胰島素注射自主實(shí)踐反饋對(duì)老年糖尿病血糖控制及自我應(yīng)對(duì)影響

李翠珍 胡海晴

【摘 要】目的：探討老年糖尿病起始胰島素治療患者接受自主實(shí)踐及反饋式胰島素注射訓(xùn)練對(duì)其遠(yuǎn)期血糖控制水平及自我醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)能力的影響。方法：選取2017年1月至2019年5月本院內(nèi)分泌科收治的50例60歲以上糖尿病起始胰島素治療患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=24）和觀察組（n=26）。對(duì)照組在院期間實(shí)施床邊胰島素注射操作流程式示范教育，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予集中示范后自主實(shí)踐實(shí)戰(zhàn)演練及反饋。對(duì)比兩組出院后3個(gè)月的血糖控制水平和自我醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)能力。結(jié)果：出院當(dāng)天，兩組空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（P2h-PG）和糖化血紅蛋白（HbAlc）水平比較無明顯差異（P>0.05）;出院3個(gè)月跟蹤監(jiān)測(cè)顯示，觀察組患者FPG、P2h-PG和HbAlc控制水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組;觀察組自我醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)條目中面對(duì)、樂觀、支持、依靠自我4個(gè)項(xiàng)目得分均明顯高于對(duì)照組，宿命、逃避、情感宣泄、姑息4個(gè)項(xiàng)目明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年糖尿病起始胰島素治療患者住院期間接受自主實(shí)踐胰島素注射技巧操作訓(xùn)練并進(jìn)行反饋，可明顯提高患者自我胰島素注射技巧，促進(jìn)患者遠(yuǎn)期血糖控制和自我醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)達(dá)到理想水平。

【關(guān)鍵詞】老年糖尿病;注射技巧;自主實(shí)踐;反饋;血糖控制;醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)

[Abstract] Objective：To investigate the effects of autonomous practice and feedback insulin injection training on long-term glycemic control and self-medical coping ability in elderly patients with diabetes mellitus. Methods： A total of 50 patients with insulin-initiated insulin therapy in our hospital from January 2017 to May 2019 were randomly divided into control group （n=24） and observation group （n=26）. In the control group， a demonstration experiment of bedside insulin injection operation was carried out during the hospital. The observation group gave a self-practice practice drill and feedback after the demonstration on the basis of the control group. The blood glucose control level and self-medical coping ability of the two groups after 3 months of discharge were compared. Results： On the day of discharge， there were no significant differences in fasting blood glucose （FPG）， postprandial 2h blood glucose （P2h-PG） and glycosylated hemoglobin （HbAlc） levels between the two groups （P>0.05）. Three months of follow-up monitoring showed that the observation group patients had FPG. The P2h-PG and HbAlc control levels were significantly better than the control group; the observation， optimism， support， and self-reliance of the self-medical response items in the observation group were significantly higher than those of the control group， fate， escape， emotional catharsis， palliative The project items were significantly lower than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Patients with senile diabetes-initiated insulin therapy undergoing self-administered insulin injection technique training and feedback during hospitalization can significantly improve their self-insulin injection skills and promote long-term glycemic control and self-medication response to achieve ideal levels.

[Key words]Elderly diabetes; Injection skills; Independent practice; Feedback; Blood glucose control; Medical response

