī)療的發(fā)展。

作者貢獻(xiàn):姚彌、高暢負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；逄慧、姚彌負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集與整理；逄慧負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)；姚彌負(fù)責(zé)論文的修訂；遲春花負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。