ICD-11與DSM-5關(guān)于焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的異同

肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200

焦慮障礙是全球常見(jiàn)的精神疾病，其表現(xiàn)包括過(guò)度的焦慮和恐懼，常伴隨有紊亂的行為［1-2］。2013年全球流行病學(xué)調(diào)查薈萃分析結(jié)果顯示，焦慮障礙終生患病率為9.0%，而12個(gè)月的患病率全球的數(shù)據(jù)不等，為0.4%～3.6%；焦慮障礙患病的年齡跨度大，起病的中位年齡是30歲；女性焦慮障礙的患病率高于男性［1，3-4］。目前診斷精神障礙的兩大診斷系統(tǒng)為《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［3］和《國(guó)際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［5］。本文通過(guò)比較焦慮相關(guān)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)在DSM-5和ICD-11中的異同，有助于同仁熟悉兩大國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)內(nèi)容。

1 ICD-11對(duì)焦慮障礙的定義和診斷

1.1 ICD-11對(duì)焦慮及恐懼相關(guān)障礙的總體定義

焦慮及恐懼相關(guān)障礙表現(xiàn)為過(guò)度的恐懼、焦慮以及相關(guān)的行為紊亂，癥狀嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會(huì)功能損害。恐懼與焦慮兩種現(xiàn)象的關(guān)系十分密切：恐懼是對(duì)當(dāng)下感知到的、緊迫威脅的反應(yīng)，而焦慮則是對(duì)未來(lái)預(yù)期性威脅的反應(yīng)。不同類型的焦慮相關(guān)障礙所特定的焦慮集中點(diǎn)不相同，即激發(fā)這種焦慮的刺激或環(huán)境不同［1，5］。

1.2 ICD-11對(duì)廣泛性焦慮障礙的診斷

廣泛性焦慮障礙在ICD-11中的編碼為6B00，表現(xiàn)為顯著的焦慮癥狀，持續(xù)至少數(shù)月，在大多數(shù)時(shí)間里出現(xiàn)。有以下兩者之一：廣泛性的憂慮或聚焦點(diǎn)在諸多日常事件的過(guò)度的擔(dān)憂（多為家庭、健康、經(jīng)濟(jì)情況、學(xué)業(yè)、工作），同時(shí)伴有附加癥狀，如肌緊張、運(yùn)動(dòng)性坐立不安、交感神經(jīng)過(guò)度活躍、主觀體驗(yàn)的精神緊張、難以維持注意力集中、情緒易激惹或睡眠紊亂。這些癥狀導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會(huì)功能損害。癥狀不是另一種健康情況的臨床表現(xiàn)，也不能是某種作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物或物質(zhì)所致［5］。

1.3 ICD-11對(duì)驚恐障礙的診斷

驚恐障礙在ICD-11中的編碼為6B01，表現(xiàn)為反復(fù)的、非預(yù)期的驚恐發(fā)作。這種驚恐發(fā)作不限于特定的刺激或情境。驚恐發(fā)作定義為散在的、發(fā)作性的強(qiáng)烈恐懼或憂慮，伴隨急性自主神經(jīng)癥狀（如心悸或心率增快、出汗、震顫、氣促、胸痛、頭暈或眩暈、寒冷、潮熱、瀕死感）。此外，驚恐障礙患者對(duì)驚恐發(fā)作的復(fù)發(fā)有顯著擔(dān)心，或一些意圖回避復(fù)發(fā)的行為，導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域功能的顯著損害。癥狀不是另一種健康情況的臨床表現(xiàn)，也不能是某種作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物或物質(zhì)所致［1，5］。

1.4 ICD-11對(duì)廣場(chǎng)恐懼癥的診斷

廣場(chǎng)恐懼癥在ICD-11中的編碼為6B02，表現(xiàn)為對(duì)多個(gè)可能難以逃脫、求助的情境有明顯而過(guò)度的擔(dān)心、焦慮。這些情境例如：使用公共交通工具、在擁擠的人群中、獨(dú)自離家外出（購(gòu)物、在電影院或排隊(duì)中）。該類患者害怕這些情境會(huì)造成特定的不良后果（如驚恐發(fā)作、一些失能或無(wú)力解決的情況、令人難堪的軀體癥狀）。個(gè)體主動(dòng)回避這些情境，或只有在特定情況下進(jìn)入這些情境（例如有信任的同伴陪同），或不得不帶著強(qiáng)烈的恐懼或焦慮進(jìn)入、忍受這些情境。癥狀持續(xù)至少數(shù)月，且嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會(huì)功能的損害［5］。

