政策工具視角下我國鄉(xiāng)村醫(yī)生政策量化分析

劉永文，戴萌娜，郭婧，楊杰，張建華

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村居民的健康守護(hù)者，是我國三級醫(yī)療網(wǎng)的網(wǎng)底，在保障廣大農(nóng)民就近獲得基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)等方面具有重要作用［1］。黨的十九大明確把脫貧攻堅(jiān)作為實(shí)現(xiàn)全面小康社會(huì)的重要一環(huán)，而鄉(xiāng)村醫(yī)生作用的發(fā)揮將直接影響這一環(huán)的質(zhì)量與成效。新醫(yī)改以來，國家陸續(xù)出臺了一系列保障鄉(xiāng)村醫(yī)生建設(shè)的政策，近幾年雖取得一定成效，但鄉(xiāng)村醫(yī)生建設(shè)仍是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的短板和薄弱環(huán)節(jié)，其服務(wù)能力還難以滿足廣大農(nóng)村居民的就醫(yī)需求。鄉(xiāng)村醫(yī)生的有序發(fā)展離不開國家政策的引導(dǎo)和支持，政策工具作為紐帶連接政策目標(biāo)和結(jié)果，選擇合適且有效的政策工具并將其最大化利用，才能使政策結(jié)果達(dá)到政策目標(biāo)的預(yù)期值［2］。政策工具是政府主體推行政策的重要手段，是為政策決策者和實(shí)施者服務(wù)的，政策工具是以政策的結(jié)構(gòu)性為前提，來分析達(dá)到政策目標(biāo)的目的［3］。在政策制定和實(shí)施過程中，只有將政策工具的整體構(gòu)架進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)組合，在功能上優(yōu)勢互補(bǔ)，整合相關(guān)政策資源形成強(qiáng)大合力，才能實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。但根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料調(diào)查發(fā)現(xiàn)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的研究大多是實(shí)地調(diào)研，調(diào)查區(qū)域比較局限，調(diào)查內(nèi)容較為單一，從政策層面出發(fā)的研究較為少見，從而難以全面地分析我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)中存在的問題。因此本研究選取2009年新醫(yī)改以來國家層面出臺的政策文本的政策工具并進(jìn)行分析，明確現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生政策的特點(diǎn)和構(gòu)成，探討我國在建設(shè)鄉(xiāng)村醫(yī)生相關(guān)政策中存在的問題，以期為后續(xù)政策的制定與發(fā)展提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2019-06-21，通過訪問國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部委及其直屬機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，以“鄉(xiāng)村醫(yī)生”作為題名或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，選取自2009年新醫(yī)改以來，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生相關(guān)的政策文件29份（見表1）。

