基于政策計量與圖譜分析的上海市分級診療政策研究

何威澎，項楠，楊雨晨，熱娜·阿希木，趙麗穎，程薇

本文創(chuàng)新點與局限性:

創(chuàng)新點:（1）利用圖譜分析處理政策:本研究運用Python 3.6.6的jieba 0.39中文分詞程序及Ucinet軟件等，對分級診療政策文件進行可視化分析處理，更清晰地展示政策的內(nèi)容、關鍵點等，可讀性更強；（2）時間序列較長，分析較全面:傳統(tǒng)政策分析研究著眼點一般為近年政策，本研究分析上海市所有與分級診療相關的政策文件，從時間序列的角度來看，更全面、縱深性更強，可充分地了解上海市分級診療政策。

局限性:圖譜分析雖增強了上海市分級診療政策分析的客觀性，但總體來看仍存在一定的主觀性。

2009年，中共中央 國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診［1］，分級診療逐漸被視為緩解“看病難、看病貴”問題的重要舉措。隨著新醫(yī)改的不斷推進，從國家角度出發(fā)，逐步加強了分級診療的頂層設計，其實施路徑和關鍵環(huán)節(jié)也同時被不斷明確［2-3］。2011年以來，作為省級綜合醫(yī)改試點城市，上海市的分級診療政策提出時間較早，且相對公開透明［4］。本研究通過上海市政府發(fā)布在其官網(wǎng)的分級診療政策，了解上海市分級診療政策現(xiàn)狀，并通過對政策關鍵詞的深入分析，探索分級診療政策的關鍵節(jié)點，為政策制定提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 分級診療政策文件來源 在“中國上海”網(wǎng)站（http://www.shanghai.gov.cn/）中，以“分級診療”為關鍵詞在“政府信息公開”欄目內(nèi)進行檢索，共得到157條結(jié)果，剔除重復、無效及非政策內(nèi)容，最終得到2010年10月—2018年8月分級診療政策文件77條?！爸袊虾！本W(wǎng)站是上海市人民政府在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布信息和提供在線服務的總平臺，可以保證政策的官方性、準確性、完整性。

1.1.2 衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源 查閱《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》2018卷、《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》2013—2017卷，以及《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》2009—2012卷，從中獲得歷年上海市分級診療相關衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)［5-7］。以上年鑒由國家衛(wèi)生健康委員會（原國家衛(wèi)生與計劃生育委員會）編撰，數(shù)據(jù)具有權威性。

1.1.3 文獻來源 在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺，通過關鍵詞“上?！薄胺旨壴\療”“效果評價”，檢索2014年8月—2019年8月與上海市分級診療實施效果相關的文獻。

1.2 研究方法 利用Microsoft Excel 2016軟件和Microsoft Access 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)進行政策計量分析，圖譜分析則是基于Python 3.6.6的jieba 0.39中文分詞程序及Ucinet軟件實現(xiàn)，同時采用文獻法對已有研究進行整理總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 分級診療政策文件發(fā)布的時間序列分析 通過Microsoft Excel 2016軟件對下載的分級診療政策文件進行處理，統(tǒng)計各分級診療政策文件發(fā)布時間，并制作上海市分級診療政策文件發(fā)布頻次分布圖，2010—2013年分級診療政策文件發(fā)布數(shù)量較少，該階段屬于分級診療政策的探索時期；2014—2017年分級診療政策文件發(fā)布的數(shù)量迅速增長，年均增速達到164.58%，2017年全年發(fā)布分級診療政策文件28條，與2015、2016年的總和相當，該階段屬于分級診療政策的發(fā)展時期；2018年共發(fā)布分級診療政策文件12篇，較2017年下降較多，見圖1。

2.2 關鍵詞的共現(xiàn)分析

2.2.1 關鍵詞提取 基于Python 3.6.6，采用jieba 0.39中文分詞程序，使用Python Virtual Machine（IDLEX）設計編輯程序語言，對77條分級診療政策文件進行分詞，并進行詞頻計數(shù)。利用Microsoft Excel 2016軟件對每條分級診療政策文件所得分詞進行處理，根據(jù)詞頻、詞性及與分級診療政策文件相關性，人工提取關鍵詞，每條分級診療政策文件提取的關鍵詞數(shù)為10個。但從關鍵詞的具體內(nèi)涵看，存在較多同義關鍵詞，故須對提取的關鍵詞進行合并歸類，例如：將“社區(qū)衛(wèi)生”“社區(qū)”歸為“社區(qū)”，“藥物”“藥品”歸為“藥品”，“政策”“制度”歸為“政策制度”。經(jīng)過規(guī)范化處理后，共得到186個關鍵詞。