1.5 ICD-11對(duì)特定恐懼癥的診斷

特定恐懼癥在ICD-11中的編碼為6B03，表現(xiàn)為暴露于或接觸某個(gè)或多個(gè)物體或情境時(shí)反復(fù)出現(xiàn)的、明顯而過(guò)度的恐懼或焦慮（如接近某種動(dòng)物、乘坐飛機(jī)、站在高處、幽閉的恐懼、看到血或損傷）明顯超出這類物體或情境的實(shí)際危險(xiǎn)性。癥狀持續(xù)至少數(shù)月，且嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會(huì)功能的損害［5］。

1.6 ICD-11對(duì)社交焦慮障礙的診斷

社交焦慮障礙在ICD-11中的編碼為6B04，表現(xiàn)為在一個(gè)或多個(gè)社交情境中一致出現(xiàn)的、明顯而過(guò)度的恐懼或焦慮。這類社交情境包括社交互動(dòng)（如與他人談話）、被他人觀察的情境（如吃飯或喝酒中）或在他人面前表演。個(gè)體擔(dān)憂他的行為舉止或焦慮癥狀會(huì)導(dǎo)致他人對(duì)自己的負(fù)面評(píng)價(jià)。個(gè)體抑制地回避這類社交情境，或不得不帶著強(qiáng)烈的恐懼或焦慮進(jìn)入、忍受這些情境。癥狀持續(xù)至少數(shù)月，且嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會(huì)功能的損害［5］。

1.7 ICD-11對(duì)分離焦慮障礙的診斷

分離焦慮障礙在ICD-11中的編碼為6B05，表現(xiàn)為個(gè)體對(duì)與特定的依戀對(duì)象分離而出現(xiàn)顯著的、過(guò)度的恐懼或焦慮癥狀。兒童分離焦慮的集中點(diǎn)通常是主要的照料者、父母或其他家庭成員；而成人的分離焦慮通常在與配偶及兒女分離的情況下出現(xiàn)。分離焦慮的表現(xiàn)包括害怕依戀對(duì)象受到傷害或遭遇不測(cè)、不愿離家上學(xué)或上班以及分離時(shí)反復(fù)而過(guò)度的痛苦。這些癥狀持續(xù)至少數(shù)月，且嚴(yán)重程度足以導(dǎo)致明顯的臨床痛苦或社會(huì)功能損害［2，5］。

1.8 ICD-11對(duì)選擇性緘默癥的診斷

選擇性緘默癥在ICD-11中的編碼為6B06，表現(xiàn)為兒童只在特定的環(huán)境下（如在家中）有足夠的語(yǔ)言能力，但在其他環(huán)境中（通常在學(xué)校）一致地喪失語(yǔ)言能力。上述癥狀持續(xù)至少1個(gè)月，并且不限于新入學(xué)的第1個(gè)月，且這些紊亂影響學(xué)業(yè)、職業(yè)表現(xiàn)，或影響社交性溝通。不能言語(yǔ)不是因?yàn)閭€(gè)體對(duì)該社交情境使用的語(yǔ)種知識(shí)不足、或?qū)υ撜Z(yǔ)種感到不適所致（如在家和學(xué)校使用不同的語(yǔ)言）［2，5］。

1.9 ICD-11對(duì)其他特定的和未特定的焦慮障礙的診斷

其他特定的焦慮及恐懼相關(guān)障礙在ICD-11中的編碼為6B0Y，是指由于未達(dá)到任何一種焦慮及恐懼相關(guān)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有明顯焦慮典型癥狀的情況。未特定的焦慮及恐懼相關(guān)障礙的編碼為6B0Z。未特定的焦慮及恐懼相關(guān)障礙是具有焦慮和恐懼的核心特征，但由于在急診室的環(huán)境等信息不充足的情況而無(wú)法明確患者符合何種焦慮障礙的標(biāo)準(zhǔn)，可予以此診斷［5］。

