意外膽囊癌19例的診斷與治療

崔貴醫(yī) 龐志剛

[摘要] 目的 探討意外膽囊癌（unexpected gallbladder carcinoma，UGC）的診斷和治療。 方法 回顧性分析2011年1月～2014年10月在我院行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）中發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌19例的臨床資料。 結(jié)果 19例意外膽囊癌患者在首次行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，術(shù)中快速冰凍病理診斷T1b期4例，T2期2例，T3期1例膽囊癌患者，行開腹膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后病理診斷T1b期2例，T2期1例，這3例患者在LC術(shù)后3～4周行開腹膽囊癌根治手術(shù);另有9例Tis和T1a期患者，僅行LC治療。19例患者的5年存活率78.95%（15/19），15例Tis期至T1b期患者，5年存活率93.33%（14/15）;9例Tis和T1a期患者，5年存活率100%。 結(jié)論 Tis及T1a期膽囊癌LC手術(shù)效果滿意，LC治療意外膽囊癌可行、安全、有效，重視意外膽囊癌，提高意外膽囊癌的檢出率。

[關(guān)鍵詞] 意外膽囊癌;診斷;治療;腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽囊癌

[中圖分類號] R735.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）09-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment of unexpected gallbladder carcinoma（UGC）. Methods The clinical data of 19 cases of unexpected gallbladder carcinoma found in laparoscopic cholecystectomy （LC） from the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University of Henan Province from January 2011 to October 2014 were retrospectively analyzed. Results During the first laparoscopic cholecystectomy in 19 patients with unexpected gallbladder cancer， 4 patients were diagnosed with stage T1b， 2 patients with stage T2， and 1 patient with stage T3 gallbladder cancer by rapid freezing pathology. And they underwent radical gallbladder carcinoma. Two patients were diagnosed as T1b， and one was diagnosed as T2. The 3 patients were treated with open radical gallbladder carcinoma at 3-4 weeks after LC. 9 patients with Tis and T1a stage were treated with LC only， The 5-year survival rate of 19 patients was 78.95%（15/19）. The 5-year survival rate of 15 patients from Tis to T1b was 93.33%（14/15）. The 5-year survival rate of 9 patients with Tis and T1a stage was 100%. Conclusion LC surgery for Tis and T1a gallbladder cancer is satisfactory. LC is an effective， safe and effective method for the treatment of unexpected gallbladder cancer. It is important to increase the detection rate of accidental gallbladder cancer. Attention should be paid to unexpected gallbladder cancer to improve the detection rate of unexpected gallbladder cancer.

[Key words] Unexpected gallbladder cancer; Diagnosis; Treatment; Laparoscopic cholecystectomy; Gallbladder cancer

膽囊癌是膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于膽囊的體部和底部，病理類型以膽囊腺癌為主，其發(fā)病率因地區(qū)而異，常見于地理上某些特定區(qū)域及發(fā)展中國家，膽囊癌在南美洲和亞洲的人群中發(fā)病率較高，在發(fā)達國家少見。診斷困難、預(yù)后不良是膽囊癌的兩大特點[1]。在我國膽囊癌是膽道系統(tǒng)的一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在消化道腫瘤中排第5位，其發(fā)病隱匿，5年的生存率低于5%[15]。臨床上，因膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后診斷的膽囊癌稱之為意外膽囊癌，意外膽囊癌多為早期膽囊癌。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用越來越多，術(shù)中冰凍切片病理診斷技術(shù)的普及開展和應(yīng)用，意外膽囊癌的檢出率逐漸增多，其診斷和治療逐漸引起人們的重視[2]。回顧分析2011年1月～2014年10月，我院普通外科在對膽囊良性疾病行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌19例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2014年10月我院普通外科在對膽囊良性疾病行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)的意外膽囊癌19例。本組男5例，女14例，年齡56～72歲，平均63.2歲;術(shù)前診斷，膽囊多發(fā)結(jié)石16例，膽囊息肉3例;病程5～12年，平均9.8年，病程超過8年11例。臨床表現(xiàn)均有間斷出現(xiàn)的腹部脹滿不適等消化不良的表現(xiàn)，8例患者有間斷發(fā)作的右上腹疼痛病史。術(shù)前血常規(guī)、肝功能正常，腫瘤標志物CA19-9正常，CA125正常。B超檢查膽囊多發(fā)結(jié)石16例，最大結(jié)石直徑3.2 cm，膽囊息肉3例，膽囊壁增厚14例。19例患者術(shù)前均常規(guī)行腹部CT檢查、腹部彩超檢查、胸部影像學檢查，肝胰脾無異常，腹腔淋巴結(jié)無腫大，胸部無占位病變。

