彩超引導(dǎo)下對(duì)燒傷患者行改良塞丁格技術(shù)PICC置管的應(yīng)用

楊淑萍

南陽(yáng)南石醫(yī)院 燒傷整形科,河南 南陽(yáng)473065

重度燒傷患者輸液一直是燒傷護(hù)理工作中較難解決的問題。由于燒傷患者輸液量大、輸液時(shí)間長(zhǎng)、液體種類多,但患者穿刺困難,輸液通道維持難[1]。PICC是一種將中心靜脈導(dǎo)管通過外周靜脈放置的一種治療方法[2]。外周穿刺中心靜脈置管輸液已成為中長(zhǎng)期輸液患者的重要輸液通路之一,極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦[3]。但傳統(tǒng)的盲穿技術(shù),選擇置管的血管較為有限,成功率難以保證,同時(shí)也大大增加了置管人員的壓力[4]。傳統(tǒng)的穿刺技術(shù)為提高穿刺成功率,多選擇在肘窩附近,增加導(dǎo)管感染和靜脈炎的幾率,也影響患者肢體活動(dòng)。有研究[5-6]指出,彩超引導(dǎo)下可結(jié)合改良塞丁格技術(shù)置入PICC可有效提高置管成功率,術(shù)后效果良好。本文選取我院42例燒傷患者,研究彩超引導(dǎo)下行改良塞丁格技術(shù)PICC置管的運(yùn)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2018年6月至2018年12月42例燒傷患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均為12歲以上燒傷患者；②患者及家屬簽署知情同意；③無(wú)置管禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙上肢均燒傷燙傷,無(wú)完整皮膚作為穿刺部位。按隨機(jī)數(shù)表法分患者為2組,研究組21例,年齡22～69歲,平均(49.62±6.37)歲；燒傷面積28～90%。對(duì)照組21例,年齡23～71歲,平均(48.67±6.24)歲；燒傷面積30～88%。2組患者年齡、燒傷面積等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)PICC置管術(shù)：采用PICC置管套裝(美國(guó)巴德公司生產(chǎn)),導(dǎo)管型號(hào)18G(4.0Fr)?；颊呷⊙雠P位,選擇好穿刺部位后,常規(guī)消毒,以原裝穿刺針進(jìn)行穿刺,出現(xiàn)回血后將針芯退出,采用導(dǎo)管順延穿刺針?biāo)椭令A(yù)定長(zhǎng)度,將導(dǎo)絲退出,并完成導(dǎo)管與安裝器的連接。清理穿刺點(diǎn)周圍的皮膚,采用無(wú)菌紗布對(duì)穿刺點(diǎn)1.5cm×1.5cm部位進(jìn)行覆蓋,后行無(wú)菌透明貼膜固定。

研究組患者行彩超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)：采用美國(guó)巴德公司提供的塞丁格穿刺套件、Site-Rite5TM血管超聲儀、導(dǎo)針器套件(20G)、三向瓣膜4Fr-PICC。置管前應(yīng)取得家屬及患者的溝通配合,置管前了解患者的身體狀況,了解清楚患病的部位是右側(cè)還是左側(cè),在健側(cè)肢體上做紫色記號(hào)。置管中,患者取仰臥位,對(duì)穿刺側(cè)進(jìn)行核對(duì),確認(rèn)無(wú)誤后呈90°于軀干與側(cè)上肢外展處進(jìn)行穿刺。彩超儀為了方便醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)可直視到屏幕放于頭側(cè)部位。主要靜脈等的位置、深度、方向等情況可用探頭測(cè)量,以便選取較為合適的導(dǎo)管,同時(shí)選取血管合適進(jìn)針處,確定穿刺部位,沿血管走向做1cm豎線標(biāo)記。建立無(wú)菌區(qū),并進(jìn)行皮膚消毒,將無(wú)菌物品放置于操作方便處,導(dǎo)管預(yù)沖,給超聲探頭戴上無(wú)菌防護(hù)裝備,在穿刺測(cè)肢體上再次確定穿刺目標(biāo)血管,將改良塞丁格針放于紫色記號(hào)做的標(biāo)記處,將探頭移動(dòng)到針頭端處,并確保針尖、血管中點(diǎn)及探頭中點(diǎn)在同一直線上,于上方處將探頭直線移至1cm,在迅速進(jìn)針時(shí),觀看顯示屏,并刺入血管于超聲引導(dǎo)下,尾部有回血?jiǎng)t停止。保持左手穿刺針不移位,右手沿著穿刺針將導(dǎo)絲送入。導(dǎo)絲進(jìn)入血管后,松開止血帶,緩慢推送導(dǎo)絲至體外留下導(dǎo)絲15cm后停止,沿導(dǎo)絲撤出穿刺針。置導(dǎo)管鞘,擴(kuò)開皮膚于局部麻醉后,保留導(dǎo)管鞘,撤出導(dǎo)絲,將激活后的導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘送入血管,注意送管動(dòng)作輕柔緩慢,導(dǎo)管進(jìn)入10 cm后囑患者頭偏向穿刺側(cè),下頜角貼同側(cè)肩部,再緩慢送入導(dǎo)管至測(cè)量深度,撤出導(dǎo)管鞘,用超聲探頭查導(dǎo)管走向,分別于頸內(nèi)靜脈和鎖骨靜脈進(jìn)行檢測(cè),確定導(dǎo)管無(wú)移位后,撤出支撐導(dǎo)絲,對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)行修剪,并進(jìn)行連接器的按照,抽回血可用生理鹽水正壓沖管。用無(wú)菌紗布固定包扎,止血,拍X線定位導(dǎo)管頭端位置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 置管情況