2 DSM-5對(duì)焦慮障礙的定義和診斷

2.1 DSM-5對(duì)焦慮障礙的總體定義

焦慮障礙是指?jìng)€(gè)體焦慮情緒的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間明顯超過(guò)了正常發(fā)育年齡應(yīng)有的范圍。不同于通常由壓力導(dǎo)致的一過(guò)性的害怕或焦慮，焦慮障礙更為持久。焦慮障礙的個(gè)體往往高估他們害怕或回避的情境，有關(guān)的害怕或焦慮過(guò)度或與實(shí)際不符。只有當(dāng)癥狀不能歸因于物質(zhì)/藥物所致的生理影響或其他軀體疾病時(shí)，或不能被其他精神障礙更好地解釋時(shí)，才能診斷為焦慮障礙［3，6］。

2.2 DSM-5對(duì)分離焦慮障礙的診斷

有分離焦慮障礙的個(gè)體害怕或擔(dān)心與依戀對(duì)象的分離，達(dá)到與其發(fā)育水平不符的程度。持續(xù)地害怕或擔(dān)心依戀對(duì)象會(huì)受到傷害、發(fā)生事故導(dǎo)致失去依戀對(duì)象或與其分離，以及不愿意離開(kāi)依戀對(duì)象；此外，還存在做噩夢(mèng)和痛苦的軀體癥狀。雖然癥狀通常從兒童期開(kāi)始出現(xiàn)，但癥狀的表現(xiàn)卻可能貫穿整個(gè)成人期。兒童和青少年至少持續(xù)1月，成人則至少持續(xù)6個(gè)月［2-3］。

2.3 DSM-5對(duì)選擇性緘默癥的診斷

選擇性緘默癥的特征是經(jīng)常在被要求發(fā)言的學(xué)校等社交場(chǎng)合無(wú)法發(fā)言，但在其他社交壓力輕的環(huán)境下能夠正常交流。這種障礙可導(dǎo)致個(gè)體學(xué)習(xí)、工作、社交功能受損，持續(xù)時(shí)間至少1個(gè)月。值得注意的是，不應(yīng)該在兒童剛?cè)雽W(xué)的第1個(gè)月予以該診斷［3，6］。

2.4 DSM-5對(duì)特定恐怖癥的診斷

特定恐怖癥患者對(duì)特定的物體或情景會(huì)特別恐懼，常伴有回避行為。特定物體所引起恐懼的程度與真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)不符。此診斷的總病程要求至少6個(gè)月［3］。

2.5 DSM-5對(duì)社交焦慮障礙的診斷

社交焦慮障礙的患者對(duì)受到矚目、在他人面前表演、在他人關(guān)注下進(jìn)食等情景均出現(xiàn)恐懼、緊張和回避行為?；颊咚鶕?dān)心的內(nèi)容包括被他人負(fù)性評(píng)價(jià)和拒絕等。此診斷的總病程要求至少6個(gè)月［3，6］。

2.6 DSM-5對(duì)驚恐障礙的診斷

驚恐障礙患者反復(fù)體驗(yàn)到不可預(yù)期的驚恐發(fā)作，而且擔(dān)心驚恐發(fā)作的再次發(fā)生，并出現(xiàn)回避行為。驚恐發(fā)作是突發(fā)性的高度的恐懼并伴有多種軀體不適和負(fù)性認(rèn)知，在幾分鐘內(nèi)達(dá)到高峰。驚恐發(fā)作可能被作為描述性標(biāo)注，既可用于任何焦慮障礙，又可用于其他精神障礙。此診斷的總病程要求至少1個(gè)月［3］。

2.7 DSM-5對(duì)廣場(chǎng)恐怖癥的診斷

患有廣場(chǎng)恐怖癥的個(gè)體在以下2個(gè)或2個(gè)以上的情境中感到恐懼或緊張：使用公共交通工具、待在開(kāi)放空間、待在密閉空間、站著排隊(duì)或在人群中、獨(dú)自離家外出到其他情境中。倘若發(fā)生驚恐樣癥狀或其他令人失能或局促不安的癥狀，則個(gè)體害怕這些情境是因?yàn)橛X(jué)得逃走會(huì)很困難或可能得不到幫助。這些情境幾乎總能導(dǎo)致個(gè)體害怕或焦慮，患者通?；乇苓@些情境以及需要伴侶的存在。此診斷的總病程要求至少6個(gè)月［3，6］。