1.2 研究方法 本文采納哈羅德·拉斯韋爾的政策文本量化分析方法，將29篇相關(guān)政策文件進(jìn)行量化編碼，具體形式為文件編號-條款/章節(jié)，如“5-6-1”意味著第5份文件當(dāng)中第六章節(jié)的第1項(xiàng)內(nèi)容。編碼之后，利用Excel 2016進(jìn)行錄入，并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。政策分析框架的界定如下：（1）X維度：基本政策工具維度。艾莫爾和麥克唐納爾根據(jù)工具所要達(dá)到的目標(biāo)將政策工具分為命令型、激勵(lì)型、能力建設(shè)型、系統(tǒng)變化型和勸告型5種；英格拉姆和施耐德將政策工具劃分為權(quán)威型、激勵(lì)型、能力建設(shè)型、象征和勸誡工具及學(xué)習(xí)工具。本文在研究鄉(xiāng)村醫(yī)生建設(shè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生政策致力于實(shí)現(xiàn)解決其在身份、待遇、能力和來源問題的政策目標(biāo)。經(jīng)比較，并結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生政策文本特點(diǎn)和應(yīng)用實(shí)踐，將政策工具界定為命令型、象征和勸誡型、能力建設(shè)型和激勵(lì)型，凸顯了鄉(xiāng)村醫(yī)生政策所要達(dá)到的政策目標(biāo)。其中命令型是政府以自身的權(quán)威和強(qiáng)制力，讓有關(guān)部門必須執(zhí)行，關(guān)鍵詞包括“必須”“禁止”“要求”等；象征和勸誡型指政府對某些事物并沒有做嚴(yán)格的規(guī)定，只是“鼓勵(lì)”“學(xué)習(xí)”“宣傳”等；能力建設(shè)型指政府通過向政策目標(biāo)提供一定資金、技術(shù)、設(shè)備等支持投入，使其加強(qiáng)自身能力，以實(shí)現(xiàn)政府既定目標(biāo)，包括“培養(yǎng)”“培訓(xùn)”“教育”等；激勵(lì)型指政府對個(gè)人或者組織提供一定的物質(zhì)或者無形性獎(jiǎng)勵(lì)措施，使其按照政策目標(biāo)發(fā)展，包括“投入”“待遇”等［4］。（2）Y維度：問題結(jié)合維度。為進(jìn)一步深化分析鄉(xiāng)村醫(yī)生政策，依據(jù)目前鄉(xiāng)村醫(yī)生建設(shè)過程中所暴露出來的缺陷及相關(guān)學(xué)者研究［5-6］，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的關(guān)鍵問題可以具體分為來源、身份、待遇和成長4方面。二維分析框架中的縱向框架就是以鄉(xiāng)村醫(yī)生4個(gè)問題為基礎(chǔ)，進(jìn)行政策工具的檢視分析。將X維度和Y維度結(jié)合起來，最終形成了以基本政策工具維度和問題結(jié)合維度的二維分析框架（見圖1）。

表1 2009—2019年我國發(fā)布的29篇鄉(xiāng)村醫(yī)生相關(guān)的政策文件Table 1 The 29 policy documents related to rural doctors released from 2009 to 2019 in China

2 結(jié)果

圖1 鄉(xiāng)村醫(yī)生政策二維分析框架Figure 1 A two-dimensional analysis framework of rural doctor policies

2.1 X維度政策工具統(tǒng)計(jì)分析 在分析鄉(xiāng)村醫(yī)生政策工具的134個(gè)政策編碼中，發(fā)現(xiàn)使用最多的政策工具是能力建設(shè)型占35.8%（48/134），其次是命令型占26.9%（36/134）、激勵(lì)型占19.4%（26/134），最后是象征和勸誡型占17.9%（24/134）。進(jìn)一步分析子條目得到，在能力建設(shè)型政策工具中，管理能力工具被使用最多，占14.9%（20/134），其次是人才培養(yǎng)能力占13.4%（18/134）。命令型政策工具中監(jiān)督監(jiān)管被使用最多，占9.0%（12/134），技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)工具使用最少，占3.0%（4/134）。激勵(lì)型政策工具中，政府補(bǔ)助工具應(yīng)用較多，占11.9%（16/134），而人員激勵(lì)工具應(yīng)用較少，只出現(xiàn)3次，占2.2%（3/134）。象征和勸誡型政策工具中，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)和目標(biāo)規(guī)劃工具被提到較多，分別占6.7%（9/134）和6.0%（8/134），政策宣傳和思想引領(lǐng)工具使用較少，分別占3.0%（4/134）和2.2%（3/134，見表2）。