隨著中國(guó)人口日趨老齡化，加上人們生活方式的不斷變化，2型糖尿病患病率逐年上升[1]。2014年以來，國(guó)際上不斷涌現(xiàn)出診斷和治療糖尿病的新方法、新技術(shù)、新證據(jù)，我國(guó)在糖尿病領(lǐng)域的研究也取得了很大進(jìn)展。2017版2型糖尿病防治指南強(qiáng)調(diào)：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，有明顯高血糖癥狀，糖化血紅蛋白HbAlc≥9.0%，餐后2h血糖P2h-PG≥16.7mmol/L，應(yīng)盡早（3個(gè)月）開始胰島素治療[2]。2型糖尿病患者新胰島素起始治療可以采用每日1～2次胰島素。老年糖尿病患者中2型糖尿病占93.7%，接受首次胰島素治療時(shí)由于對(duì)胰島素治療的知識(shí)和技能了解不夠充分，患者普遍存在低治療依從性和不同程度的負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期的血糖控制水平和生活質(zhì)量[3]。自我實(shí)踐是一種適用于臨床的體驗(yàn)式教學(xué)方法，是根據(jù)患者的認(rèn)知特點(diǎn)和規(guī)律，通過教學(xué)情景的示范、指導(dǎo)，創(chuàng)造實(shí)際的經(jīng)歷、情景和機(jī)會(huì)，使患者在親歷教學(xué)過程中理解并構(gòu)建知識(shí)、發(fā)展能力，通過反饋提高其自我醫(yī)學(xué)管理和應(yīng)對(duì)能力，保持理想的遠(yuǎn)期血糖控制水平[4]。本研究將本院內(nèi)分泌科護(hù)理組針對(duì)老年糖尿病起始胰島素治療患者的自主實(shí)踐反饋式胰島素注射技巧訓(xùn)練效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院內(nèi)分泌科2017年1月至2019年5月收治的50例60歲以上的起始胰島素治療2型糖尿病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=24）和觀察組（n=26）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60歲;2）患者臨床診斷符合WHO（1999）制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];3）住院期間遵醫(yī)囑使用筆型胰島素皮下注射治療，且為首次使用;4）患者自愿參加，具有一定的生活自理能力，具備一定的學(xué)習(xí)能力，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并精神、認(rèn)知功能障礙;2）視力、聽力、肢體功能殘疾;3）病情危重，生活不能自理。對(duì)照組男14例，女10例;年齡62～83歲，平均年齡（68.82±5.65）歲;文化程度：小學(xué)4例，初中14例，高中及以上6例;患者入院時(shí)FPG（9.61±4.35）mmol/L，P2h-PG（16.38±4.52）mmol/L，HbAlc（8.55±2.19）%。觀察組男15例，女11例;年齡63～84歲，平均年齡（69.13±6.12）歲;文化程度：小學(xué)5例，初中15例，高中及以上6例;患者入院時(shí)FPG（9.63±4.36）mmol/L，P2h-PG（16.43±4.58）mmol/L，HbAlc（8.58±2.21）%。兩組一般資料比較有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 1）接受起始胰島素治療的患者在住院期間全部由護(hù)士執(zhí)行胰島素注射，由本院糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行胰島素注射技能床邊宣教，每次注射胰島素前用3～5min向患者宣教胰島素注射筆使用方法。2）宣教工具使用科室設(shè)計(jì)的胰島素注射筆及預(yù)填充注射裝置操作流程圖譜，一對(duì)一口頭示范及操作講解胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)的9步驟[6]，具體包括：注射前洗手，核對(duì)胰島素和筆芯，安裝胰島素筆芯，預(yù)混胰島素（需充分混勻），安裝胰島素注射用針頭，檢查注射部位及消毒，針頭留置至少10s，針頭套上外針帽后規(guī)范丟棄。3）患者出院當(dāng)天檢查其胰島素注射操作是否掌握，并告知胰島素的儲(chǔ)存注意事項(xiàng)、常用胰島素注射部位選擇及輪換方法。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組胰島素注射技能床邊教育的基礎(chǔ)上，實(shí)施自主實(shí)踐反饋式胰島素注射技巧訓(xùn)練：1）由醫(yī)院糖尿病專科護(hù)理小組成員為主導(dǎo)拍攝筆型胰島素注射相關(guān)視頻，于病區(qū)病房及示教室電視終端每天不間斷滾動(dòng)播放。2）每天下午邀請(qǐng)接受起始胰島素治療的患者集中至專門示教室，首先觀看胰島素注射操作視頻，護(hù)士通過圖冊(cè)和幻燈片進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)講解，講解結(jié)束后通過視頻慢放、步驟分解，邊講解邊進(jìn)行胰島素筆注射操作示范，示范結(jié)束組織患者自我實(shí)踐演練[7]。3）提供胰島素注射用物、食物模型、胰島素注射宣傳掛圖等實(shí)物，以及腹部胰島素注射墊、模擬注射海綿球和腹部注射定位轉(zhuǎn)盤，責(zé)任護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)患者進(jìn)行胰島素模擬注射自我實(shí)踐培訓(xùn)，每天培訓(xùn)時(shí)間20～30min[8]。4）于患者出院當(dāng)天再次進(jìn)行自我胰島素注射實(shí)際操作檢驗(yàn)，直至完全熟練掌握，并給予出院后相關(guān)注意事項(xiàng)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1）采用干式分離熒光法進(jìn)行糖化血紅蛋白（HbAlc）測(cè)量，采用己糖激酶法奧林巴斯Au580°進(jìn)行空腹血糖（FPG）和餐后2h血糖（P2h-PG）檢測(cè)[9];2）采用JCS國(guó)際醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)能力問卷測(cè)評(píng)患者自我醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)能力調(diào)查[10-11]，依據(jù)中文版問卷并選擇其中“面對(duì)、樂觀、支持、宿命、逃避、情感宣泄、姑息、依靠自我”等8個(gè)維度共60個(gè)條目進(jìn)行問卷設(shè)計(jì)，每條目0～3分，采用4級(jí)評(píng)分，單項(xiàng)條目得分越高提示被調(diào)查者更傾向于所對(duì)應(yīng)的個(gè)體某一方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n表示，比較采用χ2及秩和檢驗(yàn)，兩組計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院當(dāng)天，兩組患者血糖控制指標(biāo)FPG、P2h-PG和HbAlc比較無明顯差異（P>0.05）;出院3個(gè)月跟蹤監(jiān)測(cè)顯示，觀察組患者FPG、P2h-PG和HbAlc控制水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組;觀察組自我醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)條目中面對(duì)、樂觀、支持、依靠自我4個(gè)項(xiàng)目得分均明顯高于對(duì)照組，宿命、逃避、情感宣泄、姑息4個(gè)項(xiàng)目明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1和表2。

