角膜塑形鏡的臨床驗(yàn)配

鞏朝雁 張纓 張姝賢

角膜塑形鏡（orthokeratology），也稱(chēng)OK鏡，問(wèn)世于上世紀(jì)60年代。近年來(lái)，通過(guò)材料、設(shè)計(jì)和工藝的不斷完善，已成為一種行之有效的非手術(shù)矯正近視的方法。角膜塑形鏡是一種根據(jù)個(gè)體角膜弧度和近視程度定制的逆幾何設(shè)計(jì)的硬性角膜接觸鏡[1～2]，鏡片材料具有很高的透氧性能，通過(guò)夜間配戴，在角膜與塑形鏡片間形成淚液鏡，淚液鏡對(duì)角膜重新塑，造改變了角膜前表面的光學(xué)特性，從而降低近視程度，獲得清晰的視力。近年來(lái)，角膜塑形鏡備受關(guān)注，主要原因是研究發(fā)現(xiàn)它可以減緩青少年近視的進(jìn)展。Cho等[3]在長(zhǎng)達(dá)兩年的研究中發(fā)現(xiàn)，與配戴普通單光眼鏡相比，配戴角膜塑形鏡可以減慢進(jìn)展性近視玻璃體腔長(zhǎng)度的增長(zhǎng)速度。配戴角膜塑形鏡組的眼軸長(zhǎng)度平均每年增長(zhǎng)0.14mm，而對(duì)照組則每年增長(zhǎng)0.27mm。戴祖優(yōu)等[4]觀(guān)察角膜塑形術(shù)控制近視進(jìn)展的臨床效果，認(rèn)為角膜塑形鏡在一定程度上可以控制近視度數(shù)的加深。

1 角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)

目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用的角膜塑形鏡設(shè)計(jì)分為VST設(shè)計(jì)和CRT設(shè)計(jì)。

1.1 VST鏡片設(shè)計(jì)

VST設(shè)計(jì)鏡片由基?。˙C）、反轉(zhuǎn)弧（RC）、平行?。ˋC）和周邊弧（PC）組成[5]（圖1～2）。

圖1 VST鏡片設(shè)計(jì)

圖2 各弧段對(duì)應(yīng)熒光素圖案

1.2 CRT鏡片設(shè)計(jì)

CRT鏡片設(shè)計(jì)由基?。ㄖ委熁。〣C、反轉(zhuǎn)區(qū)深度RZD和著陸角LZA組成（圖3）。

圖3 CRT鏡片設(shè)計(jì)

2 驗(yàn)配流程

2.1 病史及檢查

了解患者全身病史、眼病治療史、既往驗(yàn)光記錄及戴鏡史、家族遺傳史、近視增長(zhǎng)情況等。

2.1.1 一般檢查

視力（裸眼遠(yuǎn)、近視力，矯正遠(yuǎn)、近視力）、眼位、眼瞼、睫毛、結(jié)膜、角膜、前房、虹膜、晶體、玻璃體、眼底等一般眼科健康檢查。

2.1.2 相關(guān)檢查

主客觀(guān)驗(yàn)光、雙眼視功能、眼部參數(shù)測(cè)量（角膜曲率、角膜直徑、瞳孔直徑、眼軸、眼瞼條件等）、角膜地形圖、角膜內(nèi)皮細(xì)胞鏡、眼壓、淚液質(zhì)量檢查（淚膜鏡、Schirmer試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間）等檢查。

2.2 綜合評(píng)價(jià)

2.2.1 理想適應(yīng)癥

（3）角膜平坦K值在40.00D～46.50D之間；

3.2.2 分時(shí)段收取停車(chē)費(fèi)用。適當(dāng)調(diào)節(jié)停車(chē)需求，根據(jù)停車(chē)時(shí)間的長(zhǎng)短進(jìn)行分時(shí)段、分地段收費(fèi)，可以實(shí)行彈性收費(fèi)制度，鼓勵(lì)短時(shí)停車(chē)以提高停車(chē)位的周轉(zhuǎn)率。在此基礎(chǔ)上，也可以對(duì)有不同需求的群體進(jìn)行不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間占用車(chē)位的人適當(dāng)提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而確保停車(chē)場(chǎng)的利用處于相對(duì)均衡的狀態(tài)。

