EGFR突變的晚期非小細(xì)胞肺癌的抗PD-1/PD-L1治療研究進(jìn)展

朱悅 戴朝霞

肺癌是全球發(fā)病率第二、死亡率居首位的腫瘤[1]，而非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占85%。表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變的肺腺癌患者在歐洲人群中僅占15%，而在亞裔人群中約占50%[2]。程序性死亡受體1（programmed cell death 1, PD-1）/程序性死亡配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）抑制劑的出現(xiàn)，使晚期NSCLC患者的5年生存率提高至15%以上[3,4]。從近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的研究來(lái)看，國(guó)內(nèi)針對(duì)EGFR突變的NSCLC研究數(shù)量略多于國(guó)外，EGFR突變的NSCLC患者對(duì)抗PD-1/PD-L1治療低應(yīng)答或無(wú)應(yīng)答，而且部分國(guó)內(nèi)外關(guān)于抗PD-1/PD-L1的臨床研究將EGFR突變的患者排除在外，這些現(xiàn)象一定程度上表明了EGFR突變對(duì)NSCLC患者抗PD-1/PD-L1治療的負(fù)面影響。但也有個(gè)例報(bào)道EGFR突變的NSCLC從抗PD-1/PD-L1治療獲益較為顯著[5,6]。目前在真實(shí)世界中該類患者如何從抗PD-1/PD-L1治療中獲益，或篩選出抗PD-1/PD-L1治療的獲益人群是急需解決的問(wèn)題。本文就此問(wèn)題回顧了免疫治療的機(jī)制，梳理了EGFR突變對(duì)NSCLC免疫環(huán)境和功能影響及相關(guān)臨床研究進(jìn)展，并展望未來(lái)的研究及治療方向。

1 抗PD-1/PD-L1治療機(jī)制

免疫系統(tǒng)主要通過(guò)效應(yīng)T細(xì)胞的殺傷作用來(lái)對(duì)抗腫瘤細(xì)胞，腫瘤通過(guò)免疫逃逸來(lái)避開(kāi)效應(yīng)T細(xì)胞的殺傷作用[7]。

PD-1參與免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)，是免疫檢測(cè)點(diǎn)的抑制性受體，在T細(xì)胞、B細(xì)胞、髓細(xì)胞和自然殺傷（natural killer,NK）細(xì)胞上表達(dá)[8,9]。PD-1的配體包括PD-L1和程序性死亡配體2（programmed cell death ligand 2, PD-L2）兩種，T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞主要表達(dá)PD-L1，而PD-L2主要在樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cell, DC）和巨噬細(xì)胞中表達(dá)[10]。T細(xì)胞受體（T cell receptor, TCR）與主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex,MHC）的相互作用是T細(xì)胞激活的關(guān)鍵步驟，PD-1與其配體PD-L1、PD-L2結(jié)合后可以減弱TCR/CD28信號(hào)傳導(dǎo)、抑制T細(xì)胞的激活，從而造成腫瘤免疫逃逸[11,12]。抗PD-1/PD-L1可以競(jìng)爭(zhēng)PD-1與PD-L1的相互作用位點(diǎn)，從而抑制了PD-1與PD-L1的結(jié)合，這對(duì)T細(xì)胞的活化有促進(jìn)作用，從而使T細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤功能。

2 EGFR突變影響NSCLC免疫狀態(tài)

2.1 腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment, TME） TME的構(gòu)成極為復(fù)雜，包含腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子、基質(zhì)細(xì)胞等其他成分。一般來(lái)說(shuō)，促進(jìn)殺傷腫瘤的細(xì)胞有：CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD134+細(xì)胞、CD137+細(xì)胞等，抑制殺傷腫瘤的細(xì)胞有調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells,Treg）、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor associated macrophages,TAMs）、髓源性抑制細(xì)胞（myeloid derived suppressor cells,MDSCs）等，各類成分相互作用對(duì)抗PD-1/PD-L1治療產(chǎn)生了不同的應(yīng)答。有學(xué)者[13]將腫瘤免疫微環(huán)境（tumor immune microenvironment, TIME）分為3個(gè)類型：①免疫炎癥型：TME中同時(shí)存在CD4+和CD8+T細(xì)胞，常伴有骨髓細(xì)胞和單核細(xì)胞，免疫細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞易相互作用，對(duì)抗PD-1/PD-L1治療有良好的臨床效應(yīng)；②免疫排除型：雖存在大量免疫細(xì)胞，但免疫細(xì)胞不能很好地浸潤(rùn)到腫瘤實(shí)質(zhì)與腫瘤細(xì)胞相互作用，所以在抗PD-1/PD-L1治療后，相關(guān)T細(xì)胞可活化增殖，但無(wú)浸潤(rùn)，臨床反應(yīng)差；③免疫沙漠型：環(huán)境中缺乏T細(xì)胞，對(duì)抗PD-1/PD-L1很難應(yīng)答。

