不同肥胖程度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床特征研究

張毛為，陳碧，朱潔晨，劉亞南，趙玲，季磊，劉文靜，朱述陽，張文輝

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是常見的睡眠障礙性疾病，近年來隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，其患病率逐年升高［1］。OSAHS以睡眠狀態(tài)下反復出現(xiàn)的上氣道阻塞導致血氧水平間歇下降為特征，患者睡眠質量明顯下降［2］。而且OSAHS病程較長，會產(chǎn)生很多遠期不良效應，包括增加高血壓、心腦血管疾病、心力衰竭的發(fā)病風險，甚至導致患者猝死［3］。因此，OSAHS已經(jīng)成為一種危害公眾健康的常見呼吸系統(tǒng)慢性非傳染性疾病。既往研究顯示肥胖是OSAHS的常見危險因素，肥胖患者OSAHS患病率超過40%，且絕大多數(shù)患者屬于超重或肥胖［4］。有研究顯示，肥胖導致OSAHS發(fā)病風險增加10倍以上，而且肥胖或超重會加重OSAHS的病情，控制體質量有助于改善OSAHS的病情，降低合并癥的風險［5-7］。但臨床上有相當一部分OSAHS患者為非肥胖患者，其在臨床特點及睡眠參數(shù)等方面與肥胖患者存在一定差異。迄今為止，肥胖對OSAHS的影響，以及不同肥胖程度OSAHS患者的臨床差異，仍需進一步闡明。本研究旨在比較正常體質量、超重和肥胖OSAHS患者的臨床特征，進一步明確不同肥胖程度對OSAHS病情的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇于2014年1月—2018年9月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院睡眠中心首次診斷的門診和住院OSAHS患者為研究對象，所有患者均經(jīng)多導睡眠監(jiān)測（PSG）檢查確診。納入標準：（1）年齡≥16周歲；（2）符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》的診斷標準［8］，即每夜7 h睡眠呼吸過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以上或呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5 次/h；（3）基線臨床資料和PSG參數(shù)能夠獲??；（4）患者簽署知情同意書。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎功能不全等慢性消耗性疾?。唬?）已接受針對OSAHS的手術或呼吸機治療者；（3）臨床資料不完整者；（4）體質指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2。本研究獲得徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院臨床試驗倫理委員會批準（XYFY2019-KL086-01）。

1.2 研究方法 本研究為回顧性研究，由經(jīng)過培訓的?？漆t(yī)生利用電子病歷系統(tǒng)，收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、BMI、Epworth嗜睡量表（ESS）評分、合并癥及PSG主要參數(shù)。

1.2.1 BMI 在PSG檢查當日測量患者的身高和體質量，計算BMI。參照中國人肥胖標準，根據(jù)BMI將患者分為正常體質量組（＜24.0 kg/m2）、超重組（24.0～27.9 kg/m2）和肥胖組（≥ 28.0 kg/m2）［9］。

1.2.2 ESS評分 采用ESS評價患者日間嗜睡情況，共8個條目，每項根據(jù)嗜睡狀況的可能性按0～3級評分（從不打瞌睡=0分，輕度可能打瞌睡=1分，中度可能打瞌睡=2分，經(jīng)常可能打瞌睡=3分），總評分范圍為0～24分，積分越高嗜睡越嚴重［10］。

1.2.3 臨床合并癥收集 收集的合并癥包括：高血壓、糖尿病、心臟疾?。ü谛牟?、心絞痛和心肌梗死、心律失常和心力衰竭等）、腦血管疾?。X梗死、腦出血、癲癇發(fā)作等）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）/哮喘、甲狀腺疾病（甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進和甲狀腺炎等）及鼻腔疾?。ū歉]炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等）。