1.2 方法

19例均行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），即以一種特制導管插進腹膜腔，再注入二氧化碳2～5 L，達到一定壓力后再在腹部開3～4個0.5～1.0 cm的小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷并夾閉膽囊管、膽囊動脈，然后切除并取出整個膽囊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石16例，膽囊壁炎癥9例，單純膽囊息肉3例，膽囊結(jié)石合并息肉2例，術(shù)中快速冰凍切片病理診斷膽囊癌10例，7例中轉(zhuǎn)開腹（T1b期4例，T2期2例，T3期1例），行膽囊床旁開2 cm以上肝楔形切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，切緣陰性。19例術(shù)后病理均診斷膽囊癌，3例患者在術(shù)后病理診斷明確后，在首次LC后3～4周進行二次手術(shù)，行膽囊床旁開2 cm以上肝楔形切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃（T1b期2例，T2期1例），切緣陰性，19例患者手術(shù)過程順利，均痊愈出院。

2 結(jié)果

19例意外膽囊癌患者在首次行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，術(shù)中快速冰凍病理診斷T1b期4例，T2期2例，T3期1例，遂行開腹膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后病理診斷T1b期2例，T2期1例，這3例患者在LC術(shù)后3～4周開腹行膽囊癌根治手術(shù);另有9例Tis和T1a期患者，僅行LC治療。病理學檢查顯示：高分化腺癌5例，中分化腺癌6例，低分化腺癌4例，未分化腺癌1例，腺鱗癌3例，隨訪時間2～5年，中位隨訪時間4.1年。死亡4例，T3期1例、T2期1例LC+膽囊癌根治術(shù)后17個月、27個月死于肝臟、肺、腦多發(fā)性轉(zhuǎn)移;T2期1例LC+膽囊癌根治術(shù)后24個月死于肝臟、腦多發(fā)性轉(zhuǎn)移;T1b期1例行LC治療后二次開腹行膽囊癌根治術(shù)，于術(shù)后19個月死于肝臟、肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移;其余患者存活至今。本組19例意外膽囊癌的5年存活率78.95%（15/19）;本組病例中Tis期至T1b期患者共15例，5年存活率93.33%（14/15），9例Tis和T1a期患者，僅行LC治療，5年存活率100%。19例意外膽囊癌的病理分期、手術(shù)方式與隨訪情況見表1。

3 討論

膽囊癌的發(fā)病率具有地域差異性、種族差異性及性別差異性，南美洲和印度北部地區(qū)發(fā)病率最高，新加坡和美國發(fā)病率最低[1-3]。膽囊癌的病理類型以膽囊腺癌為主，在消化道腫瘤中排第5位，僅次于胃癌、肝癌、食管癌和結(jié)腸癌。我國西北地區(qū)膽囊癌的發(fā)病率較高，女性發(fā)病率大約是男性的3倍多，膽囊癌在我國占膽道疾病構(gòu)成比的0.43%～3.80%，約占肝外膽道癌的25%，50歲以后膽囊癌發(fā)病率呈普遍升高趨勢，高發(fā)年齡在50～60歲，平均55歲[4]。

3.1意外膽囊癌是膽道外科的一個熱點

意外膽囊癌是在膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊腺肌癥等膽囊良性疾病行膽囊手術(shù)切除治療過程中，術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理學檢查確診的膽囊癌，意外膽囊癌多數(shù)是早期膽囊癌[2，5]。

