雅安市社區(qū)在管嚴(yán)重精神障礙患者現(xiàn)狀研究

張炳智，鄭在江，田國(guó)嬌，白靜珍，王 冬，髙 茹，汪 洋，黃明金

（1.雅安市第四人民醫(yī)院，四川 雅安 625000；2.綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000

嚴(yán)重精神障礙是指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙［1］，其患病率高，病程遷延，病情易反復(fù)［2］，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)?；颊卟∏榘l(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)行為控制力或疾病自知力喪失，可能嚴(yán)重威脅公共安全或他人人身及財(cái)產(chǎn)安全，給社會(huì)造成不良影響。研究表明，我國(guó)精神疾病致殘率高居第二位［3］。黨和政府高度重視嚴(yán)重精神障礙管理治療工作，2004年“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”（簡(jiǎn)稱“686”項(xiàng)目）正式啟動(dòng)［4］，2009年，我國(guó)將嚴(yán)重精神障礙患者管理納入公共衛(wèi)生均等化服務(wù)項(xiàng)目［5］，2011年原衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局投資建設(shè)國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)，對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行管理［6］，雅安市于2013年開始啟用國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)，在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者已達(dá)到6 178人。相較于其他地區(qū)，雅安市作為四川西部地級(jí)市，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體水平偏低，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏，通過調(diào)查雅安地區(qū)嚴(yán)重精神障礙管理現(xiàn)狀，分析當(dāng)前存在的不足，并提出相應(yīng)的對(duì)策和建議，有助于提高雅安市嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理水平，降低嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取對(duì)象來源為雅安市社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)的在管嚴(yán)重精神障礙患者，截止時(shí)間為2018年12月31日錄入系統(tǒng)者。采用分層隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行抽樣。第1階段抽樣：以縣區(qū)為抽樣單位，雅安市6縣2區(qū)全部納入；第2階段抽樣：以社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為抽樣單位，把每個(gè)縣區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別編號(hào)，在每個(gè)縣區(qū)用Excel表隨機(jī)分別抽取一個(gè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。共計(jì)選取研究對(duì)象1 002例，其中患者或家屬拒訪177例、無效應(yīng)答19例、死亡3例，共回收有效問卷803份，有效問卷回收率為80.14%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

采用一般情況調(diào)查表和重性精神疾病管理隨訪表［7］收集患者性別、年齡、診斷、家庭住址、目前情況、是否住院、服藥情況、家庭情況、社區(qū)醫(yī)生是否定期隨訪、危險(xiǎn)級(jí)別、肇事肇禍情況等。

1.2.2 觀察指標(biāo)

規(guī)范管理率=規(guī)范管理患者人數(shù)/在冊(cè)患者人數(shù)×100%（規(guī)范管理患者指當(dāng)年1月1日起任何2次相鄰的隨訪記錄月份間隔≤3個(gè)月，并在隨訪當(dāng)日錄入系統(tǒng)的患者）。服藥率=（規(guī)律服藥的患者人數(shù)+間斷服藥患者人數(shù)+正在住院治療的患者人數(shù)+醫(yī)囑無需用藥的患者人數(shù)）/在冊(cè)患者人數(shù)×100%。規(guī)律服藥率=（規(guī)律服藥的患者人數(shù)+正在住院治療的患者人數(shù)+醫(yī)囑無需用藥的患者人數(shù)）/在冊(cè)患者人數(shù)×100%。居家穩(wěn)定率=（本年1月1日零時(shí)至本月最后1天的24時(shí)3個(gè)月內(nèi)最后1次隨訪時(shí)病情穩(wěn)定的患者人數(shù)）／居家患者人數(shù)×100%。以上計(jì)算規(guī)則來自于國(guó)家嚴(yán)重精神障礙管理系統(tǒng)計(jì)算方式。危險(xiǎn)級(jí)別：危險(xiǎn)級(jí)別的等級(jí)評(píng)定按照國(guó)家重性精神疾病管理治療項(xiàng)目指導(dǎo)方案規(guī)定的危險(xiǎn)評(píng)估表［3］，危險(xiǎn)級(jí)別的等級(jí)評(píng)定從輕到重分為0～5級(jí)，0級(jí)：無暴力行為；1級(jí)：輕微的暴力行為，諸如口頭威脅、喊叫，但沒有動(dòng)手打砸的行為出現(xiàn)；2級(jí)：中度暴力行為，有打砸行為出現(xiàn)，但一般出現(xiàn)在家中，經(jīng)過勸說能夠停止；3級(jí)：中高度暴力行為，不分場(chǎng)合的打砸行為，勸說不能夠停止；4級(jí)：嚴(yán)重暴力行為，持續(xù)性不分場(chǎng)合的打砸行為，勸說不能夠停止；5級(jí)：較嚴(yán)重暴力行為，使用管制性危險(xiǎn)武器進(jìn)行暴力行為，包括縱火、爆炸等行為。其中0～2級(jí)定為低危組，3～5級(jí)定性為高危組，是需要進(jìn)行安全管理的對(duì)象。肇事肇禍行為：肇事行為是指患者行為觸犯了治安管理?xiàng)l例，但未觸犯刑法；肇禍行為是指患者行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為［8］。