1.2.4 PSG 采用澳大利亞Compumedics多導睡眠監(jiān)測儀對就診患者進行整夜的PSG監(jiān)測，主要內(nèi)容包括睡眠呼吸活動參數(shù)（口鼻氣流、鼾聲、胸腹呼吸運動）、睡眠電活動（腦電圖、眼動圖、頜肌肌電圖、心電圖）及脈氧飽和度等，監(jiān)測時間＞7 h。數(shù)據(jù)自動存儲后進行計算機自動分析，并結合人工校正，由專業(yè)睡眠呼吸醫(yī)師依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組制定的標準確定呼吸暫停和低通氣事件，計算睡眠時每小時氧飽和度下降≥4%的次數(shù)即氧減飽和指數(shù)（ODI）、AHI、平均血氧飽和度（MSaO2）和最低血氧飽和度（LSaO2），記錄微覺醒指數(shù)［8］。檢查前24 h內(nèi)避免飲酒、飲濃茶、飲咖啡、服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。依據(jù)AHI的水平，將OSAHS患者分為輕度（5～15次/h）、中度（＞15～30次 /h）和重度（＞30 次 /h）［8］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，對不符合方差齊性的數(shù)據(jù)進行Ln數(shù)據(jù)轉換，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，多組間比較采用χ2檢驗；兩變量相關性分析采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，計數(shù)資料3組間兩兩比較調(diào)整檢驗水準為P＜0.016 7。

2 結果

2.1 基本情況 本研究共納入經(jīng)PSG確診的OSAHS患者1 586例，男1 259例（79.38%），平均年齡（52.9±12.7）歲，吸煙1 062例（66.96%），平均BMI（28.22±4.19）kg/m2；平均ESS評分為（9.45±5.78）分；高血壓（44.89%，712/1 586）、腦血管疾病（20.62%，327/1 586）、心臟疾?。?3.55%，215/1 586）和糖尿?。?2.99%，206/1 586）是本組OSAHS患者的常見合并癥（見表1）。在睡眠參數(shù)方面，平均ODI為（37.43±14.57），平均AHI（32.72±21.06）次/h，平均MSaO2為（91.49±4.06）%，平均LSaO2為（75.46±10.37）%，平均微覺醒指數(shù)為（36.58±10.84）。

2.2 不同肥胖程度OSAHS患者的臨床特征比較 不同肥胖程度患者的年齡、BMI、ESS評分、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、合并心臟疾病者占比、合并腦血管疾病者占比、ODI、AHI、MSaO2、LSaO2及微覺醒指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較顯示：超重組患者MSaO2、LSaO2低于正常體質量組（P＜0.05），BMI、ODI、AHI及微覺醒指數(shù)高于正常體質量組（P＜0.05），合并腦血管疾病者占比高于正常體質量組（P＜0.016 7）；肥胖組患者平均年齡小于正常體質量組（P＜0.05），合并腦血管疾病者占比高于正常體質量組（P＜0.016 7）；肥胖組患者MSaO2、LSaO2低于正常體質量組和超重組（P＜0.05），BMI、ESS評分、ODI、AHI及微覺醒指數(shù)高于正常體質量組和超重組（P＜0.05），合并高血壓、糖尿病、心臟疾病者占比高于正常體質量組和超重組（P＜0.016 7，見表2）。

2.3 OSAHS患者臨床及睡眠參數(shù)的相關性 Pearson相關分析顯示，OSAHS患者的AHI與年齡呈線性正相關（r=0.124，P＜0.01），與MSaO2和LSaO2呈線性負相關（r值分別為-0.501和-0.566，P＜0.001）。OSAHS患者的BMI與AHI呈線性正相關（r=0.312，P＜0.001），與夜間MSaO2和LSaO2呈線性負相關（r=-0.336和 -0.313，P＜0.001）。

3 討論

肥胖是OSAHS發(fā)病的常見危險因素［5］，本組單中心的OSAHS資料顯示OSAHS患者中超過80% BMI超出正常范圍，其中肥胖者接近50%；相關分析結果顯示，OSAHS患者BMI與AHI呈正相關，進一步證實了肥胖和OSAHS之間的密切關系。值得注意的是，臨床上體質量正常的OSAHS患者并不少見。美國多中心的PSG監(jiān)測結果顯示，白天嗜睡患者確診為OSAHS的患者中20%患者BMI在正常范圍，半數(shù)OSAHS患者為非肥胖患者，約25%的OSAHS患者BMI在正常范圍（BMI＜25 kg/m2）［11-13］。提示非肥胖的OSAHS患者在睡眠醫(yī)學中心和一般社區(qū)人群中也較為常見。本組資料中正常體質量組12.99%，略低于歐美國家的數(shù)據(jù)。這可能與東西方人種差異、飲食結果、體型和脂肪分布差異等因素有關。