國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí)對(duì)比野生型的EGFR腫瘤，EGF R突變的NSC L C的腫瘤微環(huán)境中有較低的免疫浸潤(rùn)[14-18]。Zhao等[19]通過(guò)對(duì)190例肺腺癌樣本分析發(fā)現(xiàn)EGFR突變患者的CD8+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumorinfiltrating lymphocytes, TILs）的比例顯著低于野生型患者（P=0.026），并通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)EGFR突變的NSCLC細(xì)胞系外泌體可促進(jìn)CD8+T細(xì)胞凋亡，這表明通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞外泌體的釋放可能會(huì)減少CD8+TILs凋亡，使TILs更好地發(fā)揮抗腫瘤功能，但這需要試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。Chen等[20]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞中免疫球蛋白轉(zhuǎn)錄物4（immunoglobulinlike transcript 4, ILT4）的表達(dá)與人NSCLC組織細(xì)胞中的EGFR磷酸化水平存在正相關(guān)關(guān)系，ILT4的過(guò)表達(dá)通過(guò)招募M2型TAMs和減弱T細(xì)胞反應(yīng)來(lái)抑制腫瘤免疫，因此抑制ILT4表達(dá)能夠增強(qiáng)抗腫瘤免疫功能，該研究揭示了EGFR介導(dǎo)的腫瘤免疫逃逸的新途徑，并為EGFR突變的NSCLC患者的免疫治療提供了新靶點(diǎn)。Cho等[18]通過(guò)單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組分析對(duì)比發(fā)現(xiàn)在EGFR突變的NSCLC中，NOTCH-RBPJ調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)受損影響駐留記憶CD8+T細(xì)胞（TRM）持續(xù)狀態(tài)，濾泡輔助CD4+T細(xì)胞( TFH)和B細(xì)胞之間相互作用通過(guò)CXCL13-CXCR5軸減弱，該研究表明TFHB-TRM在三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)形成中的協(xié)同作用受損，同時(shí)TRM穩(wěn)態(tài)失調(diào)、TFH-B之間相互作用減弱，是EGFR突變肺癌抗PD-1反應(yīng)不良的基礎(chǔ)，而保持TRM穩(wěn)態(tài)、恢復(fù)TFH-B之間相互作用可以作為未來(lái)研究的治療策略。

從上述研究不難看出EGFR突變的NSCLC為免疫排除型或沙漠型，而目前對(duì)相關(guān)機(jī)制研究較少，將免疫排除型或沙漠型轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖哐装Y型，是未來(lái)研究的重點(diǎn)，也是使EGFR突變的NSCLC從抗PD-1/PD-L1獲益的手段。Tu等[21]研究發(fā)現(xiàn)在EGFR突變的NSCLC的異種移植小鼠模型中，抗PD-L1和抗CD73聯(lián)合顯著抑制了腫瘤的生長(zhǎng)，增加了腫瘤組織中浸潤(rùn)性CD8+T細(xì)胞的數(shù)量及γ干擾素（interferon γ, IFN-γ）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α, TNF-α）的分泌以及與炎癥和T細(xì)胞功能相關(guān)的基因表達(dá)，該研究為EGFR突變的NSCLC免疫表型轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖哐装Y型提供了一種潛在的策略。

2.2 腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden, TMB） TMB是利用全外顯子組測(cè)序或者靶向測(cè)序數(shù)據(jù)，計(jì)算每兆堿基中發(fā)生于編碼區(qū)的非同義堿基置換、插入、刪除突變的數(shù)量，單位為mut/Mb。

