家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下鎮(zhèn)村兩級醫(yī)生工作壓力比較研究

王媚楠，王屹亭，劉汝剛，錢東福

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一［1］。實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能有效推進(jìn)分級診療，促進(jìn)慢性病健康管理［2-5］。與此同時，簽約服務(wù)的開展增加了基層醫(yī)生的工作內(nèi)容、工作時間［6］。諸多調(diào)查研究報告家庭醫(yī)生工作量增加、工作壓力增大的執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀［6-7］。研究表明，工作壓力過大會損害醫(yī)務(wù)人員的身心健康，降低工作效率［8］，導(dǎo)致成本和工作負(fù)擔(dān)增加的惡性循環(huán)［9］，最終影響機(jī)構(gòu)整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量［10］。現(xiàn)階段，我國農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室組成的服務(wù)團(tuán)隊簽約模式［11］。在此模式下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生承擔(dān)著不同的工作任務(wù)，面臨著不同的工作環(huán)境，可能具有不同程度、不同來源的工作壓力?，F(xiàn)有研究主要關(guān)注簽約服務(wù)下基層家庭醫(yī)生的總體工作壓力情況［12］，有少量研究比較了城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生工作壓力的大小或城鄉(xiāng)基層醫(yī)務(wù)人員工作壓力的大小［6，13］，缺乏對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生工作壓力的比較研究。鑒于此，本文對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生的工作壓力進(jìn)行比較，分析鎮(zhèn)村兩級醫(yī)生工作壓力的差異，旨在更全面地了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下農(nóng)村醫(yī)生的工作壓力現(xiàn)狀，尋找更好地緩解農(nóng)村醫(yī)生工作壓力的方法，促進(jìn)農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的提升。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年7月選取參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生為研究對象。先采取典型抽樣法，綜合考慮江蘇省各縣（區(qū)）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展現(xiàn)狀、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、當(dāng)?shù)刂С殖潭鹊纫蛩?，在蘇南、蘇中、蘇北各抽取1個縣（區(qū)）進(jìn)行調(diào)查，分別是常州武進(jìn)區(qū)、南通如東縣、鹽城大豐區(qū)。再采取分層抽樣，每個縣（區(qū)）按經(jīng)濟(jì)條件好、中、差分別選取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，3個縣（區(qū)）共18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)采用方便抽樣法抽取10例在崗的、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和10例村衛(wèi)生室醫(yī)生，當(dāng)符合條件人數(shù)不足時，則調(diào)查當(dāng)日所有符合條件的在崗醫(yī)生（在調(diào)查時根據(jù)實際情況，調(diào)查人數(shù)有適當(dāng)增減，最終每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生6～14例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊；（2）未在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊但實際參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；（3）對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）家庭醫(yī)生團(tuán)隊中其他成員，如公共衛(wèi)生醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等；（2）調(diào)查之日因故未在崗者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 問卷內(nèi)容包括基本情況、工作壓力情況等。（1）基本情況：包括所在地區(qū)、崗位類別、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職稱及工作年限等。（2）工作壓力：采用挑戰(zhàn)性-阻礙性壓力量表（Challengeand Hindrance-related Self-reported Stress Scale，C-HSS）進(jìn)行測量。該量表由CAVANAUGH等［14］于2000年創(chuàng)建，采用Likert 5級評分法（1～5分，得分越高代表感受到的壓力越大），共包含11個條目，分成挑戰(zhàn)性壓力和阻礙性壓力2個維度。挑戰(zhàn)性壓力包含6個條目，阻礙性壓力包含5個條目，各維度得分為本維度所有條目之和除以條目數(shù)，總分均為1～5分，分?jǐn)?shù)越高代表該維度壓力越大。挑戰(zhàn)性壓力指個人認(rèn)為自己可以克服并有利于職業(yè)發(fā)展的工作壓力，如工作量、工作責(zé)任和時間緊迫性。阻礙性壓力指個人認(rèn)為自己無法克服并且阻礙其職業(yè)發(fā)展的壓力，如角色沖突、組織政治和工作不安全［14］。既往研究證實C-HSS可以有效測量從業(yè)人員的挑戰(zhàn)性壓力與阻礙性壓力［15］，并經(jīng)驗證適用于包括醫(yī)生在內(nèi)的中國職業(yè)群體［16］。