表1 OSAHS患者臨床資料Table 1 Clinical data of patients with OSAHS

臨床研究顯示，肥胖和超重患者的睡眠時間縮短，睡眠質量下降。體質量增加會加重OSAHS的病情［5-6，14］。在前瞻性大型隊列研究中發(fā)現(xiàn)，體質量每增加10%，AHI就會增加32%，而體質量降低10%會使AHI降低26%，而且體質量增加10%導致發(fā)生中重度睡眠呼吸障礙的風險增加6倍［15］。本研究結果顯示，隨著肥胖程度的加重，OSAHS病情嚴重程度增加，而且OSAHS患者AHI與BMI呈正相關，與文獻報道一致［16］。不同肥胖程度的OSAHS患者在睡眠參數(shù)改變方面具有明顯差別，肥胖組患者的AHI明顯高于超重組和正常體質量組，MSaO2和LSaO2明顯低于超重組和正常體質量組。肥胖加重OSAHS病情主要原因可能是由于特定部位的脂肪堆積導致的［5，17］。上氣道周圍脂肪堆積導致氣道橫截面減小，增加氣道塌陷甚至閉塞風險，容易出現(xiàn)窒息。胸腔周圍脂肪堆積導致肺順應性下降和功能殘氣量下降，使患者氧需求增加。此外，向心性肥胖使腹部脂肪堆積，腹內(nèi)壓增加，胸壁順應性和呼吸肌收縮力逐漸降低［18-19］。因此，脂肪堆積越嚴重，上氣道阻力增加越明顯，發(fā)生塌陷導致呼吸暫停程度就越嚴重。盡管有研究顯示不同性別OSAHS患者病理生理改變特點有所區(qū)別［20］，但是在本研究中不同肥胖程度OSAHS患者性別構成方面沒有明顯差異。需要注意的是，肥胖和OSAHS之間的關系比較復雜，盡管諸多證據(jù)顯示肥胖增加OSAHS發(fā)病風險，減重有助于改善OSAHS病情，但OSAHS本身對體質量具有一定影響，OSAHS患者活動量降低和食欲增加、碳水化合物攝入增加等都可能導致OSAHS患者體質量增加。

OSAHS患者長期慢性缺氧刺激，引起心臟、腦血管和內(nèi)分泌等多系統(tǒng)多器官功能障礙，出現(xiàn)高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病等臨床常見并發(fā)癥。本中心OSAHS統(tǒng)計資料顯示，高血壓、心臟疾病、腦血管疾病和糖尿病仍是最常見的并發(fā)癥，其中心腦血管并發(fā)癥約占34%，合并高血壓和糖尿病約占60%，與既往研究一致。與正常體質量組和超重組相比，肥胖OSAHS患者合并高血壓、糖尿病、心臟疾病和腦血管疾病的比例更高，而且超重組OSAHS患者的心腦血管合并癥比例也高于正常體質量組。提示隨著OSAHS患者體質量增加，出現(xiàn)相關并發(fā)癥的風險會升高。這可能是因為肥胖和OSAHS的發(fā)病機制在很多地方有相似之處，如能夠導致機體系統(tǒng)性炎性反應、氧化應激和交感神經(jīng)活性增強［6，21］。因此OSAHS患者如果體質量明顯增加，會導致體內(nèi)炎性反應和氧化應激水平明顯升高，進一步增加心腦血管疾病和糖尿病等并發(fā)癥的風險。此外，諸多臨床研究顯示，OSAHS常與代謝綜合征的中心性肥胖、高血壓、高血糖、脂代謝異常并存并且相互促進，OSAHS患者長期慢性缺氧、高碳酸血癥及睡眠片段化促進代謝綜合征的發(fā)生發(fā)展，而代謝綜合征的各組分反過來加重OSAHS病情，從而形成惡性循環(huán)，共同促進心血管事件的發(fā)生［22］。鼻腔疾病是OSAHS較為常見的合并癥［23］，在本組資料中，正常體質量組、超重組和肥胖組OSAHS患者鼻腔疾病發(fā)生率為10%～14%。上氣道阻力50%來自鼻腔，鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉和鼻甲肥大等鼻腔疾病導致的鼻腔狹窄和阻塞，可能加重OSAHS患者的鼾聲和呼吸紊亂。臨床研究顯示鼻腔阻塞與輕中度OSAHS的發(fā)病密切相關，未接受治療OSAHS患者中鼻腔阻塞發(fā)生率為35%［24］，鼻部手術對于改善OSAHS患者的睡眠結構和睡眠質量具有一定幫助。因此，臨床上對于輕中度OSAHS患者需要常規(guī)進行鼻竇和上氣道的影像學檢查，如有適應證可考慮給予鼻腔手術治療。