Zhang等[14]對(duì)245例中國(guó)NSCLC患者研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變的肺腺癌患者的TMB水平顯著降低。Li等[22]通過(guò)對(duì)86例I期浸潤(rùn)性肺腺癌患者進(jìn)行了下一代測(cè)序（next generation sequencing, NGS）發(fā)現(xiàn)實(shí)性為主的腺癌（solid-predominant adenocarcinoma, SPA）患者顯示出較高的LRP1B突變率和較高的PD-L1陽(yáng)性率，而LRP1B突變與高TMB和更好的免疫治療反應(yīng)有關(guān)，表明SPA患者可能對(duì)免疫治療有更好的應(yīng)答。Yang等[16]研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變患者的TMB水平低于野生型患者，EGFR-MAPK共突變患者的TMB和PD-L1表達(dá)水平較高并且有與野生型患者相似的免疫微環(huán)境，該研究在一定程度上解釋了EGFR突變的NSCLC患者抗PD-1/PD-L1治療低應(yīng)答或無(wú)應(yīng)答的原因，同時(shí)發(fā)現(xiàn)了EGFR突變NSCLC患者抗PD-1/PD-L1治療的潛在獲益人群，這需要臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。Wang等[23]通過(guò)對(duì)223例肺腺癌患者的術(shù)后標(biāo)本分析發(fā)現(xiàn)EGFR突變患者有低TMB水平。

通常來(lái)說(shuō)，TMB越高，免疫原性越強(qiáng)，抗PD-1/PD-L1治療療效更好，上述研究一定程度上解釋了EGFR突變的NSCLC對(duì)抗PD-1/PD-L1療效差的原因，但TMB檢測(cè)周期長(zhǎng)，要求一定的技術(shù)水平且成本高，這限制了大規(guī)模的臨床使用。

2.3 PD-L1 Nishimura等[24]研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變的肺腺癌患者，B7/CD28的共刺激免疫檢查點(diǎn)通路被激活，但PD-1/PD-L1的共刺激免疫檢查點(diǎn)通路受到抑制，該研究對(duì)EGFR突變的NSCLC患者抗PD-1/PD-L1治療無(wú)/低應(yīng)答做出了解釋，同時(shí)為抗細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T lymphocyte associated protein 4, CTLA-4）治療提供了依據(jù)。Luo等[25]發(fā)現(xiàn)EGFR突變患者的PD-L1表達(dá)顯著高于野生型患者（P=0.001,9）。Liu等[26]回顧性分析247例手術(shù)切除的原發(fā)性NSCLC患者和26例晚期NSCLC患者腫瘤PD-L1的表達(dá)發(fā)現(xiàn)，以1%為cut-off值，野生型EGFR患者的PD-L1表達(dá)水平顯著高于EGFR突變患者。然而，Guo等[27]研究發(fā)現(xiàn)EGFR突變細(xì)胞系（HCC827、HCC2935、H1975）PD-L1表達(dá)高于EGFR野生型細(xì)胞系。

結(jié)果的不一致可能與研究對(duì)象（細(xì)胞系與組織標(biāo)本）的不同有關(guān)，而且目前對(duì)PD-L1的檢測(cè)無(wú)一致標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分方法也不同。但從研究的不一致性來(lái)看，也從一定程度上說(shuō)明了EGFR突變對(duì)PD-L1影響的復(fù)雜性，EGFR突變可能在多個(gè)方面來(lái)影響PD-L1的表達(dá)，未來(lái)需要就此問(wèn)題進(jìn)行更深層次的探索，這會(huì)就解決EGFR突變的NSCLC患者的抗PD-1/PD-L1治療低或無(wú)應(yīng)答問(wèn)題給出新的啟示。