（1）理想屈光不正的范圍：-0.75DS～-6.00DS；

（4）正常瞳孔形態(tài)及大小。

2.2.2 相對(duì)適應(yīng)癥

（1）球鏡在-6.00D～-8.00D之間；

（2）順規(guī)散光在-1.50D～-3.50D之間；

（3）逆規(guī)散光在0.75D～2.00D之間；

（4）角膜平坦K值在39.00D～40.00D之間。

2.2.3 禁忌癥

（1）屈光度數(shù)＞-8.00DS；

（2）角膜平坦K值＜39.00D或＞46.50D；

（3）角膜其他病變；

（4）圓錐角膜傾向等；

2.3.1.3 試戴

（6）中重度結(jié)膜炎等；

（7）無(wú)法配合醫(yī)師進(jìn)行療程，對(duì)矯正方式持懷疑態(tài)度者。

2.3 診斷性試戴

2.3.1 試戴片選擇

2.3.1.1 VST設(shè)計(jì)

根據(jù)患者的角膜曲率半徑平坦K值，結(jié)合角膜地形圖測(cè)量角膜散光和離心率E值來(lái)確定試戴片鏡片AC弧，并選取與其相對(duì)應(yīng)的鏡片降度，如果度數(shù)沒(méi)有合適者選-3.00D標(biāo)準(zhǔn)片。

2.3.1.2 CRT設(shè)計(jì)

根據(jù)患者的角膜曲率半徑平坦K值和需矯正的近視度數(shù)（主覺(jué)驗(yàn)光的球鏡度數(shù)），通過(guò)CRT特有的選片計(jì)算尺計(jì)算出試戴片的基弧，找到相應(yīng)的試戴片進(jìn)行試戴（圖4）。

目前洋地黃毒苷臨床已很少應(yīng)用，所以市面上很難買(mǎi)到。為保留該實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，我們對(duì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了改進(jìn)。用維拉帕米（鈣通道阻滯劑，臨床主要用于治療心律失常）[4]作為取代藥，以異丙腎上腺素為工具藥來(lái)區(qū)分普萘洛爾和維拉帕米對(duì)心臟的抑制作用及其作用機(jī)制。

（5）嚴(yán)重干眼；

（2）順規(guī)角膜散光＜1.50DC或＜1/3球鏡度，逆規(guī)散光≤0.75DC；

整個(gè)試戴大概用時(shí)半小時(shí)。試戴時(shí)使用護(hù)理液清洗鏡片，并在鏡片凹面滴潤(rùn)眼液。戴鏡后檢查鏡片是否佩戴在角膜正中央，若戴偏了或有異物感，需取下重戴。確認(rèn)鏡片戴在角膜中央后，閉眼休息約30分鐘，等待淚液穩(wěn)定。最后記錄所用鏡片的品牌、型號(hào)及參數(shù)。

2.3.2 配適評(píng)估[6]

熒光素染色后用裂隙燈鈷藍(lán)光觀(guān)察，典型適配良好的鏡片一定居中、上下活動(dòng)度在1～2mm，以及各弧染色應(yīng)呈現(xiàn)為：

（1）鏡片中央BC弧區(qū)3～5mm與角膜相接觸，呈暗區(qū)；

（2）反轉(zhuǎn)弧區(qū)有1mm左右寬度充滿(mǎn)淚液，呈環(huán)形亮區(qū)；

（3）要求夜戴者最好在早上起床2～3小時(shí)內(nèi)復(fù)查，日戴者白天戴鏡6小時(shí)后復(fù)查；

（12）若眼睛紅痛，須立即停戴，并接受眼科醫(yī)生檢查；

依法治國(guó)為公共決策提供基本遵循，通過(guò)相關(guān)的規(guī)則和規(guī)范，明晰公共決策主體的權(quán)利和權(quán)限，規(guī)范決策的相關(guān)程序，實(shí)現(xiàn)決策程序的規(guī)范化和透明化，防止公共決策的任意性；另一方面通過(guò)法律規(guī)范權(quán)力的運(yùn)行，加強(qiáng)對(duì)權(quán)力的運(yùn)行監(jiān)督，將權(quán)力關(guān)入制度的籠子中，通過(guò)構(gòu)建黨內(nèi)監(jiān)督、黨外監(jiān)督、上級(jí)監(jiān)督，社會(huì)監(jiān)督的防止權(quán)力濫用的監(jiān)督體系網(wǎng)絡(luò)，打破政府和政黨這兩個(gè)決策主體在決策過(guò)程中過(guò)于強(qiáng)勢(shì)的非對(duì)稱(chēng)地位，實(shí)現(xiàn)不同決策主體間權(quán)力的均衡，依法治國(guó)是公共決策機(jī)制現(xiàn)代化的重要保障。