1.2.2 調(diào)查方法 向每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分管負(fù)責(zé)人解釋說明調(diào)查目的、樣本量、調(diào)查對象等要求后，在其協(xié)調(diào)幫助下組織人員進(jìn)行問卷填寫。問卷填寫時由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員在旁監(jiān)督指導(dǎo)，問卷填寫完成后當(dāng)場回收。發(fā)放360份，回收358份有效問卷（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生182例和村衛(wèi)生室醫(yī)生176例），有效回收率為99.4%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1建庫雙錄入。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計和差異性檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，差異性檢驗采用Mann-Whitney U檢驗；多因素分析采用廣義線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生基本情況 182例鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生中，男106例（58.2%），平均年齡為（41.5±8.1）歲，平均工作年限為（19.77±9.04）年；176例村衛(wèi)生室醫(yī)生中，女119例（67.6%），平均年齡為（44.1±10.8）歲，平均工作年限為（22.95±12.10）年。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生的地區(qū)分布和婚姻狀況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；性別、年齡、文化程度、職稱、工作年限比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生工作壓力來源情況比較 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生挑戰(zhàn)性壓力維度得分及各條目得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；阻礙性壓力“我無法確定自身工作崗位職責(zé)是什么”“為完成工作我需要經(jīng)歷繁瑣的流程”2個條目上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他條目得分及維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 基層醫(yī)生工作壓力影響因素的廣義線性回歸分析 分別以挑戰(zhàn)性壓力得分、阻礙性壓力得分為因變量（賦值：以實際值納入），以地區(qū)、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職稱、工作年限、職業(yè)類別為自變量進(jìn)行廣義線性回歸分析，結(jié)果顯示，在控制了地區(qū)、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職稱、工作年限等可能混雜因素后，職業(yè)類別是基層醫(yī)生挑戰(zhàn)性壓力、阻礙性壓力的影響因素（P＜0.05）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的挑戰(zhàn)性壓力、阻礙性壓力分別比村衛(wèi)生室醫(yī)生低40%〔OR（95%CI）=0.60（0.47，0.76）〕和27%〔OR（95%CI）=0.73（0.58，0.94）〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3～4）。

3 討論

本研究采用C-HSS對基層醫(yī)生的工作壓力進(jìn)行測量，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生的工作壓力進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)村兩級醫(yī)生在挑戰(zhàn)性壓力和阻礙性壓力方面存在相同之處也存在不同程度的差異。

本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下鎮(zhèn)村兩級醫(yī)生挑戰(zhàn)性壓力均比較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生均反映在工作中需要完成的工作量很大，投入到工作上的時間較多，經(jīng)常要在規(guī)定的時間完成很大的工作量，責(zé)任范圍很大。這一結(jié)果符合諸多研究反映的隨著簽約服務(wù)的開展，家庭醫(yī)生工作內(nèi)容增加、工作負(fù)擔(dān)增重的現(xiàn)狀［6-7］。這提示工作量、工作責(zé)任和時間緊迫感是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生的主要壓力源。研究表明，適度的挑戰(zhàn)性壓力對工作滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有積極影響，與員工離職呈負(fù)相關(guān)［14］。然而，過度的挑戰(zhàn)性壓力會損害醫(yī)務(wù)人員的健康，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［17］。因此，需對基層醫(yī)務(wù)人員的工作量開展評估，分析現(xiàn)有工作任務(wù)是否在基層醫(yī)生承受范圍之內(nèi)，以減少挑戰(zhàn)性壓力過大帶來的負(fù)面影響。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的激勵機(jī)制，提升基層醫(yī)生的收入和福利保障水平，使之與基層醫(yī)生承擔(dān)的工作壓力相匹配。此外，工作流程繁瑣、缺乏工作安全感、職業(yè)發(fā)展受限3個方面導(dǎo)致的阻礙性壓力均較大，因此，為緩解基層醫(yī)生工作壓力還需簡化工作流程、提升工作安全感、增加職業(yè)發(fā)展機(jī)會。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與村衛(wèi)生室醫(yī)生基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of basic information between doctors in township health centers and doctors in village clinics

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與村衛(wèi)生室醫(yī)生挑戰(zhàn)性-阻礙性壓力量表得分情況比較〔M（QR），分〕Table 2 Comparison of scores of Challenge- and Hindrance-related Selfreported Stress Scale between doctors in township health centers and doctors in village clinics

表3 基層醫(yī)生挑戰(zhàn)性壓力影響因素的廣義線性回歸分析Table 3 Generalized linear regression analysis of influencing factors of challenge-related stress among grassroots doctors

本研究發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)生承擔(dān)的挑戰(zhàn)性壓力較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生大。秩和檢驗表明無論是在工作量、工作責(zé)任還是時間緊迫感上，村衛(wèi)生室醫(yī)生均較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生感受到更大的壓力。國內(nèi)有關(guān)基層醫(yī)務(wù)人員工作壓力研究中未見對此差異的分析［6，12-13］。本研究認(rèn)為：一方面鎮(zhèn)村兩級醫(yī)生的能力水平不同，相同的工作量所需的時間不同，這可能造成鎮(zhèn)村兩級工作時間上壓力感知的不同；另一方面，簽約服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)形式下，鎮(zhèn)村兩級醫(yī)生的分工、職責(zé)范圍不同。調(diào)研中了解到繁重的公共衛(wèi)生服務(wù)項目任務(wù)主要由村衛(wèi)生室具體負(fù)責(zé)承擔(dān)，加之村衛(wèi)生室人員有限，客觀上致使村衛(wèi)生室醫(yī)生的工作量和工作責(zé)任范圍相對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生壓力更大。因此，審視鎮(zhèn)村兩級的職責(zé)范圍、任務(wù)分工的合理性，加強(qiáng)對村衛(wèi)生室醫(yī)生激勵因素的投入。訪談中村衛(wèi)生室醫(yī)生反映，村醫(yī)工作負(fù)擔(dān)重、壓力大，但村醫(yī)的退休金無當(dāng)?shù)氐捅舳?。這提示，需要重點(diǎn)解決村衛(wèi)生室醫(yī)生關(guān)心的養(yǎng)老保障問題，緩解村衛(wèi)生室醫(yī)生的心理壓力。

