基于二分類logistic回歸分析丹梔逍遙散方治療肝郁化火型失眠癥辨證思路研究*

黃春華 鐘 良 韋玲芝 伍建光

失眠癥是生活中的常見疾病，長(zhǎng)時(shí)間得不到足夠的睡眠時(shí)間將嚴(yán)重地影響人們的日常生活和工作效率。國醫(yī)大師伍炳彩教授認(rèn)為隨著物質(zhì)生活不斷發(fā)展，工作生活壓力不斷變大，情志失調(diào)導(dǎo)致的失眠人數(shù)日益增多。情志受挫抑郁，容易出現(xiàn)少陽樞機(jī)不利，肝膽氣機(jī)郁滯化火擾心而致失眠，故肝郁化火型失眠癥患者數(shù)量越來越多。而丹梔逍遙散方是臨床醫(yī)者治療肝郁化火型失眠癥的常用方劑，但醫(yī)家對(duì)于本方的應(yīng)用大多根據(jù)于自身長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)而顯得個(gè)性化、隨意化，使療效的好壞帶有一定的偶然性與隨機(jī)性，故運(yùn)用科學(xué)的方法去探索醫(yī)者運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方的辨證思路顯得尤為重要。

對(duì)于方藥選用的經(jīng)驗(yàn)是臨床醫(yī)者經(jīng)過不斷的摸索實(shí)踐而得出的，它蘊(yùn)含著了臨床醫(yī)者辨證思路。而現(xiàn)如今對(duì)于方藥的研究探索大多仍處于針對(duì)單一方藥的療效研究，分析醫(yī)案經(jīng)驗(yàn)等[1]，對(duì)于醫(yī)家辨證論治思維的探討較為缺乏，特別是對(duì)于國醫(yī)大師辨證思路的隱蔽規(guī)律和潛在信息的探索嚴(yán)重不足，這將影響中醫(yī)的傳承。鑒于此，本研究以江西省中醫(yī)院伍炳彩教授運(yùn)用丹梔逍遙散方治療肝郁化火型失眠為研究對(duì)象， 運(yùn)用單因素卡方檢驗(yàn)及二分類logistic回歸分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)其辨證論治思路進(jìn)行探索研究?，F(xiàn)報(bào)道如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料在門診中收集2018年6月—2019年6月伍老運(yùn)用丹梔逍遙散方治療的80例肝郁化火型失眠癥患者, 全部病例均符合《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第3版》[2](CCMD-3) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且全部簽署知情同意書。其中男患者18例, 女患者62例, 男女比為9∶31;年齡15～77歲, 平均年齡(47.62±11.27) 歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)5年, 平均 (15.43±8.12) 個(gè)月。其中有53例患者就診時(shí)正服用右佐匹克隆片、阿普唑侖、艾司唑侖等催眠藥, 部分患者已產(chǎn)生藥物耐受性或成癮性而前來尋求中醫(yī)中藥治療。

1.2 資料采集收集符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的失眠癥患者病史信息(病程、既住史、用藥史等)、社會(huì)人口學(xué)信息(性別、年齡、工作、學(xué)歷等)、中醫(yī)四診特征(主證、兼證、舌脈象等)、伍老的干預(yù)方案、治療前后睡眠質(zhì)量 (PSQI)[3]、情緒(SAS[3]、SDS[3]) 評(píng)分等材料。

1.3 治療方法全部病例均以丹梔逍遙散為主方，并可隨癥微調(diào)藥物。 正口服安眠藥的患者, 暫按原劑量使用, 方藥起效后，再行調(diào)整。加減: 少氣懶言，精神萎靡、神疲乏力明顯者加黃芪、黨參等補(bǔ)氣之品；陰虛較甚者加生地黃、百合、麥冬等滋陰藥物；情緒煩躁不安，心神不寧，抑郁不歡者加入茯神、郁金、合歡皮等寧心安神解郁之物；兼有瘀血者加丹參、琥珀等活血安神之品。煎服法:加水500 ml煎45 min后加入薄荷,改小火慢煎1 min，取藥汁300ml，分2次服用,治療療程為1個(gè)月。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)睡眠質(zhì)量評(píng)估選用PSQI量表進(jìn)行測(cè)評(píng), 情緒變化評(píng)估選用SAS和SDS進(jìn)行測(cè)評(píng)。每個(gè)患者治療前后均測(cè)評(píng)1次，并進(jìn)行治療前后對(duì)比。 PSQI采用尼莫地平法計(jì)算總分減分率, 減分率>25%，即可判定為有效；反之，當(dāng)減分率≤25%時(shí)，評(píng)定為無效[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料將采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比等；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)；有效與無效組療效影響因素分析采用二分類logistic回歸分析；所有的統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)方案療效與安全性分析(正向分析)