2.8 DSM-5對(duì)廣泛性焦慮障礙的診斷

廣泛性焦慮障礙的核心特征是對(duì)多種情境在程度及持續(xù)時(shí)間上均呈現(xiàn)過(guò)度的焦慮和擔(dān)憂，包括學(xué)業(yè)、工作和健康等諸多方面。常伴隨有軀體癥狀，如坐立不安、注意力不集中、頭腦空白、易激惹、肌肉緊張不適、失眠等。此診斷的總病程要求至少6個(gè)月［3］。

2.9 DSM-5對(duì)物質(zhì)/藥物所致的焦慮障礙的診斷

由于物質(zhì)中毒、戒斷或某種藥物的藥理效應(yīng)所致的焦慮應(yīng)被診斷為物質(zhì)/藥物所致的焦慮障礙。值得注意的是，焦慮的癥狀必須在藥物使用或物質(zhì)中毒、戒斷期間或不久后發(fā)生，且藥物或物質(zhì)必須能夠產(chǎn)生焦慮癥狀。當(dāng)藥物或物質(zhì)終止時(shí)，焦慮癥狀通常在1個(gè)月內(nèi)改善或減輕，癥狀改善的具體時(shí)間長(zhǎng)短與物質(zhì)或藥物的半衰期相關(guān)［3］。

2.10 DSM-5對(duì)其他軀體疾病所致的焦慮障礙的診斷

在診斷其他軀體疾病所致的焦慮障礙時(shí)，焦慮癥狀被要求是其他軀體疾病的病理性生理性結(jié)果［3］。

3 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)焦慮障礙診斷的相同點(diǎn)

3.1 對(duì)焦慮障礙的診斷定義一致

DSM-5和ICD-11在焦慮及相關(guān)障礙中包含的疾病類別及診斷定義均高度一致，所包括的疾病類別有分離焦慮障礙、選擇性緘默癥、特定恐怖癥、社交焦慮障礙、驚恐障礙、廣場(chǎng)恐怖癥及廣泛性焦慮障礙。DSM-5和ICD-11均指出，焦慮障礙包括過(guò)度害怕和焦慮，這兩種狀態(tài)有所重疊，但也有不同，害怕經(jīng)常與“戰(zhàn)斗或逃跑”的自主神經(jīng)的警醒、立即的危險(xiǎn)、逃跑的行為有關(guān)；而焦慮是一種對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)的緊張、警惕或回避行為。兩套診斷系統(tǒng)同時(shí)提到了鑒別診斷要點(diǎn)，即在各種焦慮障礙中，導(dǎo)致害怕、焦慮、回避行為以及伴隨的認(rèn)知觀念的物體或情境類型有所不同［3，5］。

3.2 對(duì)焦慮譜系障礙的概念相同

DSM-5和ICD-11均設(shè)置了其他特定的焦慮障礙和未特定的焦慮障礙。這種設(shè)置將一些核心特征屬于焦慮和恐懼、但尚未完全滿足任何焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)或暫時(shí)無(wú)法明確診斷的焦慮障礙納入其中，形成焦慮譜系障礙的概念［3，5］。

4 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)焦慮障礙診斷的區(qū)別

4.1 焦慮障礙的各類疾病在兩套診斷系統(tǒng)中的排列順序不同

DSM-5中焦慮障礙章節(jié)不同的疾病是根據(jù)常見(jiàn)的起病年齡進(jìn)行排序，DSM-5將分離焦慮障礙和選擇性緘默癥這兩種常見(jiàn)起病于兒童期的疾病先行排列，而將常見(jiàn)的起病于中年的廣泛性焦慮障礙排列在后［3］。而ICD-11則依據(jù)臨床常見(jiàn)和代表性疾病的優(yōu)先順序進(jìn)行排序，將本章中最具代表性的廣泛性焦慮障礙列為第一［5］。

4.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的病程時(shí)間不同

DSM-5對(duì)于焦慮相關(guān)障礙病程規(guī)定比較精確，如廣泛性焦慮障礙的病程在DSM-5中要求為6個(gè)月以上［3］。而ICD-11對(duì)廣泛性焦慮障礙的病程要求持續(xù)“數(shù)月”以上［5］。