2.4 EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor,TKI）影響免疫狀態(tài) Zhou等[28]通過(guò)對(duì)71例EGFR突變的晚期肺腺癌患者接受EGFR-TKI治療后細(xì)胞免疫功能的影響分析發(fā)現(xiàn)CD3、CD4和自然殺傷（natural killer, NK）細(xì)胞數(shù)量以及CD4/CD8比率均增加。Watanabe等[29]研究發(fā)現(xiàn)EGFR-TKI處理后磷酸化形式的EGFR和ERK的下調(diào)與主要組織相容性復(fù)合體I（major histocompatibility complex I, MHC-I）的上調(diào)、浸潤(rùn)性CD8+T細(xì)胞數(shù)量的增加和PD-L1的表達(dá)增加相關(guān)，表明EGFR突變會(huì)從MEKERK途徑來(lái)抑制NSCLC中MHC-I的表達(dá)，從而導(dǎo)致此類腫瘤對(duì)免疫治療的低應(yīng)答或無(wú)應(yīng)答，靶向MEK-ERK途徑能否恢復(fù)MHC-I的表達(dá)，從而提高免疫治療療效，需要試驗(yàn)來(lái)明確。Peng等[30]通過(guò)對(duì)獲得性EGFR-TKI耐藥前后PD-L1在EGFR突變的NSCLC中的狀態(tài)和調(diào)控機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)PD-L1、細(xì)胞間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)換因子（cellular-mesenchymal epithelial transition factor, c-MET）和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor, HGF）之間存在正相關(guān)，這三種物質(zhì)增加了淋巴細(xì)胞的PD-L1表達(dá)并減弱了淋巴細(xì)胞的活化和細(xì)胞毒性，PD-L1的下調(diào)可恢復(fù)淋巴細(xì)胞的部分細(xì)胞毒性。Ntzifa等[31]發(fā)現(xiàn)奧希替尼患者耐藥時(shí)外周血的PD-L1水平升高。Kawana等[32]通過(guò)評(píng)估21例肺腺癌患者來(lái)研究EGFR-TKI耐藥與淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)之間的相關(guān)性，使用miRNA PCR陣列找出耐藥前后變化最大的miRNA：miRNA-1（miR-1），發(fā)現(xiàn)EGFR-TKI耐藥后，CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)水平顯著降低，miR-1顯著抑制EGFR-TKI的作用和細(xì)胞因子的誘導(dǎo)，從而抑制單核細(xì)胞遷移。

從以上研究不難看出EGFR-TKI的使用，會(huì)增加EGFR突變的NSCLC患者TME的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)及PD-L1的表達(dá)，而這些研究結(jié)果給使用抗PD-1/PD-L1的時(shí)機(jī)提供了新的思路：EGFR-TKI耐藥后抗PD-1/PD-L1是否會(huì)給患者帶來(lái)臨床獲益？目前國(guó)內(nèi)外少有EGFR-TKI治療前后TMB表達(dá)情況的相關(guān)研究。

3 EGFR突變的晚期NSCLC抗PD-1/PD-L1治療

3.1 抗PD-1/PD-L1的單藥治療 Mazieres等[33]研究發(fā)現(xiàn)在125例接受抗PD-1/PD-L1單藥治療的EGFR突變的晚期NSCLC患者中，其中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival,PFS）為2.1個(gè)月，客觀緩解率（objective response rate, ORR）為12%。類似地，研究[34-36]證明EGFR突變的NSCLC患者很難從抗PD-1/PD-L1中獲益，那么如何使EGFR突變的NSCLC患者從抗PD-1/PD-L1治療中獲益，相關(guān)機(jī)制是未來(lái)研究的方向。

3.2 抗PD-1/PD-L1的聯(lián)合治療 EGFR-TKI已成為EGFR突變的晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，多數(shù)患者會(huì)在1年-2年內(nèi)耐藥，后續(xù)化療臨床獲益有限，臨床上需要新的治療手段來(lái)解決這種困境。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于EGFR突變的晚期NSCLC抗PD-1/PD-L1的聯(lián)合治療研究主要集中于一線EGFR-TKI治療失敗后。

3.2.1 聯(lián)合EGFR-TKI 上述章節(jié)介紹EGFR突變的NSCLC患者在接受EGFR-TK I治療后會(huì)改善其TME，理論上EGFR-TKI聯(lián)合抗PD-1/PD-L1治療會(huì)有協(xié)同作用，但是數(shù)項(xiàng)關(guān)于EGFR-TKI聯(lián)合抗PD-1/PD-L1的臨床研究[37-42]表明此種聯(lián)合用藥大大增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率，因此聯(lián)合用藥應(yīng)慎重，優(yōu)化藥物結(jié)構(gòu)或許可以改善這種困局。但是EGFR-TKI耐藥后發(fā)生繼發(fā)驅(qū)動(dòng)基因改變相應(yīng)的靶向藥物及其他新型靶向藥物聯(lián)合抗PD-1/PD-L1仍有很大的探索空間。