2.2.2 關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡分析 政策文件中大部分詞匯不是單獨存在的，其極有可能與其他的詞匯存在聯(lián)系，所以對關鍵詞進行共現(xiàn)網(wǎng)絡分析，即可得出其之間關系圖譜，也稱之為詞共現(xiàn)網(wǎng)絡［8］。首先，將77條分級診療政策文件的770個關鍵詞導入Microsoft Access 2016軟件，利用聯(lián)合查詢，得到關鍵詞共現(xiàn)關系表。然后根據(jù)該表數(shù)據(jù)，利用Microsoft Excel 2016軟件生成數(shù)據(jù)透視表，以矩陣形式顯示關鍵詞之間的關系。將生成的數(shù)據(jù)透視表導入Ucinet軟件，為保證共現(xiàn)網(wǎng)絡效果，設置閾值為75，利用NetDraw工具將矩陣數(shù)據(jù)進行可視化處理，并做中心化分析，為使共現(xiàn)網(wǎng)絡圖譜重點突出，將中心化分析中Degree指標低于15的關鍵詞隱藏，得到關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡圖譜（見圖2）。通過此共現(xiàn)網(wǎng)絡圖譜，可以直觀地看出，醫(yī)療、管理、服務、衛(wèi)生、健康、診療、醫(yī)院等關鍵詞在分級診療政策中具有關鍵節(jié)點的地位。同時，根據(jù)政策數(shù)據(jù)的特點，計算此共現(xiàn)網(wǎng)絡的中間中心勢為3.61%，該數(shù)值較低，說明網(wǎng)絡關鍵詞之間的集中趨勢相對較弱，分布相對分散，這也反映出分級診療政策涉及的醫(yī)療領域較多，符合社會現(xiàn)實與醫(yī)改的發(fā)展目標。

圖2 關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡圖譜Figure 2 Key words co-occurrence network map

2.3 基于關鍵詞統(tǒng)計的時間序列分析 使用關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡分析，對各年發(fā)布的政策文件進行處理，分別提取并整理詞頻大于20的關鍵詞，刪除“做”“總”等無效詞后，得到725個關鍵詞。

2.3.1 從關注具體疾病及病種的角度 2014年開始，上海市分級診療政策文件開始提及具體的疾病或病種，將其按病種歸類，可發(fā)現(xiàn)從“傳染病”到“慢性病”、再到“常見病”，分級診療政策文件的關注點逐漸全面。此外，還可以發(fā)現(xiàn)，2017年上海市分級診療政策對各病種的關注度均達到了較高水平，其中對傳染病的關注度最高，詞頻達到520個，慢性病次之，為350個；從2017年開始，上海市分級診療政策文件中開始出現(xiàn)了對“艾滋病”這一特殊疾病的關注，見表1。

2.3.2 從醫(yī)療保險的角度 從關鍵詞詞頻來看，上海市分級診療政策文件自2013年開始涉及醫(yī)療保險相關內(nèi)容，2016年詞頻最高，即對醫(yī)療保險的關注度在所列年份中最高。2018年首次出現(xiàn)了“社會保險”，詞頻也達到了32個，與醫(yī)療保險（35個）的詞頻數(shù)接近，見圖3。

2.3.3 從中醫(yī)藥的角度 自2012年第一次出現(xiàn)“中醫(yī)”關鍵詞，2015—2017年，“中醫(yī)”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)”等關鍵詞的出現(xiàn)數(shù)量逐年上升，其中2017年“中醫(yī)藥”詞頻數(shù)達到最高，為603個，見圖4。

2.3.4 從創(chuàng)新的角度 自2015年開始，“改革”“創(chuàng)新”“信息化”等詞的詞頻數(shù)開始明顯上升，2016年達到最高，其中“改革”這一關鍵詞詞頻在2016年達到194個，而“創(chuàng)新”一詞2016—2018年均保持在較高水平，見圖5。同時，2016年政策文件中開始出現(xiàn)了“電子政務”等關鍵詞，詞頻數(shù)為44個。