2.2 Y維度政策工具統(tǒng)計(jì)分析 在X維度分析的基礎(chǔ)上，加入Y維度的指標(biāo)因素，得到Y(jié)維度各個(gè)環(huán)節(jié)的分布情況。在政策編碼中，不是所有政策條目都涉及鄉(xiāng)村醫(yī)生的成長、待遇、身份、來源這4個(gè)問題，除去與之政策工具含義不同的政策條目，共計(jì)126條。其中，成長、待遇、身份和來源問題分別占41.3%（52/126）、36.5%（46/126）、11.9%（15/126）和10.3%（13/126）。除去沒有被使用的工具，在來源問題工具中，人才培養(yǎng)能力占4.0%（5/126），管理能力和政府補(bǔ)助只出現(xiàn)了1次，占0.8%（1/126）。在身份問題工具中，明確職責(zé)和監(jiān)督監(jiān)管被使用最多，均占3.2%（4/126），資金投入使用最少，占0.8%（1/126）。在待遇問題工具中，政府補(bǔ)助被使用最多，占11.9%（15/126），明確職責(zé)、監(jiān)督監(jiān)管和思想引領(lǐng)被使用最少，僅占0.8%（1/126）。在成長問題工具中，人才培養(yǎng)能力被使用最多，占9.5%（12/126），法規(guī)管制和人員激勵(lì)使用最少，僅占0.8%（1/126，見表3）。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生政策X維度分析

3.1.1 政策工具存在偏移，系統(tǒng)化程度不足，應(yīng)均衡各類政策工具，形成政策合力 通過分析發(fā)現(xiàn)，能力建設(shè)型政策工具總共出現(xiàn)48次，占35.8%，可以視為國家鄉(xiāng)村醫(yī)生政策工具使用的重心。分析其原因一是基于其政策工具本身屬性，通過提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體能力及綜合素養(yǎng)，保障政策的長效發(fā)展。二是與鄉(xiāng)村醫(yī)生建設(shè)的內(nèi)在訴求相吻合，其出發(fā)點(diǎn)是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力和綜合素質(zhì)，在鄉(xiāng)村醫(yī)生未來建設(shè)中也將會(huì)被更有效地利用［7］；命令型政策工具，出現(xiàn)36次，占26.9%，其政策效力、時(shí)效性強(qiáng)，因此在鄉(xiāng)村醫(yī)生政策中被大量運(yùn)用。但鄉(xiāng)村醫(yī)生建設(shè)進(jìn)入新的歷史時(shí)期，國家各層面部門都在動(dòng)態(tài)調(diào)適，需尋找更有效的手段促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展。單一使用命令型政策工具易使政策僵化，實(shí)施主體之間的矛盾不宜協(xié)調(diào)，誘發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生政策“空傳”或“失真”問題［8］。另外，象征和勸誡型、激勵(lì)型政策工具使用頻次所占比重較低，分別占17.9%和19.4%，象征和勸誡型政策工具雖是用價(jià)值觀念的引導(dǎo)與激勵(lì)促使鄉(xiāng)村醫(yī)生行為趨向于政策目標(biāo)方向，實(shí)效性不易測量，但能夠使政策主體從內(nèi)提升自己，強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生責(zé)任意識。在激勵(lì)型政策工具使用過程中，雖不同利益相關(guān)者之間易發(fā)生沖突與博弈問題，著眼長遠(yuǎn)，有助于優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，為其長遠(yuǎn)發(fā)展?fàn)I造良好環(huán)境。

鄉(xiāng)村醫(yī)生建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)性整合的過程，需要各項(xiàng)政策之間緊密結(jié)合、協(xié)調(diào)有序進(jìn)行。但經(jīng)上述比較發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)政策工具使用的比重相差較大，這種現(xiàn)狀易導(dǎo)致政策施行過程當(dāng)中出現(xiàn)隔斷、沖突等消極問題，影響政策整體效果的發(fā)揮。建議政府適度擴(kuò)充能力建設(shè)型工具，注重鄉(xiāng)村醫(yī)生內(nèi)生力量的提升，引導(dǎo)各級政府繼續(xù)加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育、培訓(xùn)學(xué)習(xí)等政策供給。其次，政府需要以命令型政策工具為調(diào)適點(diǎn)，適度增加激勵(lì)型、象征和勸誡型政策工具，進(jìn)一步協(xié)調(diào)和均衡各類政策工具。在政策制定的過程中，要以命令型與激勵(lì)型政策工具有機(jī)結(jié)合這一模式作為實(shí)踐原則，既對政策主體形成政策約束，又同時(shí)給予動(dòng)力促其發(fā)展，從而實(shí)現(xiàn)各類政策工具協(xié)同應(yīng)用，形成政策合力。