3.2.2 聯(lián)合化療 化療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞后會(huì)釋放更多的抗原，這會(huì)提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性，而且化療能夠誘導(dǎo)PD-L1表達(dá)產(chǎn)生耐藥，因此，抗PD-1/PD-L1聯(lián)合化療存在協(xié)同作用。國(guó)內(nèi)外均有研究驗(yàn)證了在EGFR突變的晚期NSCLC一線EGFR-TKI耐藥后抗PD-1/PD-L1聯(lián)合化療的協(xié)同作用（表1）：Arrieta等[43]進(jìn)行的一項(xiàng)開(kāi)放、隨機(jī)的2期臨床研究中，納入了78例含鉑方案化療后耐藥的晚期NSCLC患者，其中包含25例EGFR突變患者，該25例患者在接受鉑類化療前使用了阿法替尼或吉非替尼，其中12例患者納入帕博利珠單抗+多西他賽組，13例患者納入多西他賽單藥組，ORR分別為58.3%和23.1%（P=0.14），PFS分別為6.8個(gè)月和3.5個(gè)月（P=0.04）。Shen等[44]分析EGFR突變的晚期NSCLC患者接受一代/二代EGFR-TKI耐藥后使用免疫治療或免疫聯(lián)合化療的療效，該試驗(yàn)納入30例患者，其中22例患者接受免疫單藥治療，8例患者接受免疫聯(lián)合化療，免疫單藥組和免疫+化療組的ORR分別為9.1%和25.0%，免疫+化療組有更長(zhǎng)的PFS和總生存期（overall survival, OS）趨勢(shì)，沒(méi)有T790M突變的患者的PFS明顯長(zhǎng)于有該突變的患者（4.23個(gè)月vs1.70個(gè)月，P=0.019）。Yu等[45]對(duì)144例EGFR突變的晚期NSCLC患者EGFR-TKI治療失敗后接受化療+抗血管生成（n=100）與化療+抗PD-1/PD-L1（n=44）療效進(jìn)行對(duì)比分析，在亞組分析中，EGFR-TKI耐藥后繼發(fā)性T790M突變的患者從化療+抗PD-1/PD-L1治療獲益的可能性低于T790M 陰性患者（3.42個(gè)月vs7.63個(gè)月，P=0.028），對(duì)于耐藥后接受化療+抗血管生成治療的患者，繼發(fā)T790M突變與未繼發(fā)T790M突變患者的中位PFS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（中位PFS分別為5.33個(gè)月、7.46個(gè)月，P=0.202）。Chen等[46]對(duì)86例EGFR突變的經(jīng)EGFR-TKI和化療治療失敗的晚期NSCLC患者進(jìn)行了回顧性研究，患者分為帕博利珠單抗單藥組（32/86）、帕博利珠單抗+化療組（26/86）、帕博利珠單抗+安羅替尼組（28/86），中位PFS分別為1.5個(gè)月、4.3個(gè)月、3.24個(gè)月，中位OS分別為7.41個(gè)月、14.92個(gè)月、15.97個(gè)月，ORR分別為3.1%、23.1%、21.4%。Long等[47]對(duì)40例EGFR突變的使用奧希替尼耐藥的晚期NSCLC患者進(jìn)行了回顧性研究，該研究中20例患者接受了化療+抗PD-1/PD-L1治療，20例患者接受了化療，對(duì)比分析療效，結(jié)果表明化療+抗PD-1/PD-L1治療患者的ORR顯著增高（45%vs25%,P＜0.01），中位PFS顯著延長(zhǎng)（6.4個(gè)月vs2.8個(gè)月，P＜0.01），化療+抗PD-1/PD-L1治療患者的中位OS顯著長(zhǎng)于化療患者（12.8個(gè)月vs10.5個(gè)月，P＜0.01）。

