團(tuán)隊(duì)模式院內(nèi)血糖管理聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)胃腸外科高血糖患者血糖控制狀況的影響

朱 穎，楊 淼，周 卉，夏 偉，朱顯軍，李蓬秋，陳 敏，楊 艷

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

隨著人群中糖尿病患病率的明顯增加，非內(nèi)分泌科室中住院糖尿病患者也隨之顯著增加[1，2]。由于非內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)高血糖患者血糖管理知識(shí)的不足，使糖尿病患者血糖難以控制在比較理想的狀態(tài)。有研究顯示高血糖狀態(tài)與住院患者的平均住院日延長(zhǎng)、院內(nèi)感染發(fā)生率增高均顯著相關(guān)[3]。過(guò)去，非內(nèi)分泌科室的糖尿病患者的血糖管理采取常規(guī)會(huì)診模式，這種模式的不足在于不能使患者的血糖管理得到很好的隨訪(fǎng)，同時(shí)也沒(méi)有教育護(hù)士參與其中對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育，因此患者的血糖常不能得到及時(shí)有效的控制。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，包括血糖數(shù)據(jù)在內(nèi)的醫(yī)療信息可逐步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，為適應(yīng)住院高血糖患者管理的需求，我院嘗試通過(guò)在胃腸外科開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Internet-based glucose monitoring system，IBGMS)聯(lián)合內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)生及教育護(hù)士組成的院內(nèi)院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行住院高血糖患者管理。探索住院高血糖患者分別采用團(tuán)隊(duì)模式院內(nèi)血糖管理聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，與傳統(tǒng)會(huì)診模式的院內(nèi)血糖管理方式相比較是否能取得更好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月1日至11月30日入院的患者共1225例，檢出高血糖患者共244例為團(tuán)隊(duì)管理組；2016年6月1日至11月30日入院的患者共1161例，檢出高血糖患者共224例為常規(guī)會(huì)診組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者住院期間內(nèi)任意時(shí)點(diǎn)血漿葡萄糖水平>7.8 mmol/L[4]；②患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：②患者依從性差；②患者因病情需要轉(zhuǎn)入ICU。團(tuán)隊(duì)管理組男146例，女98例，年齡(65.97±13.15)歲；常規(guī)會(huì)診組男153例，女71例，年齡(67.0±12.0)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法團(tuán)隊(duì)管理組首先在胃腸外科建立初級(jí)院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊(duì)(包括醫(yī)生和護(hù)士)，對(duì)其進(jìn)行住院糖尿病管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。采用Nova血糖分析儀(型號(hào)為StatStrip)掃取患者腕帶二維碼后將測(cè)得的血糖值自動(dòng)上傳，內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)生和教育護(hù)士組成的院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊(duì)，遠(yuǎn)程在線(xiàn)閱讀血糖數(shù)據(jù)，主動(dòng)對(duì)血糖不達(dá)標(biāo)患者進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)調(diào)整降糖方案，隨訪(fǎng)血糖水平，同時(shí)教育護(hù)士對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育；常規(guī)會(huì)診組采用會(huì)診模式進(jìn)行高血糖管理，即需要時(shí)發(fā)送內(nèi)分泌科會(huì)診，內(nèi)分泌科醫(yī)生查看患者后寫(xiě)下會(huì)診意見(jiàn)，但會(huì)診后不會(huì)隨訪(fǎng)患者血糖水平，也不能在線(xiàn)查看患者血糖數(shù)據(jù)，同時(shí)沒(méi)有教育護(hù)士參與其中。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)住院患者的分層血糖控制標(biāo)準(zhǔn)作為控制目標(biāo)，見(jiàn)表1，，比較兩種不同血糖管理模式在住院期間的平均血糖值、平均每人每日血糖檢測(cè)次數(shù)、高血糖的發(fā)生率(血糖>7.8 mmol/L)及嚴(yán)重高血糖的發(fā)生率(血糖>13.9 mmol/L)、低血糖的發(fā)生率(血糖≤3.9 mmol/L)及臨床顯著低血糖的發(fā)生率(血糖<3.0 mmol/L)[5，6]、目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)率，平均每人每天監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)、平均住院床日、糖化血紅蛋白的檢測(cè)率、住院期間規(guī)律使用胰島素的患者比例。