3.1.2 政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)不合理，應(yīng)注重其外部協(xié)調(diào)性與內(nèi)部系統(tǒng)性相結(jié)合 分析發(fā)現(xiàn)，在命令型、象征和勸誡型、能力建設(shè)型和激勵(lì)型政策工具中均存在著政策工具使用不平衡、結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象。在命令型工具中，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)工具使用較少，這可能與我國鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量驟減有一定關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年末，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員90.7萬人，較上一年減少了6.2萬人［9］。在象征和勸誡型工具中，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)工具使用頻繁，思想引領(lǐng)工具使用較少，這主要與我國當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量不高，需不斷提高其行醫(yī)能力這一認(rèn)識有關(guān)［10］。在能力建設(shè)工具中，管理能力工具使用較多，資源配置工具使用相對較少，這可能是目前鄉(xiāng)村醫(yī)生改革主要通過綜合性手段來實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，關(guān)注到的多為村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)（硬件）設(shè)施建設(shè)［11］。在激勵(lì)型工具中，政府補(bǔ)助工具使用較多，而人員激勵(lì)使用較少。這可能是新醫(yī)改醫(yī)療藥品零差價(jià)政策出臺使得鄉(xiāng)村醫(yī)生收入來源減少，主要依賴于政府補(bǔ)助，但與此同時(shí)也給政府財(cái)政帶來了很多壓力，且難以完全彌補(bǔ)鄉(xiāng)村醫(yī)生減少的收入，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性降低的惡性循環(huán)。

我國鄉(xiāng)村醫(yī)生政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)失衡，對其進(jìn)行優(yōu)化需要政府持續(xù)關(guān)注。首先在命令型政策工具中要繼續(xù)提高對技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)工具使用的比重，在此基礎(chǔ)之上注重鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，促使鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體能力及專業(yè)素質(zhì)得到顯著提升。此外，還需注重鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，建立綜合系統(tǒng)性的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系。其次，在象征和勸誡型政策工具中，不僅要繼續(xù)鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)，同時(shí)更需要政府發(fā)揮輿論導(dǎo)向作用，使其了解各項(xiàng)政策的實(shí)施細(xì)節(jié)，減少政策執(zhí)行的阻力，更加積極主動(dòng)地向?qū)崿F(xiàn)政策目標(biāo)靠攏。在能力建設(shè)型政策工具中，通過中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，完善鄉(xiāng)村醫(yī)療資源建設(shè)，同時(shí)通過與縣醫(yī)院建立對口幫扶關(guān)系以提升人員綜合素質(zhì)。最后在激勵(lì)型政策工具中，建議借鑒鄉(xiāng)村教師人才體系建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，加大對人員激勵(lì)工具的使用，給予鄉(xiāng)村醫(yī)生同等待遇，向在工作崗位中有突出貢獻(xiàn)的人進(jìn)行政策傾斜，同時(shí)要發(fā)揮市場調(diào)節(jié)的作用，落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道補(bǔ)償機(jī)制，盤活鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入，提高其工作積極性。