2.4 政策效果與評價（年鑒中包含2007、2008年數(shù)據(jù)，故此部分數(shù)據(jù)從2007年開始）

表1 各年份疾病及病種的關鍵詞詞頻分布表（個）Table 1 Annual key words frequency distribution of diseases and diseases species from 2010 to 2018 in Shanghai

圖3 每年政策提及保險頻數(shù)圖Figure 3 Frequency chart of insurance mentioned in policies related to the implementation of hierarchical medical system in Shanghai for each year from 2010 to 2018

2.4.1 基層衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)院數(shù)量變化情況 梳理2007—2017年上海市各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量情況。從基層衛(wèi)生機構(gòu)來看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的數(shù)量在波動中略有增加，相對穩(wěn)定，而社區(qū)衛(wèi)生服務站數(shù)據(jù)有明顯增加。其中，2010年相較于2009年社區(qū)衛(wèi)生服務站數(shù)量增加了279家，增幅達到78.37%，2011年增速放緩，逐漸穩(wěn)定。從醫(yī)院來看，綜合醫(yī)院與中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)院數(shù)量相對穩(wěn)定，?？漆t(yī)院與護理院的數(shù)量呈逐年增加趨勢，見表2。

2.4.2 基層衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)院服務量變化情況 梳理2007—2017年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務量情況。社區(qū)衛(wèi)生服務中心診療人次數(shù)不斷增加，年均增速為6.29%，2017年達到8 690.63萬人次，可見社區(qū)衛(wèi)生服務中心以提供門急診診療服務為主，并且還在不斷增長，但同時，入院人數(shù)卻逐年減少，符合大病去醫(yī)院、小病在社區(qū)的基本要求；平均住院時間維持在較高水平并逐年上升，2017年為64.60 d，是由于在社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院患者一般為慢性病等住院時間較長的疾病的非急性發(fā)病期，說明其定位更加清晰；其次病床使用率的提升仍較緩慢，2017年為89.2%，說明存在資源閑置的情況。此外，2012—2017年上海市全科醫(yī)生人數(shù)不斷上升，2017年達到8 491人，每萬人全科醫(yī)生數(shù)也逐年上升，年均增速達到了11.88%，見表3。

圖4 每年政策提及中醫(yī)相關頻數(shù)圖Figure 4 Frequency chart of Chinese medicine mentioned in policies related to the implementation of hierarchical medical system in Shanghai for each year from 2010 to 2018

圖5 每年政策提及創(chuàng)新相關頻數(shù)圖Figure 5 Frequency chart of innovation mentioned in policies related to the implementation of hierarchical medical system in Shanghai for each year from 2010 to 2018

2.4.3 上海市醫(yī)院診療人次 梳理2007—2017年上海市醫(yī)院診療人次情況，發(fā)現(xiàn)上海市醫(yī)院診療人次不斷上升，但2014年以來其增速較以往年度明顯放緩，分級診療政策的實施效果逐步顯現(xiàn)，見圖6。

2.4.4 分級診療實施效果的文獻分析 從醫(yī)院“看大病”“解難癥”的定位來看，與2013年相比，2017年上海市市級醫(yī)院收治高難度病例數(shù)增長了70%，占比提高了1.39%；高難度手術例數(shù)增長了64%，占比提高了4.71%［9］。從家庭醫(yī)生“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約開展情況來看，截至2018年8月，簽約人數(shù)已超480萬，同時，72%的已簽約居民在簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)進行診療，超過50%的已簽約居民在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行診療［10］。從患者診療下沉情況來看，比較2016年與2015年數(shù)據(jù)，在門診方面，2016年可下沉患者占比減少1.8%，尤其是高血壓和糖尿病患者顯著下沉，降幅達16.5%；在康復和護理方面，2016年可下沉患者占比分別減少0.50%和0.04%，可下沉住院時間占比分別減少0.30%和0.90%［11］。

3 討論與建議

通過以上分析，可以看出隨著時間發(fā)展與社會的向前推進，上海市分級診療政策不斷發(fā)展，且與醫(yī)改的總體進程基本符合，同時，上海市分級診療政策具有覆蓋面廣、政策重點明晰等優(yōu)勢。