3 討論

2017版指南對(duì)老年糖尿病綜合控制目標(biāo)進(jìn)行了全面修訂，將2型糖尿病診斷修正為包括：典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、消瘦），隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，葡萄糖負(fù)荷后2h血糖（P2h-PG）≥11.1mmol/L。根據(jù)患者臨床特點(diǎn)/健康狀況，設(shè)定管理目標(biāo)，便于分層管理和個(gè)體化治療，提出對(duì)于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實(shí)施短期（2周～3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療[12]。

現(xiàn)階段，對(duì)于基層醫(yī)院糖尿病患者，胰島素筆注射法仍然是治療糖尿病的有效方法之一[13]。老年2型糖尿病人群的胰島素注射技能在延緩糖尿病對(duì)其他組織器官損傷中意義重大，本研究中對(duì)照組和觀察組患者在住院期間胰島素注射均全部由護(hù)士執(zhí)行，對(duì)照組實(shí)施床邊胰島素注射技巧和流程示范講解宣教，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上每天下午進(jìn)行集中培訓(xùn)，通過視頻播放和示范講解、患者自我實(shí)踐、反饋考核，最終達(dá)到患者掌握注射技巧和相關(guān)糖尿病知識(shí)，在出院前能熟練做到正確自我注射胰島素，從而在出院3個(gè)月的跟蹤監(jiān)測(cè)中，血糖控制各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，患者自我醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)能力也遠(yuǎn)勝于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該結(jié)果提示胰島素注射技巧訓(xùn)練對(duì)改善老年2型糖尿病患者遠(yuǎn)期血糖控制水平有積極意義。

綜上所述，采用胰島素治療糖尿病的患者目前約占總患病人數(shù)的61.53%，目前臨床胰島素注射健康教育仍然以床邊口頭授教為主，老年糖尿病患者由于認(rèn)知功能減退，導(dǎo)致其分辨能力和理解能力均有下降，同時(shí)，記憶力的衰退導(dǎo)致對(duì)所學(xué)知識(shí)不能有效掌握[14]。因此，采用集中觀摩、自主實(shí)踐及反饋式訓(xùn)練，有效提高了老年患者的學(xué)習(xí)興趣和效率，從根本上提高了胰島素注射技能訓(xùn)練健康教育效果，值得臨床加以創(chuàng)新和改進(jìn)。

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