4.3 物質(zhì)/藥物所致及由于其他軀體疾病所致的焦慮障礙在兩套診斷系統(tǒng)的定義

DSM-5中包含物質(zhì)/藥物所致及由于其他軀體疾病所致的焦慮障礙［3］；ICD-11中也包含了這些疾病的診斷，但是分別被包含在物質(zhì)/藥物所致的精神障礙（編碼L2-6C4）及由于其他軀體疾病所致的精神障礙（編碼L1-6E6）等章節(jié)中［5］。

5 總 結(jié)

本文重點(diǎn)討論DSM-5和ICD-11在診斷焦慮障礙方面的異同。這兩套國(guó)際通用的診斷系統(tǒng)在焦慮相關(guān)障礙的疾病類型和定義上具有高度一致性，僅僅在對(duì)相關(guān)疾病的排列順序和病程規(guī)定上存在細(xì)微差異。將兩套診斷系統(tǒng)互相參照學(xué)習(xí)，有助于整體理解焦慮及相關(guān)障礙。

6 問(wèn) 答

Q1：如何區(qū)分特定恐怖癥（情境型）與廣場(chǎng)恐怖癥？

A1：廣場(chǎng)恐怖癥與特定恐怖癥（情境型）有時(shí)難以區(qū)分，因?yàn)檫@兩個(gè)疾病有共同的特征性癥狀。如果害怕或回避僅局限于廣場(chǎng)恐怖情境中的一種，更可能診斷為特定恐怖癥（情境型）而不是廣場(chǎng)恐怖癥。需要對(duì)廣場(chǎng)恐怖情境中兩種及以上的情境產(chǎn)生害怕，才可能強(qiáng)有力地確定是廣場(chǎng)恐怖癥。如果害怕某種情境的理由不是驚恐樣癥狀或其他失能、尷尬的癥狀，而是其他的（如害怕被情境本身直接傷害，如害怕飛機(jī)失事），那么診斷為特定恐怖癥可能更合適［3，7］。

Q2：如何區(qū)分社交焦慮與回避型人格障礙？

A2：社交焦慮障礙與回避型人格障礙是類似的診斷。但回避型人格障礙的回避行為和社交退縮并不局限于社交場(chǎng)所，對(duì)普遍的人際互動(dòng)具有寬泛的回避行為模式。兩者可以共?。?］。

Q3：如何區(qū)分其他精神障礙伴驚恐發(fā)作與驚恐障礙？

A3：驚恐發(fā)作可作為其他焦慮障礙的一種癥狀，可以預(yù)期何時(shí)可能發(fā)作。如果只在對(duì)特定的激發(fā)物進(jìn)行反應(yīng)時(shí)才出現(xiàn)驚恐發(fā)作，只能診斷為相應(yīng)的焦慮障礙。而驚恐障礙的特征是反復(fù)出現(xiàn)的不可預(yù)期的驚恐發(fā)作［3，7］。

Q4：廣泛性焦慮障礙與強(qiáng)迫障礙的核心鑒別點(diǎn)是什么？

A4：在廣泛性焦慮障礙中，焦慮的內(nèi)容是對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的事件的過(guò)度擔(dān)心和思慮。而在強(qiáng)迫障礙中，強(qiáng)迫思維是闖入性或不想要的想法、沖動(dòng)或畫(huà)面，患者常常想擺脫卻無(wú)法擺脫［3，7］。

Q5：廣泛性焦慮障礙與應(yīng)激相關(guān)障礙鑒別要點(diǎn)是什么？

A5：如果焦慮癥狀可以被創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀更好地解釋，就不單獨(dú)診斷為廣泛性焦慮障礙。同屬于應(yīng)激障礙的適應(yīng)障礙中也可能存在焦慮情緒。因?yàn)檫m應(yīng)障礙的診斷等級(jí)低，只有當(dāng)不符合廣泛性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才能診斷適應(yīng)障礙。另外，適應(yīng)障礙和應(yīng)激源高度相關(guān)，在應(yīng)激源產(chǎn)生后的3個(gè)月內(nèi)焦慮情緒出現(xiàn)，隨著應(yīng)激源的終止，持續(xù)的癥狀不超過(guò)6個(gè)月［3］。