綜上所述，鏡片居中是最重要的指標(biāo)，同時(shí)獲得最佳的熒光素染色圖像。若適配狀態(tài)不佳，應(yīng)取下鏡片，將鏡片放回原包裝盒，重新調(diào)整試戴片參數(shù)，直至達(dá)到可以接受的配適狀態(tài)（圖5～7）。

圖4 CRT鏡片選片計(jì)算尺

圖5 理想配適狀態(tài)下熒光素圖案

圖6 過(guò)緊配適狀態(tài)下熒光素圖案

圖7 過(guò)松配適狀態(tài)下熒光素圖案

2.3.3 試戴片參數(shù)調(diào)整

（1）鏡片相對(duì)角膜過(guò)松、過(guò)緊，可以選擇相鄰鏡片參數(shù)，予以收緊或放松基弧范圍（39.00D～46.00D）；

（2）鏡片直徑相對(duì)角膜過(guò)大、過(guò)小時(shí)，處方鏡片相應(yīng)縮小和擴(kuò)大，鏡片定值范圍10.00～11.00mm。

⑦肝肺綜合征 PaO2＜80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)給予氧療，通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（2～4 L/min），對(duì)于氧氣量需要增加的患者，可以加壓面罩給氧或者氣管插管（Ⅲ）。

2.3.4 追加光度

檢查患者戴鏡視力，記錄片上驗(yàn)光結(jié)果。時(shí)間允許的條件下可讓患者試戴1～2小時(shí)。摘下鏡片后檢查患者裸眼視力和屈光度變化。

2.4 鏡片訂制和配發(fā)

（1）根據(jù)配適評(píng)估結(jié)果確定鏡片基弧、降度和直徑，確定處方，訂制鏡片；

（2）訂制鏡片周期12～20個(gè)工作日，不同廠(chǎng)家訂制周期不同；

（3）配發(fā)前核對(duì)姓名、參數(shù)，新鏡片須經(jīng)檢查后，簽名確認(rèn)；

（4）對(duì)患者進(jìn)行角膜塑形鏡摘戴和護(hù)理培訓(xùn)；

（5）戴鏡后檢查鏡片配適和光度是否吻合；

（6）告知復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)。

3 注意事項(xiàng)

3.1 驗(yàn)配注意事項(xiàng)

如果近視度數(shù)過(guò)高，超過(guò)-5.00D，同時(shí)角膜弧度過(guò)平，小于41.00D，很難獲得比較良好的配適狀態(tài)。角膜曲率的過(guò)陡或過(guò)平，需要謹(jǐn)慎評(píng)估，過(guò)陡和過(guò)平時(shí)，鏡片容易偏位，出現(xiàn)戴入散光，視物重影。過(guò)陡的角膜容易戴鏡一段時(shí)間后出現(xiàn)過(guò)緊情況；過(guò)平的角膜，角膜偏心率E值偏大，矯正效果不理想。

3.2.2 集尿裝置 密閉的如驅(qū)氣的，事先密封的尿液引流系統(tǒng)可較好地預(yù)防UTI的發(fā)生(B級(jí)推薦)［4］。但使用時(shí)應(yīng)考慮成本因素。而在引流袋內(nèi)加殺菌溶液，如氯已定、三氯異氰脲酸和過(guò)氧化氫等并不能有助于降低與導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的發(fā)生率(B級(jí)推薦)［4］。