表4 基層醫(yī)生阻礙性壓力影響因素廣義線性回歸分析Table 4 Generalized linear regression analysis of influencing factors of hindrance-related stress among grassroots doctors

在阻礙性壓力方面，回歸分析結(jié)果表明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生較村衛(wèi)生室醫(yī)生所承擔(dān)的阻礙性壓力較小?！拔覠o法確定自身工作崗位職責(zé)是什么”“為完成工作我需要經(jīng)歷繁瑣的流程”2個條目上，村衛(wèi)生室醫(yī)生感受到了更大的壓力。分析原因可能是，隨著醫(yī)改的深入和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展，村衛(wèi)生室的工作重心向公共衛(wèi)生服務(wù)傾斜，公共衛(wèi)生服務(wù)項目增多，弱化了村衛(wèi)生室傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)功能。而在調(diào)研中，有村醫(yī)反映受傳統(tǒng)觀念的影響，居民對村衛(wèi)生室醫(yī)生的需求多為疾病診治。這一矛盾讓村衛(wèi)生室醫(yī)生對自身的工作職責(zé)內(nèi)容產(chǎn)生了懷疑。這提示：一方面，需要做好患者的宣傳教育工作，使其重視疾病的預(yù)防保健；另一方面，加強(qiáng)對村衛(wèi)生室醫(yī)生培訓(xùn)教育，轉(zhuǎn)變其以疾病治療為主的傳統(tǒng)觀念，加強(qiáng)其對公共衛(wèi)生服務(wù)重要性的認(rèn)識，增強(qiáng)以患者為中心的健康管理意識。此外，在政策上需要支持保證村衛(wèi)生室基本醫(yī)療工作的開展，提升村衛(wèi)生室醫(yī)生的工作認(rèn)同感。在工作流程方面，村衛(wèi)生室醫(yī)生感受到更大的壓力。分析原因可能是，由村衛(wèi)生室醫(yī)生主要承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目有大量的信息登記和錄入工作，增加了村衛(wèi)生室醫(yī)生工作的流程。此外，健康信息化的推進(jìn)對基層醫(yī)務(wù)人員的計算機(jī)操作能力提出了要求，然而，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生相比，村衛(wèi)生室醫(yī)生年齡較大、文化程度較低，計算機(jī)應(yīng)用能力相對較弱，在電腦錄入等工作上花費(fèi)的時間較長，增加流程的繁瑣性，增加了村衛(wèi)生室醫(yī)生的壓力。因此，需要加強(qiáng)頂層設(shè)計，強(qiáng)化信息上報的規(guī)范管理，減少不必要的信息上報，從政策上支持為基層減負(fù)。另一方面，加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)生的職業(yè)培訓(xùn)，提升其計算機(jī)應(yīng)用能力。對于年齡很大、確有困難者，相關(guān)管理者應(yīng)合理分配其工作內(nèi)容，適當(dāng)減輕其在計算機(jī)應(yīng)用上的壓力。

綜上所述，本文通過對江蘇省鎮(zhèn)村兩級醫(yī)生的工作壓力比較研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下鎮(zhèn)村兩級醫(yī)生均承擔(dān)較大的挑戰(zhàn)性壓力，在簽約服務(wù)模式下，村衛(wèi)生室醫(yī)生較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生承擔(dān)更大的挑戰(zhàn)性壓力，同時，村衛(wèi)生室醫(yī)生在崗位職責(zé)和工作流程上也較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生承擔(dān)更大的阻礙性壓力，對此有關(guān)部門需要予以重視并加以緩解。本研究的局限性：本研究重點(diǎn)關(guān)注職業(yè)類別對工作壓力的影響，對包括地區(qū)、年齡、婚姻狀況、工作年限等其他因素對挑戰(zhàn)性壓力和阻礙性壓力的影響未做深入闡述，需在今后的研究中深入探討。此外，本研究樣本來源于江蘇省，由于各省簽約服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)模式等方面存在差異，鎮(zhèn)村兩級醫(yī)生的工作壓力情況可能會有所不同，其結(jié)果不一定適用于其他省。

作者貢獻(xiàn):王媚楠負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂；王屹亭、劉汝剛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；錢東福負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。