兒童甲狀腺實質(zhì)內(nèi)異位胸腺1例

杜俊堯 劉 華

河北省唐山工人醫(yī)院 河北唐山 063000

1 病歷報告

患兒，男，4歲1個月?！案忻啊焙蟛轭i部超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側(cè)葉實性占位伴微結(jié)節(jié)(TIRADS 4b類)，于2017年12月20日來我院住院治療?；純侯i部無腫脹不適，無疼痛，無呼吸及吞咽困難等。既往史無特殊，無頭孢類藥物過敏史。查體：一般情況好，頭、胸、腹、四肢未見異常。左側(cè)甲狀腺中段觸及大小約1.5c m×1.0c m 腫塊，形狀不規(guī)則，質(zhì)地中等，界限欠清，無觸痛，可隨吞咽上下活動。甲狀腺功能：TSH 3.384μTU/mL，TT3 2.51 n mol/L，TT4 107.6n mol/L，F(xiàn)T3 5.15p mol/L，F(xiàn)T4 16.05 p mol/L。甲狀旁腺激素46.06pg/mL，甲狀腺抗體及其他生化指標正常。胸部X 片未見異常。頸部超聲：左側(cè)甲狀腺內(nèi)及其下方各可見一低回聲結(jié)節(jié)，見圖1。術(shù)前綜合臨床表現(xiàn)和輔助檢查考慮左側(cè)甲狀腺良性病變可能性大。遂全麻下行左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)甲狀腺實質(zhì)內(nèi)腫物，大小約1.5c m×1.0c m，質(zhì)軟，界限清，包膜不完整，切面呈黃色。術(shù)后病理學檢查回報：送檢甲狀腺組織，其可見直徑約0.8c m 結(jié)節(jié)，為異位胸腺，見圖2。術(shù)后行胸部CT 檢查：縱隔內(nèi)未見占位，未行放化療，復查甲狀腺功能正常。隨訪1年未見腫瘤復發(fā)。

圖1 甲狀腺超聲表現(xiàn)

圖2 左側(cè)甲狀腺病理切片

2 討論

異位胸腺的患病率約為2.3%[1]，通常出現(xiàn)在頸部或縱膈，也有部分出現(xiàn)在肺門、心包、胸壁、腋窩等部位，甲狀腺內(nèi)的異位胸腺則較為罕見，國內(nèi)外文獻中僅有數(shù)例報道[2-3]。臨床上80%～90%的異位胸腺表現(xiàn)為無癥狀的頸部腫物[4]，部分患者成年以后異位胸腺增大形成胸腺瘤并出現(xiàn)癥狀后才被發(fā)現(xiàn)[5-8]，經(jīng)常被誤診為甲狀腺腫物。異位胸腺的鑒別診斷包括甲狀腺舌管囊腫、頸部淋巴結(jié)病變、腫瘤[9]。本例術(shù)前常規(guī)檢查甲狀腺功能、頸部超聲、血清生化檢查等結(jié)果均缺乏特異性。Segni[10]博士回顧了9例甲狀腺內(nèi)異位胸腺患者的病史，發(fā)現(xiàn)胸腺在超聲上有獨特的“偶發(fā)瘤”表現(xiàn)，但由于超聲影像學醫(yī)生業(yè)務水平的差異，術(shù)前僅依據(jù)超聲明確診斷甲狀腺內(nèi)異位胸腺仍然很困難。

臨床治療異位胸腺存在差異。一些學者[11]認為異位胸腺可能會形成胸腺瘤，提倡完全切除，同時強調(diào)胸腺是T 細胞分化、發(fā)育和成熟的主要器官，手術(shù)切除異位胸腺前必須首先確定縱隔胸腺組織的存在，避免切除胸腺后導致免疫功能紊亂。外國學者Hal non[12]和Her mes[13]認為胸腺切除并未減少T 細胞的數(shù)量，也未增加胸腺切除術(shù)后發(fā)生嚴重感染的風險，這與作者的經(jīng)驗一致。本例術(shù)前未考慮異位胸腺的可能，也未確定縱隔腔是否存在正常胸腺組織，手術(shù)直接切除了異位胸腺組織。術(shù)后復核患兒術(shù)前影像學資料，縱隔內(nèi)未見正常胸腺組織，患兒術(shù)后未出現(xiàn)免疫功能障礙。此外，患兒術(shù)后恢復良好，在術(shù)后1年和2年的隨訪中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)跡象及免疫功能紊亂。而另有學者[14]認為，由于胸腺組織本身可以退化或萎縮，無癥狀的兒童可以不手術(shù)或者延遲手術(shù)，并在臨床上密切隨訪，不僅可以避免手術(shù)切除后可能出現(xiàn)的不良免疫功能，而且還可以降低胸腺惡性轉(zhuǎn)化的風險。積極的手術(shù)治療甲狀腺內(nèi)異位胸腺主要是為了避免惡性腫瘤的可能性，部分原因是由于術(shù)前不能明確診斷異位胸腺。雖然兒童很少見到甲狀腺腫物或結(jié)節(jié)，但兒童甲狀腺癌性結(jié)節(jié)的發(fā)生率接近20%[15]，高于成人。目前，單純的影像學檢查不能明確區(qū)分良、惡性腫瘤，因此外科醫(yī)生在區(qū)分甲狀腺良惡性病變方面面臨著巨大的挑戰(zhàn)。細針穿刺抽吸(FNA)在成人甲狀腺結(jié)節(jié)的早期診斷中被廣泛應用。然而，該技術(shù)對兒童甲狀腺疾病的診斷價值仍存在爭議。據(jù)Skinner[16]認為：第一，準確、安全的抽吸活檢只有在配合良好狀態(tài)下才能實現(xiàn)，而兒童年齡小，配合性差；第二，兒科病理學家對甲狀腺細胞學解釋缺乏經(jīng)驗；第三，F(xiàn)NA 活組織檢查的假陰性率為1%～6%，可能會延誤甲狀腺惡性腫瘤的治療。鑒于以上原因，許多兒科外科醫(yī)生在術(shù)前放棄FNA而直接選擇手術(shù)探查并根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果確定下一步手術(shù)方式。根據(jù)我們的經(jīng)驗和教訓，甲狀腺病變應該考慮FNA，如果FNA 顯示胸腺組織，手術(shù)中可以避免切除或損傷胸腺組織；如果FNA 不能確定，應手術(shù)切除甲狀腺病變，以避免癌變的風險。

兒童甲狀腺腫物或結(jié)節(jié)很難準確評估，因此不僅要注意惡性腫瘤的延遲治療，也要注意良性組織的過度治療(如異位胸腺)。由于異位胸腺的位置不確定，常規(guī)術(shù)前檢查和影像學檢查缺乏特異性，術(shù)前不能明確診斷，由此甲狀腺腫物或頸部腫塊的鑒別診斷也應包括異位胸腺。明確的診斷必須依靠組織病理學檢查，目前FNA 在成人甲狀腺結(jié)節(jié)早期診斷中的應用已日趨成熟，但在兒童領(lǐng)域的應用價值尚需進一步評價。綜上所述，超聲對異位胸腺診斷不具有特異性，必須依靠組織病理學檢查以明確診斷。