1.2.3 調(diào)查過程

編制調(diào)查人員培訓(xùn)手冊(cè)，對(duì)20名調(diào)查員進(jìn)行三次培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行一致性檢測(cè)，Kappa系數(shù)為0.81，從2019年9月1日-11日，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及村組干部帶領(lǐng)入戶，對(duì)患者及家屬進(jìn)行面對(duì)面訪談，每名患者調(diào)查耗時(shí)20～30 min。對(duì)于首次未訪問到者進(jìn)行再次訪問，仍未訪到者，采用電話訪問的方式獲得相關(guān)信息。調(diào)查過程中設(shè)立2名質(zhì)控人員，對(duì)每日調(diào)查情況進(jìn)行真實(shí)性核查和評(píng)估分析、提出改進(jìn)方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有收集數(shù)據(jù)采用雙人錄入的方式進(jìn)行錄入，采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。人口學(xué)特征統(tǒng)計(jì)采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，管理情況采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者管理指標(biāo)比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)資料

共803例嚴(yán)重精神障礙患者參與此次調(diào)查，其人口學(xué)資料調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 嚴(yán)重精神障礙患者人口學(xué)資料

2.2 雅安市各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者管理指標(biāo)

此次調(diào)查803例嚴(yán)重精神障礙患者，其中規(guī)范管理747人，規(guī)范管理率為93.03%（95%CI：91.30%～94.80%）。各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.67，P＜0.01）。服藥者523人，未服藥者280人，服藥率為65.13%（95%CI：61.80%～68.40%），各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者服藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.47，P＜0.01）。規(guī)律服藥者405人，規(guī)律服藥率為50.44%（95%CI：47.00%～53.90%），各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)律服藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.84，P＜0.01）。居家穩(wěn)定者729人，居家穩(wěn)定率為90.78%（95%CI：88.80%～92.80%），各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者居家穩(wěn)定率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.70，P均＞0.05）。見表2。

2.3 雅安市各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者住院情況

此次調(diào)查的803例嚴(yán)重精神障礙患者中，從未住院375人，正在住院34人，既往住院394人，住院率為53.30%。

表2 雅安市各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者管理情況

2.4 雅安市各區(qū)縣在管嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍發(fā)生情況

803例嚴(yán)重精神障礙患者中，發(fā)生過肇事肇禍者 37例，肇事肇禍率為 4.61%（95%CI：3.20%～6.10%）。年齡＜18歲、男性、戶籍為城鎮(zhèn)、人均月收入小于＜500元、未服藥、自知力缺失者的肇事肇禍發(fā)生率較高。見表3。