表2 不同肥胖程度患者OSAHS的臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data in OSAHS patients with different degrees of obesity

此外，本組資料中OSAHS合并COPD/哮喘的重疊綜合征患者占有一定比例。COPD/哮喘均導致氣流阻塞，伴有不同程度的缺氧。近年來臨床上OSAHS合并COPD/哮喘的重疊綜合征患者日益增多，與單純COPD或OSAHS患者比較，重疊綜合征患者夜間低氧情況更為嚴重，睡眠結構紊亂更明顯，導致肺源性心臟病等心腦血管并發(fā)癥和死亡風險明顯增加［25］。這提示臨床醫(yī)生，對于OSAHS患者應仔細詢問病史，并常規(guī)進行肺功能檢查，篩查COPD、哮喘等慢性氣道疾病，早期給予相應治療，改善患者預后。臨床上對于肥胖或超重的OSAHS患者，也要特別注意進行相關并發(fā)癥的篩查，在治療OSAHS的同時積極處理合并癥，才能有效改善患者預后。

對于合并肥胖癥的OSAHS患者，積極減重治療有助于降低和預防上氣道塌陷，減少睡眠障礙，并降低心血管病等并發(fā)癥的風險。改變生活方式、藥物治療和代謝性手術是肥胖治療的三大手段，其中生活方式改善為減重治療的基礎手段，對于肥胖合并相關并發(fā)癥的患者，藥物聯(lián)合生活方式的改善可作為首選治療方案，如果BMI≥35 kg/m2同時合并1個或多個肥胖相關并發(fā)癥的患者，則推薦減重手術［26］。臨床研究表明減重手術能夠改善OSAHS癥狀，有效降低心腦血管不良事件風險，提高患者的生活質量［27］。

綜上所述，肥胖程度與OSAHS患者的病情嚴重程度呈正相關，肥胖程度高的OSAHS患者病情重且合并癥更多見。本研究具有一定的局限性，首先本研究為三級醫(yī)院的單中心回顧性分析，納入的患者受到地域的影響，而且病情特點可能和社區(qū)OSAHS存在一定差異。此外，尚未比較不同肥胖程度OSAHS患者持續(xù)正壓通氣（CPAP）或聯(lián)合減重治療前后相關睡眠參數(shù)的變化。未來還需要進行相關前瞻性的隊列研究，進一步探討不同肥胖程度OSAHS患者在臨床表現(xiàn)、睡眠參數(shù)、治療和預后方面的差異，為實現(xiàn)OSAHS個體化治療提供依據(jù)。

作者貢獻:張毛為、陳碧、張文輝負責文章的構思與設計；季磊、朱述陽、張文輝負責研究的實施與可行性分析；張毛為、劉文靜負責數(shù)據(jù)整理；朱潔晨、劉亞南負責數(shù)據(jù)收集；張毛為、陳碧、張文輝負責論文撰寫；張毛為、陳碧負責論文修訂；趙玲、季磊負責統(tǒng)計學處理；張毛為、陳碧、張文輝負責結果的分析與解釋；張毛為、張文輝負責文章的質量控制及審校；張文輝對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。