近年來，有關(guān)早期膽囊癌、意外膽囊癌的研究報道逐漸增多，對于癌腫局限于膽囊黏膜的T1a期，可施行單純性膽囊切除術(shù)，文獻報道術(shù)后5年生存率可達95%～100%[6-10]，有研究報告的60例意外膽囊癌中，T1a期意外膽囊癌的5年累計生存率為94.74%，T1b期5年累計存活率82.35%，T2期5年累計存活率76.29%，T3期5年累計存活率45.45%[8]。劉俊等[2]報告的23例意外膽囊癌5年累計存活率為78.3%。吳向嵩等[5]報告45例意外膽囊癌接受根治性手術(shù)患者中，T1期患者術(shù)后中位生存時間為41個月（19～82個月），T2期為33.5個月（31～36個月），T3期為17個月（7～46個月），T4期1例，生存時間為7個月，未接受根治性手術(shù)的患者術(shù)后生存時間為7個月（2～56個月）。劉鵬等[9]報道的T1b期膽囊癌患者的總體生存時間為（87.6±5.8）個月，膽囊切除加淋巴結(jié)清掃組患者的生存時間為（87.6±5.8）個月，膽囊根治術(shù)組患者生存時間為（101.7±9.3）個月。本組19例患者的5年存活率78.95%（15/19）;本組病例中Tis期至T1b期患者共15例，5年存活率93.33%（14/15），9例Tis和T1a期患者，行LC治療，5年存活率100%。

以上有關(guān)意外膽囊癌的最新研究，雖然樣本量小，有待進一步積累，但結(jié)果令人興奮，給膽囊癌患者帶來了曙光。當前LC已經(jīng)成為膽囊切除的首選手段，隨著LC的普遍開展，意外膽囊癌的檢出率逐漸增高，使得意外膽囊癌的治療已經(jīng)成為膽道外科的一個熱點[5]。

3.2 意外膽囊癌的治療

膽囊癌的TNM分期決定膽囊癌的治療方式，膽囊癌的治療效果取決于膽囊癌的分期，目前膽囊癌的治療效果仍不樂觀，盡管膽囊癌的治療方式眾多，首選仍是手術(shù)治療，外科手術(shù)治療是最積極、最有效的手段，也是唯一可治愈膽囊癌的方法。

膽囊癌起病隱匿，發(fā)生轉(zhuǎn)移較早，膽囊癌患者一旦確診，預(yù)后大都欠佳，多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀時已經(jīng)進入腫瘤的中晚期，故膽囊癌患者的預(yù)后不盡如人意，尤其是NevinⅣ、Ⅴ期膽囊癌患者的預(yù)后極差，若不積極治療，中位生存期僅為3～6個月，術(shù)后5年生存率不足5%[6-7]。

意外膽囊癌的診斷是術(shù)前通過多種影像學和實驗室檢查排除了膽囊癌，明確為膽囊良性疾病，但是，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中、術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為膽囊癌，因此意外膽囊癌在腫瘤TNM分期中屬于早期膽囊癌，但意外膽囊癌并不是一組同質(zhì)性的腫瘤，本組19例意外膽囊癌中1例為T3期患者，早期膽囊癌（T2期以前）占比達94.74%。

[10] Benson AR，DAngelica MI，Abbott DE，et al. NCCN guidelines insights：Hepatobiliary carcinomas，version 1.2017[J]. J Natl Compr Canc Netw，2017，15（5）：563-573.

[11] 楊俊生，段云飛，陳衛(wèi)波，等. 腹腔鏡技技術(shù)在膽囊癌治療中的應(yīng)用與討[J]. 中華普通外科雜志，2019，34（3）：244-247.

[12] Cavallaro A，Piccolo G，Di Vita M，et al. Managing the unexpected gallbladder carcinoma：Algorithms and controversies[J]. Int J Surg，2014，12（Suppl2）：S108-S119.

[13] Cho JY，Han HS，Yoon YS，et al. Lapasroscopic approach for suspected early-stage gallbldder carcinoma[J]. Arch Surg，2010，145（2）：128-133.

[14] Paolucci V，Schaeff B，Schneider M，et al.Tumor seeding following laparoscopy：International survey[J].World Survey，1999，23（10）：989-995.

[15] 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組. 膽囊癌診斷和治療指南（2015版）[J]. 中華消化外科雜志，2015，14（11）：881-890.

[16] Biliary Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical Association. Guideline for the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma（2015 edition）[J]. Chin J Dig Surg，2015，14（11）：881-890.

（收稿日期：2019-12-03）