3.1 穩(wěn)固扎實基礎，深化動態(tài)發(fā)展 上海市在推廣簽約家庭醫(yī)生的基礎上實施了多種形式和內(nèi)容的分級診療措施及方案，為深化醫(yī)療衛(wèi)生改革打下了較為堅實的工作基礎，上海市醫(yī)院診療人次增速明顯放緩，且就上海市三級醫(yī)院下沉門診患者人次這一指標來看，其“控制頂端、強化承接、聯(lián)合均衡、需方引導”的分級診療模式成效明顯［12-13］。2009年新醫(yī)改與2010年起上海市分級診療政策的發(fā)布均推動了上海市基層衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，上海市的基層醫(yī)療服務網(wǎng)絡是以規(guī)模相對較大的社區(qū)衛(wèi)生服務中心為樞紐，布局更多規(guī)模較小、服務更方便的社區(qū)衛(wèi)生服務站，中心與站相結(jié)合，形成衛(wèi)生服務覆蓋網(wǎng)絡，明確基層衛(wèi)生服務定位，更有效地開展區(qū)域協(xié)作的醫(yī)療服務，同時結(jié)合2011年起上海市率先試點的家庭醫(yī)生制度，為居民開展簽約服務。上海市全科醫(yī)生人數(shù)也逐年上升，2017年達到8 491人，但仍可以進一步深化落實該制度與“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約制度等在城鄉(xiāng)居民全方位、全過程的健康促進方面的積極作用，全面提升家庭醫(yī)生及基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療人員的診斷分診能力、初級診療能力及居民健康管理能力，此外還可對醫(yī)院的住院患者進一步分診，將處于恢復期、慢性期的部分患者分診至社區(qū)，提高社區(qū)資源效率，把政策制度落到實處。同時，不斷與各類慢性病、傳染病、常見病、殘疾康復等影響城鄉(xiāng)居民健康的因素動態(tài)結(jié)合，減少居民就醫(yī)的盲目性，也有利于這些疾病確診后在基層醫(yī)療機構(gòu)的控制，從而更有針對性、科學性、有效性地落實分級診療政策。這不是城鄉(xiāng)居民單純的簽約，而是通過這一系列的政策，讓城鄉(xiāng)居民切實感受到方便、實惠、滿意，從而提高其在簽約的醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)與簽約社區(qū)內(nèi)的就診比例。

表2 2007—2017年上海市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量（個）Table 2 Annual number of medical and health institutions in Shanghai in 2007—2017

圖6 2007—2017年上海市醫(yī)院診療人次情況Figure 6 Number of patients receiving hospital diagnostic and therapeutic services in Shanghai from 2007 to 2017

表3 2007—2017年上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作情況Table 3 Annual work of Shanghai's community health centers from 2007 to 2017

3.2 提升醫(yī)療理念，完善基層發(fā)展 上海市以城鄉(xiāng)居民健康為落腳點，不斷提升醫(yī)療理念，使之更加適應上海市全社會的醫(yī)療衛(wèi)生需求，也不斷重視和完善實時監(jiān)測、穩(wěn)步預防及應急處理工作，同時進一步深化綜合改革試點工作，從市、區(qū)、社區(qū)分級切入，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心、醫(yī)院為依托，促進區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同，夯實健康管理基礎［14-15］。目前基層醫(yī)療機構(gòu)已逐步形成以300余家社區(qū)衛(wèi)生服務中心為樞紐，結(jié)合周邊若干規(guī)模較小的社區(qū)衛(wèi)生服務站的服務模式，但從醫(yī)療機構(gòu)的角度來看，上海市仍需進一步發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基層醫(yī)療的巨大優(yōu)勢，不斷完善現(xiàn)有機構(gòu)框架、提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務承載力。同時，2018年上海市分級診療政策首次出現(xiàn)了“社會保險”，反映上海市不斷豐富醫(yī)療保險支付形式與分級診療政策的落實相結(jié)合，讓醫(yī)療資源獲取及分配更有效、更有序［15-17］。同時，充分發(fā)揮公共衛(wèi)生在基層醫(yī)療中的重要作用，針對如慢性病篩查和干預等重點制定切實可行的計劃并穩(wěn)步實施，全面地發(fā)展基層醫(yī)療機構(gòu)，減輕居民負擔。此外，從醫(yī)院數(shù)量來看，上海市?？漆t(yī)院與護理院的數(shù)量呈逐年增加趨勢，說明其在醫(yī)療服務及護理方面在基本結(jié)構(gòu)不變的情況下，更趨于專業(yè)化與全面化。