表1 住院患者的血糖控制目標(biāo)分層[4] (mmol/L)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)分布情況，正態(tài)分布組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布組間比較采用秩和檢驗(yàn)。兩組間率的比較則采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與常規(guī)會(huì)診組比較，團(tuán)隊(duì)管理組的平均血糖水平較低、高血糖的發(fā)生率以及嚴(yán)重高血糖的發(fā)生率均較低，而低血糖的發(fā)生率及臨床顯著低血糖的發(fā)生率無(wú)明顯增加、目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)率更高、平均每人每天監(jiān)測(cè)血糖次數(shù)增加、糖化血紅蛋白的檢測(cè)率以及規(guī)律使用胰島素的比例均增加。兩組的平均住院床日比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

我國(guó)糖尿病患者從上世紀(jì)90年代開(kāi)始呈現(xiàn)井噴式激增，2013年流行病學(xué)調(diào)查顯示全國(guó)糖尿病的患病率已經(jīng)達(dá)到了10.4%，但是血糖達(dá)標(biāo)率卻不足50%[7]。血糖控制不達(dá)標(biāo)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加、各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，且高血糖狀態(tài)與患者感染加重、心腦血管事件增加、機(jī)體免疫力下降、傷口不愈合等不良事件發(fā)生關(guān)系密切，最終導(dǎo)致患者致殘率、致死率增加。歸根結(jié)底，此類(lèi)結(jié)局的發(fā)生與糖尿病患者自身對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不夠充分，管理知識(shí)匱乏密切相關(guān)。有充分研究證實(shí)，糖尿病教育、血糖自我監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理支持等在整個(gè)糖尿病管理過(guò)程中發(fā)揮著十分關(guān)鍵的作用[8，9]。

院內(nèi)血糖管理在國(guó)內(nèi)外已成為糖尿病患者整個(gè)治療方案的重要組成部分之一，以美國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家目前已經(jīng)全部采用以網(wǎng)絡(luò)化為代表的信息化血糖管理系統(tǒng)管理患者血糖，這一要求深刻影響到血糖管理理念、臨床診療流程、醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)證等，這些革命性變革均為滿(mǎn)足為患者提供更佳的醫(yī)療服務(wù)并提高醫(yī)療質(zhì)量這一目標(biāo)。在美國(guó)，醫(yī)院內(nèi)血糖床旁檢測(cè)(POCT)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)信息化聯(lián)網(wǎng)化[10]，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員可在任何需要的地方，隨時(shí)隨地了解患者糖尿病管理情況，特別是血糖控制狀況。更重要的是數(shù)據(jù)處理圖形化、數(shù)據(jù)管理數(shù)字化、數(shù)據(jù)應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化，為醫(yī)院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量的提升奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。有研究顯示IBGMS聯(lián)合內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)生和教育護(hù)士組成的院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊(duì)對(duì)住院糖尿病患者進(jìn)行血糖管理能縮短住院床日、降低30天再入院率、減少住院費(fèi)用，同時(shí)能增加患者出院后隨訪(fǎng)的依從性[11]。

那么，國(guó)內(nèi)的院內(nèi)血糖管理模式的探索如何呢？有醫(yī)院[12]對(duì)非內(nèi)分泌科高血糖患者進(jìn)行了院內(nèi)血糖一體化綜合管理。紙質(zhì)記錄每個(gè)患者的血糖檢測(cè)結(jié)果，院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊(duì)主動(dòng)到相應(yīng)的科室為患者制訂降糖方案，建立以患者為中心的院內(nèi)血糖管理體系。通過(guò)這種管理模式不僅能縮短平均住院床日，還能夠降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，明顯改善住院患者的高血糖控制水平。但是，該種管理模式卻未能使用網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及時(shí)對(duì)降糖方案進(jìn)行調(diào)整。另有醫(yī)院[13]利用網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)聯(lián)合床旁教育對(duì)部分非內(nèi)分泌科室的糖尿病患者進(jìn)行血糖管理，內(nèi)分泌科專(zhuān)科醫(yī)師可通過(guò)系統(tǒng)工作站及時(shí)對(duì)降糖方案進(jìn)行調(diào)整。對(duì)糖尿病知識(shí)的教育則通過(guò)床旁患者的個(gè)體化教育和視頻播放糖尿病相關(guān)知識(shí)兩種方式進(jìn)行。通過(guò)此方式進(jìn)行管理后，不但能提高患者的自我血糖管理，還能夠提高血糖達(dá)標(biāo)率。臺(tái)灣地區(qū)也有報(bào)道通過(guò)信息化系統(tǒng)管理血糖，能同時(shí)降低住院患者高血糖及低血糖的發(fā)生率，從而減少血糖的波動(dòng)水平[14]。