觀察2組一次穿刺成功率、一次置管成功率及導(dǎo)管留置時(shí)間。

1.3.2 并發(fā)癥

比較2組導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥發(fā)生率。其中置管后穿刺點(diǎn)局部出血情況為穿刺點(diǎn)出血；穿刺點(diǎn)處硬結(jié)、紅腫,存在膿性分泌物為穿刺點(diǎn)感染；置管后,若體外露出的部分長(zhǎng)度大于置管時(shí)的長(zhǎng)度,則代表導(dǎo)管脫出；靜脈無(wú)條索狀改變,未觸及硬結(jié),局部疼痛、紅腫為靜脈炎；導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng),藥物淤積為導(dǎo)管堵塞。

1.3.3 患者滿意度

采用本院滿意度評(píng)價(jià)量表評(píng)估2組患者置管滿意度,分為非常滿意、滿意、不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。量表Cronbach's α系數(shù)為0.91,效度0.94。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)均采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件展開分析。其中,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組置管情況及導(dǎo)管留置時(shí)間比較

研究組一次穿刺成功率、一次置管成功率均高于對(duì)照組(P＜0.05)；導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

2.2 2組患者的并發(fā)癥情況比較

2組導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而并發(fā)癥總發(fā)生率,研究組(9.52%)明顯低于對(duì)照組(38.09%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

2.3 2組患者置管滿意度比較

患者置管滿意度：研究組(100%)顯著高于對(duì)照組(76.19%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.675,P＜0.05),見表3。

表1 2組置管情況及導(dǎo)管留置時(shí)間的比較

表2 2組患者的并發(fā)癥情況比較(n；%)

表3 2組患者置管滿意度的比較(n；%)

3 討論

PICC是一種將中心靜脈導(dǎo)管通過外周靜脈放置的一種治療方法,臨床上多運(yùn)用于中長(zhǎng)期的靜脈輸液。PICC是一種較為經(jīng)濟(jì)安全的技術(shù),具有較小的創(chuàng)傷和留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì),操作安全有效。傳統(tǒng)的PICC的穿刺針較粗,進(jìn)行侵入性操作時(shí),可能會(huì)使患者的痛苦增加,因此引發(fā)多種并發(fā)癥,大大降低PICC的置管療效[7]。

相比傳統(tǒng)PICC置管術(shù),彩超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)能夠在穿刺前對(duì)血管進(jìn)行全面評(píng)估,使得傳統(tǒng)憑借手感及經(jīng)驗(yàn)的盲穿轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍币曄碌闹霉?同時(shí)可依據(jù)彩超提示的血管皮下深度及管徑大小選擇適宜的導(dǎo)針器,進(jìn)行直接的PICC穿刺,提高穿刺準(zhǔn)確度,有利于避免穿刺操作困難以及反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦,可提高穿刺成功率及置管成功率。王薇等[8]研究發(fā)現(xiàn),彩超結(jié)合改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)組一次穿刺成功率及置管成功率均高于傳統(tǒng)PICC置管術(shù)組。本研究顯示,研究組一次穿刺成功率、一次置管成功率為95.23%、90.47%,高于對(duì)照組66.66%、47.61%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

唐金美、黃瑜、龔蘭娟[9]等指出,彩超結(jié)合改良塞丁格技術(shù)PICC置管具有更高的安全性,能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率,采用傳統(tǒng)的PICC技術(shù)患者術(shù)后多伴有靜脈發(fā)炎、穿刺點(diǎn)出血、過敏等多種并發(fā)癥狀,而在彩超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究數(shù)據(jù)顯示,2組導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而并發(fā)癥總發(fā)生率,研究組(9.52%)明顯低于對(duì)照組(38.09%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)分析：傳統(tǒng)PICC置管術(shù)的穿刺部位通常為肘關(guān)節(jié)下方,而手臂的屈伸易造成導(dǎo)管在血管內(nèi)摩擦,導(dǎo)致血管壁受損,進(jìn)而易誘發(fā)穿刺點(diǎn)炎癥,機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥；而彩超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)將穿刺置管部位移至肘上方,不僅提高患者舒適度,而且有效避免了上述并發(fā)癥,因此并發(fā)癥率較低。此外,本研究還顯示,患者置管滿意度,研究組(100%)顯著高于對(duì)照組(76.19%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)分析：彩超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)有效避免了穿刺操作困難以及反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦,提高了穿刺置管舒適度,故患者滿意度高。本研究的不足在于樣本量限制,一定程度上影響結(jié)果普遍性,有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的研究與檢驗(yàn)。

綜上所述,燒傷患者行彩超引導(dǎo)下的改良塞丁格技術(shù)PICC置管術(shù)能夠顯著提高置管成功率,降低并發(fā)癥率,安全可靠,患者滿意度高,值得臨床推廣應(yīng)用。