表2 X維度基本政策工具分布Table 2 Distribution of basic policy tools in X dimension

表3 Y維度政策工具分布Table 3 Distribution of basic policy tools in Y dimension

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生政策Y維度分析

3.2.1 切實(shí)落實(shí)解決待遇問題，重視身份問題 鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份界定是一個(gè)“老問題”，但因鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏統(tǒng)一的人事調(diào)度權(quán)，鄉(xiāng)村醫(yī)生大部分還只是屬于在村衛(wèi)生室從業(yè)的個(gè)體職業(yè)者。縱觀上述分析也可以發(fā)現(xiàn)，身份問題工具只提到了15次，占11.9%，雖然待遇問題工具占比較大，達(dá)36.5%，但鄉(xiāng)村醫(yī)生既是農(nóng)民又是醫(yī)務(wù)人員的尷尬身份讓其待遇保障也成為一個(gè)難題。對于很多鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，其農(nóng)民身份讓其只能享受農(nóng)民的待遇，比如在養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，只能享受農(nóng)民的養(yǎng)老保險(xiǎn)，雖然有的地區(qū)允許其按照靈活就業(yè)人員的方式參與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，但一次性及后續(xù)繳納的費(fèi)用對鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)有收入來說難以維持［12］。因此在保障鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇問題的道路上，首要任務(wù)便是要解決其尷尬的身份處境，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的作用，做到統(tǒng)一聘用管理，依托鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生“人才儲(chǔ)備周轉(zhuǎn)池”，真正做到“縣聘、鄉(xiāng)管、村用”。另外各地要根據(jù)自身實(shí)際情況，按照分批分階段、漸進(jìn)的方式，有效盤活基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的編制資源，逐步解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份問題。最后要落實(shí)補(bǔ)助和優(yōu)化條件相結(jié)合，鄉(xiāng)村醫(yī)生在新醫(yī)改以來，其職業(yè)內(nèi)容日益明確，公益性也逐漸增強(qiáng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生不再是依靠市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律以行醫(yī)收入謀生，其付出得不到正向的收入，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度、積極性、穩(wěn)定性“三低”現(xiàn)象嚴(yán)重［13］。政府要繼續(xù)落實(shí)多渠道補(bǔ)償機(jī)制，適當(dāng)提高其崗位津貼補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，將鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇和村衛(wèi)生室建設(shè)納入財(cái)政預(yù)算，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境和執(zhí)業(yè)條件。

3.2.2 保障鄉(xiāng)村醫(yī)生來源，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生質(zhì)量 從Y維度分析發(fā)現(xiàn)，我國對鄉(xiāng)村醫(yī)生的成長問題比較重視，共使用政策工具52次，占41.3%，但對其來源問題關(guān)注度還欠缺，只提到了13次，占10.3%。一是因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)生是我國脫貧攻堅(jiān)，實(shí)現(xiàn)健康中國的重要力量，對其發(fā)展給予高度關(guān)注；二是由于其業(yè)務(wù)素質(zhì)、服務(wù)能力不高等問題仍然突出，難以滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求［14］。建議加大對來源問題政策工具的使用，以定向培養(yǎng)與人才引進(jìn)相結(jié)合，第一以醫(yī)學(xué)院校為著力點(diǎn)，培養(yǎng)前簽訂協(xié)議，畢業(yè)后到村衛(wèi)生室工作，以充實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。第二實(shí)施基層人才引進(jìn)資助計(jì)劃，吸引和鼓勵(lì)優(yōu)秀的衛(wèi)生人才到基層工作，逐步穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，解決目前鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼無人的尷尬局面。此外，要繼續(xù)發(fā)揮成長問題政策工具的作用，加強(qiáng)對在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育，鼓勵(lì)其去獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格或者高一級學(xué)歷并給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，不斷提高我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量，讓其有能力將健康和醫(yī)療服務(wù)送到農(nóng)村居民手中，筑牢農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底。

3.3 本研究的局限性 本研究只涉及國家層面出臺的有關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生建設(shè)的相關(guān)文件，未對地方各省市出臺的相關(guān)文件進(jìn)行分析，研究尚存在一定的局限性，希望在今后的研究中繼續(xù)對其進(jìn)行補(bǔ)充。

作者貢獻(xiàn):劉永文進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；戴萌娜負(fù)責(zé)論文方法指導(dǎo)；郭婧、楊杰負(fù)責(zé)收集整理資料；張建華負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審核。

本文無利益沖突。