Aredo等[48]對(duì)度伐利尤單抗用于不可切除的完成根治性化療的III期EGFR突變的NSCLC患者進(jìn)行了回顧性分析，該試驗(yàn)納入37例患者，其中13例患者在根治性放化療后接受度伐利尤單抗治療，16例患者單獨(dú)完成了根治性放化療，8例患者EGFR-TKI聯(lián)合根治性放化療；根治性放化療+度伐利尤單抗組、單獨(dú)根治性放化療組、根治性放化療組+EGFR-TKI組的中位PFS分別為10.3個(gè)月、6.9 個(gè)月、26.1個(gè)月，6例度伐利尤單抗治療的患者在復(fù)發(fā)后接受EGFRTKI治療，其中1例患者在使用奧希替尼時(shí)發(fā)展為4級(jí)肺炎，該研究不僅表明免疫聯(lián)合放化療的增效作用，還提醒注意免疫治療序貫EGFR-TKI的安全性。Wang等[49]通過(guò)對(duì)納武利尤單抗聯(lián)合或不聯(lián)合多西他賽對(duì)晚期NSCLC患者的療效和毒性研究得出結(jié)論：與使用單藥納武利尤單抗相比，在鉑類雙藥化療失敗后的NSCLC患者中，與EGFR/ALK狀態(tài)無(wú)關(guān)，納武利尤單抗和多西他賽的聯(lián)合治療均能顯著改善PFS和OS，然而在該研究納入的77例患者中僅9例患者EGFR/ALK陽(yáng)性。

表 1 EGFR-TKI耐藥后化療聯(lián)合抗PD-1/PD-L1的臨床研究Tab 1 Clinical trials of chemotherapy combined with anti-PD-1/PD-L1 after EGFR-TKI resistance

雖然個(gè)別研究未發(fā)現(xiàn)獲益，但這類研究樣本量普遍偏小，大體上可以看出抗PD-1/PD-L1聯(lián)合化療有獲益趨勢(shì)，目前有相關(guān)臨床研究正在進(jìn)行，相信結(jié)果會(huì)令人欣慰。

3.2.3 多藥聯(lián)合治療 抗血管生成藥物可使腫瘤組織的血管正?；?，從而增加免疫細(xì)胞在腫瘤組織的浸潤(rùn)，改善TME，因此抗PD-1/PD-L1聯(lián)合抗血管生成治療同樣有協(xié)同作用。

IMpower150研究納入了多線耐藥的晚期非鱗NSCLC患者，EGFR突變的亞組分析顯示ABCP組（阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇）患者的中位PFS較BCP組（貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇）、ACP組（阿替利珠單抗+卡鉑+紫杉醇）延長(zhǎng)（10.2個(gè)月vs6.9個(gè)月vs6.9個(gè)月），ABCP組與BCP組均得到不同程度OS的改善[50]。Yang等[51]對(duì)31例EGFR突變的晚期NSCLC獲得性EGFR-TKI耐藥并接受免疫治療的患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合免疫治療（免疫+化療、免疫+抗血管生成治療、免疫+化療+抗血管生成治療）比單藥免疫治療PFS略長(zhǎng)，但無(wú)明顯差異（3.42個(gè)月vs1.61個(gè)月，P=0.078），然而在免疫治療前接受抗血管生成藥物的患者獲得更好的PFS（3.42個(gè)月vs1.58個(gè)月，P=0.027）。ORINET-31研究[52]納入了444例EGFR-TKI耐藥的晚期NSCLC患者，隨機(jī)1:1:1分為信迪利單抗+IBI305（貝伐珠單抗生物類似藥）+培美曲塞+順鉑組、信迪利單抗+培美曲塞+順鉑組、培美曲塞+順鉑組，從目前數(shù)據(jù)來(lái)看，對(duì)比培美曲塞+順鉑組，信迪利單抗+IBI305+培美曲塞+順鉑組的PFS顯著延長(zhǎng)（6.9個(gè)月vs4.3個(gè)月，P＜0.000,1）。

在EGFR突變的晚期NSCLC患者中，抗PD-1/PD-L1聯(lián)合抗血管生成治療對(duì)比抗PD-1/PD-L1單藥使患者有不同程度的獲益，然而當(dāng)抗PD-1/PD-L1聯(lián)合抗血管生成治療對(duì)比抗PD-1/PD-L1聯(lián)合化療從患者獲益角度來(lái)看似乎無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但真實(shí)世界結(jié)果如何尚未知。