表3 雅安市在管嚴(yán)重精神障礙肇事肇禍發(fā)生情況

3 討 論

精神疾病發(fā)病率高，最新全國(guó)調(diào)查顯示，除癡呆外，任何精神疾病終身加權(quán)患病率達(dá)16.6%［9］。康復(fù)期嚴(yán)重精神障礙患者的社區(qū)管理已經(jīng)成為目前精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的方向［10］。鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者的管理情況不僅關(guān)系到患者在社區(qū)中的康復(fù)，還關(guān)系到周邊環(huán)境的穩(wěn)定與和諧。本研究對(duì)雅安市社區(qū)在管嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行了抽樣調(diào)查并統(tǒng)計(jì)分析，為雅安市進(jìn)一步提高精神衛(wèi)生管理工作提供參考。

本研究顯示，雅安市嚴(yán)重精神障礙患者以青壯年為主，與全國(guó)研究情況一致，男女構(gòu)成比為1∶1.04，與全國(guó)調(diào)查結(jié)果1.05∶1基本一致［11］。雅安市嚴(yán)重精神障礙患者農(nóng)村居多，該情況與全國(guó)調(diào)查及其他地區(qū)的調(diào)查情況一致［11-14］。

截止2018年12月31日，雅安市嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率為93.03%，高于全國(guó)水平（74.85%）［11］，高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（80%）［15］，高于海南?。?9.74%）［16］、昆明市（50.92%）［13］。規(guī)律服藥率為50.44%，達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（50%）［6］，高于全國(guó)平均水平（34.65%）［11］，高于重慶市（29.66%）［17］。本研究中，雅安市嚴(yán)重精神障礙患者居家穩(wěn)定率為90.78%，高于全國(guó)平均水平（75.01%）［11］。雅安市嚴(yán)重精神障礙肇事肇禍率為4.61%，低于成都市（24.9%）［18］、紹興市（11.93%）［19］?？紤]可能是因?yàn)檠虐彩袑?duì)嚴(yán)重精神障礙相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不斷加強(qiáng)，基層工作人員在管理過程中嚴(yán)格把握了病情評(píng)估及規(guī)范化管理流程。

但調(diào)查顯示雅安市嚴(yán)重精神障礙患者管理仍存在以下不足：患者的住院率偏低，僅為53.30%，考慮原因?yàn)椋貉虐彩械靥幩拇ㄎ鞑可絽^(qū)，經(jīng)濟(jì)情況發(fā)展相對(duì)滯后，患者家庭負(fù)擔(dān)較重，無力承擔(dān)患者的住院費(fèi)用。此項(xiàng)指標(biāo)雖未列入國(guó)家的考核范疇，但也應(yīng)引起關(guān)注?；颊叻幝蕛H為65.13%，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（70%）［6］，低于全國(guó)平均水平（69.50%）［11］。原因分析有以下幾點(diǎn)：精神衛(wèi)生知識(shí)宣教相對(duì)欠缺，老百姓對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)不到位；大部分嚴(yán)重精神障礙患者家庭因病致貧、因病返貧，無力負(fù)擔(dān)患者的監(jiān)護(hù)和用藥支出；有些區(qū)縣患者復(fù)診取藥路途遙遠(yuǎn)。嚴(yán)重精神障礙患者就業(yè)率很低，在崗者占比僅為2.49%，考慮一方面與疾病本身對(duì)患者社會(huì)功能和勞動(dòng)能力的影響有關(guān)，另一方面也與社會(huì)對(duì)精神障礙患者的歧視與接受度較低有關(guān)［20］。

綜上所述，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳，提高人民群眾對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)程度，減少社會(huì)對(duì)精神障礙患者的歧視；設(shè)立精神衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者推行基本藥物目錄藥品全部免費(fèi)服用；建立遠(yuǎn)程醫(yī)療手持終端系統(tǒng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生工作人員在訪視患者時(shí)遇到困難可以及時(shí)同上級(jí)精防機(jī)構(gòu)直接視頻查看患者，并遠(yuǎn)程進(jìn)行醫(yī)囑處理；所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配置常用的抗精神病藥物便于患者在遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)上能夠就地取藥。此次研究不足之處：采用橫斷面調(diào)查，不能體現(xiàn)雅安市嚴(yán)重精神障礙患者管理情況的動(dòng)態(tài)變化；此次調(diào)查使用的重性精神疾病管理隨訪表為國(guó)家統(tǒng)一制定，但尚未進(jìn)行過信度、效度評(píng)估。