公立醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配問題探討

閻惠清

摘 要：新醫(yī)改下，公立醫(yī)院如何做好獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配，既能符合醫(yī)療衛(wèi)生體制改革大方向的需求，又能激勵(lì)、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，更好地服務(wù)百姓，使公立醫(yī)院能健康持續(xù)發(fā)展。本文針對公立醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配中存在的問題進(jìn)行剖析，并提出對策探討，以期提升獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配的合理性和公平性，帶動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配;問題探討

2013年國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)》中明確指出不準(zhǔn)將醫(yī)務(wù)人員的收入與藥品、衛(wèi)生材料，檢查等掛鉤，不準(zhǔn)開單提成和違規(guī)收費(fèi)。作為一家公立醫(yī)院，原績效方案是以成本為核心，以收入減支出核算科室的獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配方法，顯然原績效方案不符合國家政策要求，成本核算法在過去醫(yī)院的發(fā)展過程中對經(jīng)濟(jì)刺激起到了積極作用，但這種核算方法會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過度增長，會(huì)造成“看病難，看病貴”等問題得不到根本解決。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性，進(jìn)行新的獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配的探索成了必然趨勢。

一、公立醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配的相關(guān)理論

隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院內(nèi)部的生存壓力也加劇，全面取消藥品加成，控制藥占比，控制百元耗材比，同時(shí)要求公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入增幅不能過高，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整周期長的情況下，如何讓醫(yī)院生存下來，摸索出一套適合自身醫(yī)院特點(diǎn)的績效方案顯得尤為重要。建立以崗位價(jià)值、效率、效益、服務(wù)為基礎(chǔ)的綜合獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配體系，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)成本管控。

新的獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配方案施行總額預(yù)算管理，運(yùn)用綜合平衡積分卡（BSC），關(guān)鍵指標(biāo)考核（KPI）和RBRVS相結(jié)合的方法設(shè)計(jì)醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配方案。所謂平衡計(jì)分卡（BSC），是（The Balanced Score Card）的縮寫，是從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營、學(xué)習(xí)與成長4個(gè)維度，將組織的戰(zhàn)略落實(shí)為可操作的衡量指標(biāo)和目標(biāo)值得一種績效管理體系。關(guān)鍵指標(biāo)考核（KPI），是英文Key Per formance Indicator的縮寫，指的是關(guān)鍵績效指標(biāo)考核法，分為兩大類，一類是激勵(lì)型績效管理，另一類是管控型績效管理，無論采用哪一種考核方式，其核心都應(yīng)有利于提升醫(yī)院的整體績效水平。

RBRVS是（Resource-based relati vevalue scale）是以資源消耗為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀的測定其費(fèi)用，用來評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值及支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法。新的獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配模式，旨在提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全，提高工作效率，增加服務(wù)數(shù)量，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)水平，提高管理水平，降低運(yùn)營成本，讓公立醫(yī)院能進(jìn)入良性運(yùn)轉(zhuǎn)，更好服務(wù)百姓，造福百姓。

二、公立醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配中存在的問題

（1）過度醫(yī)療。醫(yī)生的績效直接與收入掛鉤，那就會(huì)出現(xiàn)大藥方，大檢查，過度醫(yī)療，導(dǎo)致患者的負(fù)擔(dān)加重，百姓的幸福感、獲得感減少。有時(shí)為了平衡科室之間的績效，也會(huì)不斷調(diào)整傾斜度，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。很難客觀的量化績效，造成醫(yī)務(wù)人員的不滿情緒，容易激發(fā)矛盾，對醫(yī)院的發(fā)展起到了制約作用?？冃Э己酥笜?biāo)簡單單一，沒有建立科學(xué)有效的考核體系，使獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配有失公平。

（2）分配不合理。各科室之間不能體現(xiàn)不同科室的特性、勞動(dòng)強(qiáng)調(diào)、風(fēng)險(xiǎn)程度，沒有針對每個(gè)科室不同的個(gè)性化的獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配方案，方案沒有科學(xué)性，可比性。尤其是一些高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的工作崗位的績效遠(yuǎn)遠(yuǎn)體現(xiàn)不出其價(jià)值所在。無法更好的調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院無法追求更高層次的發(fā)展。