4 優(yōu)化獲益人群

目前僅從PD-L1表達(dá)情況、TMB來(lái)預(yù)測(cè)抗PD-1/PD-L1療效已不能滿足臨床需求。

IMpower150研究[50]表明ABCP組較BCP組均有不同程度OS的改善，這與患者PD-L1的表達(dá)狀態(tài)無(wú)關(guān)。Shen等[44]及Yu等[45]發(fā)現(xiàn)了T790M突變對(duì)EGFR突變的晚期NSCLC患者接受EGFR-TKI耐藥后使用免疫聯(lián)合化療的療效的負(fù)面影響。Ye等[53]研究發(fā)現(xiàn)28例EGFR突變的非鱗NSCLC患者中，7例患者腫瘤比例評(píng)分（tumor proportion score,TPS）≥50%。Yamada等[54]通過(guò)對(duì)27例EGFR突變NSCLC患者免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）的回顧性療效分析發(fā)現(xiàn)EGFR罕見(jiàn)突變（包括外顯子18中的G719X和外顯子20插入）患者的ORR和疾病控制率（disease control rate, DCR）高于EGFR常見(jiàn)突變患者（分別為71%vs35.7%、57%vs7%，P=0.14、P＜0.01），罕見(jiàn)EGFR突變或無(wú)T790M突變的患者的中位PFS明顯更長(zhǎng)（分別為P=0.003、P=0.03）。Ozaki等[55]研究發(fā)現(xiàn)，基于多變量分析EGFR突變陰性（P=0.011,1）和TP53突變陽(yáng)性（P=0.042,5）TMB升高。Chen等[56]研究發(fā)現(xiàn)EGFREx20ins患者的PD-L1表達(dá)顯著高于HER2突變患者（48.6%vs19.0%,P=0.027），高TMB（P=0.025）和PD-L1（P=0.045）表達(dá)與預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)，而CD4 /CD8+TILs與EGFR或HER2突變型NSCLC的預(yù)后之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)，EGFREx20ins患者的PD-L1表達(dá)顯著高于HER2突變患者，而這可能是對(duì)抗PD-1/PD-L1治療應(yīng)答不同的潛在原因之一。Shi等[57]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比野生基因型，EGFR致敏突變、ALK重排、ROS1重排TMB較低，在PD-L1+/TMB-H組所占比例低。Metro等[58]對(duì)30名EGFREx20ins突變的晚期NSCLC患者進(jìn)行了研究，其中15患者接受了免疫治療，發(fā)現(xiàn)接受ICIs治療的患者與未接受免疫治療的患者相比，有較短的中位OS（分別為12.9個(gè)月、25.2個(gè)月，P=0.08），在多變量分析中，這種差異與較差的生存結(jié)果相關(guān)（P=0.04）。

從以上研究可以看出不同基因改變影響腫瘤的免疫狀態(tài)，同一基因的不同亞型改變對(duì)抗PD-1/PD-L1應(yīng)答也不同。EGFR-TKI耐藥后會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)基因改變，不同的基因改變對(duì)免疫應(yīng)答如何了解甚少。目前認(rèn)為TP53、KRAS突變對(duì)抗PD-1/PD-L1有相對(duì)較好的應(yīng)答，當(dāng)EGFR突變合并TP53或KRAS突變抗PD-1/PD-L1療效有何變化缺乏大規(guī)模研究。有研究[59]表明EGFR突變等位基因頻率可預(yù)測(cè)EGFR-TKI的療效，類似地，EGFR突變等位基因頻率是否對(duì)抗PD-1/PD-L1有預(yù)測(cè)作用仍未知。

5 總結(jié)與展望

抗PD-1/PD-L1治療很大程度上改變了腫瘤治療的格局，但大部分EGFR突變的NSCLC患者對(duì)抗PD-1/PD-L1治療低應(yīng)答或無(wú)應(yīng)答，這可能是因?yàn)镋GFR突變使NSCLC的TME為免疫排除型或免疫沙漠型，研究其內(nèi)在機(jī)制對(duì)TME轉(zhuǎn)為免疫炎癥型有重要意義。EGFR突變的NSCLC患者的抗PD-1/PD-L1聯(lián)合化療和/或抗血管治療有協(xié)同作用，但并非所有患者產(chǎn)生臨床獲益，仍需尋找可靠的標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)療效。總之，在精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代，基因改變對(duì)免疫功能及相關(guān)藥物療效的影響研究仍有很大空間。