如圖1所示，在熱態(tài)時(shí)，環(huán)也要向徑向膨脹，但環(huán)在彈性作用下，緊緊壓在氣缸壁上，所以，環(huán)只有收縮，活塞環(huán)的內(nèi)圓柱面直徑變小，可是，活塞環(huán)槽底部直徑因膨脹變大。所以，活塞環(huán)的內(nèi)圓柱面就可能和活塞環(huán)槽底部接觸而抵死。因而，冷態(tài)時(shí)，活塞環(huán)與活塞環(huán)槽的配合應(yīng)有背隙，背隙大小應(yīng)合適。背隙大，則泵油多。背隙小，則環(huán)會(huì)擠死在槽內(nèi)。

3.2 驗(yàn)配后的注意事項(xiàng)

（1）鏡片用護(hù)理液浸泡6～8小時(shí)以上可獲得較好的舒適度；

（2）戴鏡第一月內(nèi)保證每天晚上戴鏡8～10小時(shí)；

（3）戴鏡前桌上放淺色毛巾、托盤(pán)以及一面鏡子便于摘取，防止鏡片丟失；

（4）戴鏡期間不可隨意使用眼藥水；

（5）每次戴鏡前，對(duì)光仔細(xì)檢查鏡片有無(wú)破損、污染及沉淀物；

（6）摘戴鏡時(shí)嚴(yán)格分清左、右鏡片，為避免混淆，遵守先右后左原則；

（7）洗臉、洗澡、游泳時(shí)不佩戴鏡片，以免丟失；

（8）不在流動(dòng)的水源下沖洗鏡片，以免丟失；

（9）沖洗角膜塑形鏡的水溫需接近室溫，水溫過(guò)高易造成鏡片變形，過(guò)低易使鏡片變脆；

Research on improving the space quality of the square in traditional commercial block based on space syntax theory

理論方法具有較強(qiáng)的物理機(jī)理和理論推導(dǎo)過(guò)程，對(duì)資料的全面性、配套性等要求較高。全面性主要體現(xiàn)在包括降雨、地形、土地利用方式以及洪水等資料都有相應(yīng)要求，配套性則體現(xiàn)為這些資料是與具體的流域和山洪場(chǎng)次相對(duì)應(yīng)的。目前主要的理論方法包括經(jīng)典水文理論法、土壤飽和度—降雨量關(guān)系法、水位/流量反推法以及暴雨臨界曲線(xiàn)法。

（10）鏡片不慎掉落桌面或地面，可用手指蘸水輕觸鏡片，即可拿起。如果凸面向上且吸附在光滑表面不易拿起時(shí)，使用吸棒吸?。?/p>

（11）若鏡片偏位，完全不在角膜上，這時(shí)只需要眼睛向鏡片的相反方向看，充分暴露出鏡片，然后用吸棒吸出鏡片，重新洗凈后戴鏡；

（4）最外周弧0.4mm寬充滿(mǎn)淚液，呈亮綠色。

（13）鏡片壽命一般為1～1.5年，必要時(shí)可更換鏡片。

4 復(fù)查

4.1 復(fù)查時(shí)間

（1）要求患者盡量在預(yù)約日期復(fù)查，否則需電話(huà)聯(lián)系督促患者復(fù)查；

（2）第一個(gè)月每周面診，3月內(nèi)每月面診，以后每3個(gè)月面診，如條件允許可增加首次戴鏡第二天復(fù)診；

（3）平行弧區(qū)有2～3mm左右寬度與角膜切線(xiàn)接觸，呈淡綠色；

（4）復(fù)查時(shí)應(yīng)佩戴鏡片，隨身攜帶鏡片盒和護(hù)理液；

4.2 復(fù)查項(xiàng)目

（1）詢(xún)問(wèn)主訴：適應(yīng)情況、矯正滿(mǎn)意度等；

（2）戴鏡視力和裸眼視力；

（3）鏡片活動(dòng)度、中心定位及熒光圖；

（4）鏡片檢查：表面磨損情況、污染情況等；

如果只需要實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單的AI，那么使用局部最優(yōu)的策略就可以完成，但要進(jìn)一步提升勝率，就必須考慮通過(guò)四叉樹(shù)來(lái)預(yù)判多步之后的情況。不過(guò)因?yàn)橛螒蛑惺请S機(jī)在空格中生成數(shù)字，所以簡(jiǎn)單的四叉樹(shù)的遍歷效果會(huì)大打折扣，故需要考慮風(fēng)險(xiǎn)與收益的情況，從而剪去高風(fēng)險(xiǎn)的枝葉。整個(gè)過(guò)程是依次遞進(jìn)，總體思路較為清晰，實(shí)現(xiàn)不算困難。