（3）科室二次分配缺乏依據(jù)。醫(yī)院績效二次分配方法一般采用平均分配的方案，不利于科室的發(fā)展。無法體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得。

（4）信息化滯后。醫(yī)院的信息化軟件，不能滿足新的獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配的核算方法。

三、公立醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配問題的原因分析

1.分配方案的趨利性

一直以來多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以收入減支出為基礎(chǔ)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配，這就產(chǎn)生了趨利性，隨著時(shí)間的推移，矛盾逐漸暴露，造成醫(yī)患矛盾的加深，倒逼醫(yī)院進(jìn)行深層次的分析，讓醫(yī)務(wù)人員的績效與藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)脫鉤，讓患者滿意在醫(yī)院，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，進(jìn)一步降低醫(yī)院的運(yùn)營成本，以順應(yīng)公立醫(yī)院改革的要求。

2.績效指標(biāo)缺乏科學(xué)性

獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配標(biāo)準(zhǔn)模糊，考核制度存在弊端，在績效考核中考核指標(biāo)單一，定性指標(biāo)人為操作因素很大，盡管醫(yī)院管理者經(jīng)常探索變革的方法，但依舊發(fā)展緩慢，因?yàn)楠?jiǎng)勵(lì)性績效分配牽扯到每個(gè)人的利益，如果考慮欠缺，就會(huì)產(chǎn)生新的矛盾與不平衡，導(dǎo)致醫(yī)院整體發(fā)展受損失。這也是績效改革的緩慢的重要原因。

3.資金緊張

一般公立醫(yī)院一直處于夾縫中生存的狀態(tài)，既沒有?？乒⑨t(yī)院學(xué)科建設(shè)的優(yōu)勢，也沒有基層公立醫(yī)院的社區(qū)功能，近幾年生存壓力加劇，資金緊張。

4.信息化建設(shè)落伍

信息化建設(shè)相對落后，獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配的改革，離不開信息化的支持，這也是獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配緩慢推進(jìn)原因之一。

四、公立醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配的改善對策

為了更好完成獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配改革的方案，醫(yī)院首先建立組織體系，成立績效委員會(huì)，明確績效委員會(huì)是醫(yī)院的最高決策機(jī)構(gòu)，下設(shè)績效管理辦公室，明確其日常的主要工作職責(zé)，同時(shí)不斷向績效咨詢團(tuán)隊(duì)尋求幫助，并與多個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行訪談，研究適合醫(yī)院發(fā)展的績效方案。

1.首先確立績效的總目標(biāo)

建立以公益性為導(dǎo)向，實(shí)行總額預(yù)算管理，在精細(xì)化成本的基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)院的績效總量，確保收支平衡，讓醫(yī)院有可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。新的獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配還要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，根據(jù)不同科室、不同崗位的工作量、工作難易度、風(fēng)險(xiǎn)程度、操作時(shí)長的不同程度，向臨床一線、高風(fēng)險(xiǎn)高難度、科研和新技術(shù)項(xiàng)目傾斜，體現(xiàn)醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略。避免了醫(yī)生的績效直接與收入掛鉤。

在績效咨詢團(tuán)隊(duì)的幫助下，多次與各臨床科室進(jìn)行訪談，通過不斷的測算、分析、完善，最終將醫(yī)院績效劃分為四個(gè)模塊：內(nèi)系醫(yī)療、外系醫(yī)療、醫(yī)輔、行政后勤。每個(gè)模塊核算的方法不同。但有共同的基礎(chǔ)是根據(jù)2013年衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院崗位設(shè)置及人員編制的標(biāo)準(zhǔn)》，首先確定合理的編制，對各科室定崗定編的同時(shí)設(shè)置合理的醫(yī)護(hù)比，其中：