由此看出，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)血糖信息化綜合管理，能夠有效地降低糖尿病患者的平均血糖水平及血糖波動(dòng)幅度，提高患者的血糖達(dá)標(biāo)率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，最終提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)降低國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用的支出。

網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)連接后，能夠把全院檢測(cè)的血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的整合，提高了血糖管理的效率。該系統(tǒng)還具備患者識(shí)別功能，能夠自動(dòng)通過(guò)腕帶的條形碼識(shí)別患者，避免出現(xiàn)人為的失誤。同時(shí)還省略了血糖數(shù)據(jù)記錄、轉(zhuǎn)抄或輸入醫(yī)生工作站的過(guò)程，減少因轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤等因素所致安全隱患，大大提高了護(hù)士的工作效率[15]。網(wǎng)絡(luò)血糖管理系統(tǒng)上傳的所有血糖數(shù)據(jù)均可通過(guò)血糖管理軟件自動(dòng)整合及分析，醫(yī)生可依據(jù)分析報(bào)告快速判斷患者血糖波動(dòng)趨勢(shì)進(jìn)而及時(shí)調(diào)整降糖方案[16]。在網(wǎng)絡(luò)血糖信息化管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合個(gè)體化的床旁教育方式，具體根據(jù)患者的生活習(xí)慣、教育背景、之前對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和目前的疾病狀況，為患者科學(xué)制定教育計(jì)劃，教會(huì)患者如何合理的飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖、規(guī)范記錄血糖數(shù)據(jù)、了解影響血糖的相關(guān)因素(包括食物的種類(lèi)、數(shù)量以及運(yùn)動(dòng)量等等)以及如何評(píng)估血糖波動(dòng)情況等。個(gè)性化教育能更好地提高患者的自我血糖管理能力，使血糖得到更好的控制[17]。

我院在進(jìn)行院內(nèi)血糖管理的過(guò)程中，學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，初步探索團(tuán)隊(duì)模式聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)圍手術(shù)期住院患者血糖管理狀況的影響。以胃腸外科為試點(diǎn)，對(duì)胃腸外科初級(jí)管理團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)分泌醫(yī)生和護(hù)士通過(guò)網(wǎng)絡(luò)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)遠(yuǎn)程查看住院患者血糖情況，主動(dòng)鎖定目標(biāo)管理人群，主動(dòng)床旁查看患者以及進(jìn)行血糖干預(yù)。根據(jù)患者的血糖波動(dòng)特點(diǎn)，制定具體診療計(jì)劃，護(hù)士床旁對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)教育(包括生活方式、血糖監(jiān)測(cè)方式、胰島素注射方法、降糖藥物的使用等)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)控及時(shí)調(diào)整降糖方案，實(shí)時(shí)監(jiān)督和加強(qiáng)與對(duì)方初級(jí)診療團(tuán)隊(duì)的協(xié)同及定期培訓(xùn)。數(shù)據(jù)表明，團(tuán)隊(duì)模式院內(nèi)血糖管理有效提高了胃腸外科住院患者的高血糖檢出率、增加了血糖監(jiān)測(cè)的規(guī)范性、降低了高血糖發(fā)生率，提高了目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)率，而并沒(méi)有增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，有效改善了胃腸外科住院高血糖患者的血糖控制狀況。糖尿病專(zhuān)科護(hù)士在健康教育的過(guò)程中，使患者對(duì)糖尿病自我管理的相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)、自我管理水平均得到了提升。說(shuō)明團(tuán)隊(duì)模式血糖管理聯(lián)合信息化血糖監(jiān)測(cè)是更加高效率的院內(nèi)血糖管理模式。