2.1.1 干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較治療前后相比較, 患者PSQI總分及七因子分均有不同程度的下降, 且其差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表1。

表1 治療前與治療后PSQI評(píng)分變化 (例，

注:與治療前相比,1)P<0.05

2.1.2 干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較治療前后相比, 治療后患者SAS和SDS評(píng)分均明顯降低, 且其差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) 。見表2。

表2 治療前后SAS和SDS評(píng)分比較 (例，

注: 與治療前相比,1)P<0.05

2.1.3 療效與不良反應(yīng)臨床有效：64例, 無效：16，總有效率:80.0%。初診時(shí)服用鎮(zhèn)靜安眠藥的53例患者中有23例在療程結(jié)束時(shí)已停用安眠藥，22例患者減量，僅有8例患者仍服用原劑量。治療期間, 有7位患者在服用中藥時(shí)出現(xiàn)頭暈、四肢皮膚紅疹、腹瀉等現(xiàn)象, 癥狀較輕, 微調(diào)藥物后癥狀好轉(zhuǎn)或消失。

2.2 療效與病證信息的相關(guān)性研究(反向分析)

2.2.1 肝郁化火型失眠癥患者的病癥信息頻數(shù)表對(duì)80例患者中醫(yī)四診信息、社會(huì)人口學(xué)、病史特點(diǎn)等病證信息按出現(xiàn)頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，選取頻率超過50%的病證信息，并按頻率高低進(jìn)行有序排列。見表3。

表3 病證信息頻數(shù)分布表 (例，%)

2.2.2 有效和無效組之間病證信息差異性比較運(yùn)用單因素分析方法，對(duì)無效組、有效組患者初次就診時(shí)病例資料(社會(huì)人口學(xué)信息，病史特點(diǎn)，量表評(píng)分，中醫(yī)四診特征等因素)的差異性進(jìn)行對(duì)比，入選標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，最后篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量有13個(gè)。其中煩(急)躁、女性、工作生活壓力大、小便黃赤、病程短、入睡困難、胸肋不舒、舌紅、脈弦、脈細(xì)變量與療效成正相關(guān)，而驚悸、重度焦慮(SAS≥70)、中重度抑郁(SDS≥60)變量與療效呈負(fù)相關(guān)。見表4。

2.2.3 將變量進(jìn)一步行二分類logistic回歸分析將單因素分析所得的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異得13個(gè)變量行二分類logistic回歸分析。自變量為上述13個(gè)變量，應(yīng)變量為有效和無效。方法選用逐步法(step-wise,納入標(biāo)準(zhǔn)P<0.05,剔除標(biāo)準(zhǔn)P>0.1)。最后得出得有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為煩(急)躁、工作生活壓力大、舌紅和脈弦。(P<0.05)。本方治療失眠的核心辨識(shí)依據(jù)可能為煩(急)躁、工作生活壓力大、舌紅和脈弦。見表5。

表4 有效和無效組間病證信息的差異性比較

表5 二分類logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

失眠中醫(yī)稱之為 “不寐”“不得眠”。國醫(yī)大師伍炳彩教授認(rèn)為不寐雖病因有不一，然與肝關(guān)系最為密切。肝主疏泄，即統(tǒng)籌全身氣機(jī)的升降出入，維持血液、津液的輸布運(yùn)行及調(diào)暢情志。若肝的疏泄功能失司，則全身氣機(jī)、血液、津液運(yùn)行失調(diào)，氣血不能正常濡養(yǎng)臟腑，致使陽不入陰，陰陽失調(diào)，故而不寐。特別是臨床上常見的因情志抑郁而引起的失眠，七情致病，肝臟為先，心志不暢，情志不舒導(dǎo)致肝氣郁滯，氣機(jī)疏泄失常，使陽氣郁閉，郁久化熱，熱擾心神，魂不安藏，繼發(fā)不寐。正如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》所云:“肝火不得臥之因,或因惱怒傷肝,肝氣郁滯；或盡力謀慮,肝血所傷。肝藏血,陽火擾動(dòng)血室,則夜不寧矣?！迸R床上伍炳彩教授常用丹梔逍遙散治療肝郁化火型失眠，并取得不錯(cuò)的療效。伍老認(rèn)為丹梔逍遙散的辨識(shí)要點(diǎn)應(yīng)把握以下幾點(diǎn)：①大部分患者常有心志不遂，情志不暢的先史，生活或者工作中壓力大，且以女性多見，這主要因?yàn)榕蕴焐乃技?xì)膩而又敏感，偏于感性，在面對(duì)現(xiàn)今社會(huì)巨大的生活與工作壓力時(shí)容易產(chǎn)生焦慮煩躁抑郁等情緒，且以腦力勞動(dòng)者為主；②氣機(jī)郁滯較重，常伴胸肋不舒、經(jīng)期乳房脹痛等氣滯癥狀；③火熱之象，舌脈象以舌紅、脈弦數(shù)為主，常兼有小便黃赤、口干等癥狀；④病程短，一般為1個(gè)月左右，病程長(zhǎng)者容易變化成其他證候。