更重要的是，人們關(guān)注這個(gè)問(wèn)題，不僅是擔(dān)心新生代外部審美的娘性?xún)A向，更擔(dān)心新生代內(nèi)部精神失去陽(yáng)剛之氣。孟子曰：“我善養(yǎng)吾浩然之氣?！边@種浩然之氣，就是陽(yáng)剛之氣，既有“天行健，君子以自強(qiáng)不息”的自立，也有“不阿權(quán)不阿世”的剛正，還有“咬定青山不放松，立根原在破巖中”的堅(jiān)毅，以及“長(zhǎng)風(fēng)破浪會(huì)有時(shí)，直掛云帆濟(jì)滄海”的自信樂(lè)觀(guān)。如果我們的民族失去了這樣的精神品質(zhì)，如果我們的男孩子失去了這樣的價(jià)值導(dǎo)向，很可能就是一個(gè)悲劇的開(kāi)始。

稱(chēng)取預(yù)處理的紅枸杞粉2g(精確到0.0001)，在超聲時(shí)間為3min，溫度為60℃，超聲次數(shù)為2次的條件下，采用料液比為1∶35、1∶40、1∶45、1∶50、1∶55的條件下提取，過(guò)濾，醇沉，定容后按照1.3.2.1的方法測(cè)定吸光值，計(jì)算多糖的提取率。

（5）片上驗(yàn)光；

信陽(yáng)市在秸稈資源的綜合利用的成功的實(shí)例上也不少，比如萬(wàn)華生態(tài)板業(yè)（信陽(yáng)）有限公司在秸稈的綜合利用上，結(jié)合當(dāng)?shù)貤l件，合理布局工廠(chǎng)，利用地區(qū)優(yōu)勢(shì)，充分利用秸稈。

（3）同一試驗(yàn)點(diǎn)同一作物同一試驗(yàn)類(lèi)別播種壟數(shù)應(yīng)一致。個(gè)別試驗(yàn)點(diǎn)壟距，壟長(zhǎng)不一致，壟不直，還有出現(xiàn)楔子壟的現(xiàn)象。有的試驗(yàn)點(diǎn)步道是斜的，小區(qū)是平行四邊形，可以用勾股定理來(lái)確定直角。

（6）鏡片清潔程度；

（7）結(jié)膜、角膜健康情況（熒光染色）；

（8）角膜地形圖了解塑形效果；

（9）每半年檢查眼軸長(zhǎng)度變化；

（10）每年檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞和角膜厚度變化；

（11）給與患者戴鏡指導(dǎo)和眼部異常情況處理；如點(diǎn)藥、換片、加強(qiáng)護(hù)理、暫停佩戴等；

（12）預(yù)約下次回訪(fǎng)日期。

5 結(jié)論

目前，近視在我國(guó)青少年中檢出率越來(lái)越高，特別是中小學(xué)生近視眼患病率明顯上升，且有低齡化趨勢(shì)。因此，有效控制青少年近視發(fā)展已成為當(dāng)今社會(huì)及家長(zhǎng)的重要任務(wù)。雖然近視的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但很多治療和控制近視進(jìn)展的方法已被應(yīng)用于臨床。一是藥物的使用，二是光學(xué)矯正，比如角膜塑形鏡、RGPCL、框架眼鏡等。由于藥物應(yīng)用遠(yuǎn)期效果的不確定性、副作用及停用反彈明顯等原因，所以目前臨床上對(duì)于近視的矯治主要還是光學(xué)矯正，其中，角膜塑形鏡被認(rèn)為是最有效的方法[7]。因其特殊的設(shè)計(jì)和夜戴方式，角膜塑形鏡在并發(fā)癥方面較普通眼鏡要高，但只要做到規(guī)范的驗(yàn)配、嚴(yán)格的復(fù)查，及時(shí)采取措施和改善并發(fā)癥，長(zhǎng)期配戴角膜塑形鏡是安全、有效的[8]。