（1）內(nèi)系、外系科室根據(jù)科室編制人數(shù)及通過醫(yī)護(hù)比、職級(jí)（醫(yī)生確定的等級(jí)系數(shù)）來進(jìn)行科室績效的基礎(chǔ)分配。合理調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，對工作負(fù)荷與圧力進(jìn)行合理分解，保證各類人員合理的比例關(guān)系和合理的層次結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院人員達(dá)到組合最優(yōu)化，發(fā)揮醫(yī)院人力資源的最大效能，同時(shí)運(yùn)用關(guān)鍵指標(biāo)綜合性績效考核方法，從質(zhì)量、效率、財(cái)務(wù)、服務(wù)四個(gè)維度22個(gè)指標(biāo)實(shí)施績效考核，通過平衡積分卡考核，可以較為準(zhǔn)確的顯示出科室發(fā)展和管理的狀況，為科室發(fā)展指明方向。

（2）醫(yī)輔類科室采用“以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率（Resource Based Relative Value Scales，RBRVS）”方法，衡量醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

（3）對于行政后勤人員的績效，也是積極探索，根據(jù)不同的崗位、貢獻(xiàn)及專業(yè)能力來為其賦值后也要進(jìn)行多維度的考核，其中有來自臨床一線的滿意度、有行政后勤科室間的滿意度和來自院高層領(lǐng)導(dǎo)的滿意度。

2.建立科學(xué)的績效指標(biāo)體系

新的績效考核從根本上改變了之前方案的勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)度無法進(jìn)行區(qū)分的弊端，也彌補(bǔ)了之前方案中的考核指標(biāo)單一缺陷，運(yùn)用多維度的考核指標(biāo)，建立了科學(xué)的績效考核體系，不同類科室賦予不同的考核指標(biāo)，進(jìn)行量化考核，更加公平公正，更能激勵(lì)臨床一線人員為患者服務(wù)好，因?yàn)榭己酥笜?biāo)是多維度的，既要關(guān)注患者的滿意度，又要考核為患者服務(wù)的質(zhì)量，能很好改善醫(yī)患之間的矛盾，產(chǎn)生更大的社會(huì)效益。

3.優(yōu)化科室的二次分配

醫(yī)院的績效實(shí)行院科兩級(jí)分配，獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配關(guān)系到每位員工的利益，也關(guān)系到科室和醫(yī)院的協(xié)調(diào)發(fā)展，合理的二次分配有利于調(diào)動(dòng)職工的積極性和工作效率。醫(yī)院對科室的二次分配提出指導(dǎo)意見，定量考核各項(xiàng)工作，包括醫(yī)療安全、質(zhì)量、帶教、藥占比、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行風(fēng)、患者滿意度等，定性考核主要考慮職稱、工齡、學(xué)歷、考勤等情況?？剖医?jīng)核心組討論通過公示后的二次分配方案上報(bào)院績效委員會(huì)備案，主管部門對科室的分配情況每月進(jìn)行檢查督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)。新的分配方案中對于科室二次分配的指導(dǎo)，也打破了原有的分配方式，更合理有效地指導(dǎo)臨床，能很好理順職工的情緒，讓職工以飽滿的工作熱情投入工作，投入到為百姓服務(wù)中去。

4.提高醫(yī)院信息化的水平

醫(yī)院加大信息化建設(shè)的投入，優(yōu)化信息平臺(tái)，及時(shí)提取各種績效指標(biāo)數(shù)據(jù)，為獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配方案的實(shí)施提供有力的保障。經(jīng)過一年時(shí)間的積極探討，新的獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配方案進(jìn)行了試運(yùn)行，現(xiàn)在已經(jīng)全面實(shí)施一年多，盡管一些考核指標(biāo)、目標(biāo)值還有待進(jìn)一步的修改完善，但經(jīng)過一年多的運(yùn)行，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，新的獎(jiǎng)勵(lì)性績效分配方案，更加科學(xué)、客觀，合規(guī)，更加注重醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量，技術(shù)含量，更加符合新醫(yī)改對公立醫(yī)院的要求，更加符合百姓利益，公立醫(yī)院的道路任重而道遠(yuǎn)，可是我們有信心做好公益事業(yè)，造福百姓。

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（責(zé)任編輯：王文龍）