名中醫(yī)在中醫(yī)認(rèn)識(shí)方面有較為深厚的理論基礎(chǔ)，在其長(zhǎng)時(shí)間不斷探索、反復(fù)實(shí)踐后，對(duì)中醫(yī)理論本質(zhì)的認(rèn)識(shí)上有其獨(dú)特的見解，能快速準(zhǔn)確地把握住疾病的核心辨證要點(diǎn)，加上豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，使其總能取得較為優(yōu)秀的治療效果。在一定程度上，他們代表著中醫(yī)理論與實(shí)踐的精華。故他們的理論認(rèn)識(shí)及診療思路值得我們?nèi)W(xué)習(xí)與借鑒。但目前名中醫(yī)的診療經(jīng)驗(yàn)框架的完整性尚有不足之處，如適應(yīng)癥與禁忌癥的全面準(zhǔn)確表達(dá)、辨識(shí)思維模式等，使后世醫(yī)者不能全面準(zhǔn)確細(xì)致地把握其辨證論治思維，影響第三方的診療效果，制約了中醫(yī)中藥的科學(xué)規(guī)范化、規(guī)?；\(yùn)用，這極大的限制中醫(yī)的傳承與發(fā)展。因此，運(yùn)用科學(xué)的研究方法去探索研究名中醫(yī)的辨證論治思路顯得尤為重要。故本研究經(jīng)過單因素分析，得出伍炳彩教授運(yùn)用本方治療肝郁化火型失眠癥有效患者與無效患者初次就診時(shí)病癥信息間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量有13個(gè)，其中社會(huì)人口學(xué)信息2個(gè)，病史信息1個(gè)，心理情緒2個(gè)，中醫(yī)四診信息8個(gè)。可見伍老在治療肝郁化火型失眠癥時(shí)的辨治思路不僅依據(jù)中醫(yī)四診信息，還需結(jié)合病史、社會(huì)人口學(xué)、心理情緒等方面。這些變量中煩(急)躁、女性、工作生活壓力大、小便黃赤、病程短、入睡困難、胸肋不舒、舌紅、脈弦、脈細(xì)變量與療效成正相關(guān)，而驚悸、重度焦慮(SAS≥70)、中度或重度抑郁(SDS≥60)變量與療效呈負(fù)相關(guān)。提示本方治療失眠癥的適應(yīng)癥為煩(急)躁、女性、工作生活壓力大、小便黃赤、病程短、入睡困難、胸肋不舒、舌紅、脈弦、脈細(xì)，而當(dāng)患者同時(shí)存在驚悸、重度焦慮及中重度抑郁癥狀時(shí)，往往治療效果不佳。最后將上述13個(gè)變量進(jìn)一步行二分類logistic回歸分析，最后篩選得出的變量為煩(急)躁、工作生活壓力大、舌紅和脈弦，P<0.05。提示上述13個(gè)適應(yīng)癥中最佳辨治要點(diǎn)為煩(急)躁、工作生活壓力大、舌紅和脈弦。綜上得出結(jié)論：丹梔逍遙散治療肝郁化火型失眠的療效確切，但具有其臨床適用范圍，本方治療失眠的核心辨識(shí)依據(jù)可能為煩(急)躁、工作生活壓力大、舌紅和脈弦。

本研究表明在其臨床適用范圍，丹梔逍遙散治療肝郁化火型失眠的療效確切，它不僅能夠治療患者睡眠狀況，還能改善情緒癥狀。但由于收集的樣本數(shù)量不夠，且本研究通過自制中醫(yī)病情調(diào)查問卷表，使得收集的中醫(yī)證候具有一定的主觀性，故在往后的研究中將擴(kuò)大研究樣本數(shù)量，制作出更加客觀科學(xué)的調(diào)查研究問卷表，以獲得更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。