3.3 制度先行，落實“健康上海2030” 目前，我國正處于醫(yī)改“深水區(qū)”，上海市分級診療政策文件的發(fā)布可能會進入穩(wěn)定期，在現(xiàn)有的上海市分級診療相關政策的基礎上，通過政府主導，立法強化分級診療制度保障，不斷完善政策體系，豐富政策框架結(jié)構(gòu)，制定明確的基本醫(yī)療服務“清單”，探索建立符合上海市實際、覆蓋城鄉(xiāng)居民、與基本醫(yī)療保險制度相銜接的具體工作方案，進一步推進基于分級診療的醫(yī)療服務更加制度化、標準化、均等化［18］。同時，結(jié)合上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的大背景，從醫(yī)療服務價格、藥品及衛(wèi)生材料加成、醫(yī)保支付等影響患者疾病負擔的多方面著手，細化分級診療配套措施［19］，扎實推進“健康上海2030”規(guī)劃綱要的實施，進一步提升城鄉(xiāng)居民健康水平。

3.4 發(fā)揚中醫(yī)藥，探索新模式 近年來，上海市分級診療政策越來越關注中醫(yī)藥，尤其是發(fā)布《中醫(yī)藥法》的2017年，上海市對中醫(yī)藥的關注度更高，可見中醫(yī)藥作為我國優(yōu)秀的傳統(tǒng)醫(yī)療手段，在深化醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革方面越來越體現(xiàn)出其強大的自身優(yōu)勢與社會適應性。在分級診療政策的制定與落實過程中，從醫(yī)療、藥品與醫(yī)保等角度進行全方位的配套建設，不斷構(gòu)建與完善中醫(yī)藥醫(yī)療服務體系，探索適應上海市社會現(xiàn)狀、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生需求的分級診療新模式，將其融入現(xiàn)有的家庭醫(yī)生制度與“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約制度，使中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展與分級診療政策的推動相互促進，良性發(fā)展。

3.5 立足改革創(chuàng)新，發(fā)展信息化 自2015年開始，上海市分級診療相關政策中開始提及“信息化”，說明上海市開始關注并發(fā)展信息化在分級診療中的重要作用。建立輻射全市的醫(yī)療服務信息化平臺，對產(chǎn)生的大數(shù)據(jù)進行有效管理，一方面有助于各級醫(yī)療機構(gòu)對個體居民全部診療信息的統(tǒng)一化、動態(tài)化、個性化管理，還可以針對某一特定人群的疾病特征等進行深度挖掘分析，有助于政府進行定向決策，開展針對某一疾病或者人群的有針對性的投入與預防工作；另一方面可以推動醫(yī)療、檢查、醫(yī)保等的一體化建設，讓居民減少重復檢查，開發(fā)預約轉(zhuǎn)診等功能，便民利民。同時，醫(yī)療服務信息化平臺的建設，還可以拓展開發(fā)醫(yī)患評價功能，并與醫(yī)療服務提供者定期考核、績效與分配掛鉤，從而保證服務質(zhì)量。此外，基于信息化平臺，對全市醫(yī)療資源開展動態(tài)調(diào)配、進行統(tǒng)籌管理也將有一定的可操作性。

綜上所述，在上海市分級診療政策不斷發(fā)展完善的同時，仍需要將政策落到實處，繼續(xù)深化家庭醫(yī)生“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約制度，進一步明確醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)職能，同時結(jié)合形式更為豐富的醫(yī)療保險形式與政策、中醫(yī)藥有機結(jié)合構(gòu)建適應性強的分級診療新模式，以及覆蓋廣、效率高的信息化平臺，進一步推進基于分級診療的醫(yī)療服務制度化、標準化、均等化，扎實推進“健康上海2030”。

作者貢獻:何威澎進行研究設計與實施、政策計量與圖譜分析、撰寫論文并對文章負責；項楠、楊雨晨進行政策預處理與文獻計量；熱娜·阿希木進行政策文獻收集與整理；趙麗穎、程薇進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。