前后聯(lián)合術(shù)中改良硅油攔截縫線縫置

楊來(lái)慶 張滄霞 王慶金 羅廣娥 劉文

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科 滄州 061000)

硅油攔截縫線模擬晶狀體—虹膜隔，用于預(yù)防無(wú)晶狀體、無(wú)虹膜硅油填充眼的硅油前移。在1例需要玻璃體腔填充硅油伴有外傷性瞳孔散大的病例中，我們創(chuàng)造了一種新的攔截縫線縫置方法，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，60歲。因“左眼外傷1月余，突發(fā)眼痛伴視物不見6 d”入院。1個(gè)月前左眼被石子崩傷后疼痛、視物不見，就診于外院，診斷為“左眼角膜裂傷、左眼外傷性前房積血、左眼外傷性瞳孔散大、左眼玻璃體積血”，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后出院。6 d前出現(xiàn)左眼疼痛、異物感伴有視力下降，病情呈現(xiàn)持續(xù)進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，遂住院治療。

眼部檢查如下。視力：右眼1.0、左眼手動(dòng)/眼前；眼壓：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、左眼12 mmHg。左眼結(jié)膜充血，原角膜裂傷處潰瘍?cè)?，余角膜水腫；后彈力層皺褶，前房積膿，瞳孔圓形、散大，直徑約9 mm(未使用擴(kuò)瞳劑，圖1)，眼底窺不清。右眼未見異常。

圖1 左眼情況 左眼結(jié)膜充血，原角膜裂傷處潰瘍?cè)?，余角膜水腫；后彈力層皺褶，前房積膿，瞳孔圓形、散大，直徑約9 mm。

輔助檢查：角膜刮片、房水涂片顯示多種細(xì)菌陽(yáng)性；共焦顯微鏡檢查提示角膜不除外真菌感染；眼部彩超：左眼玻璃體團(tuán)絮狀及多發(fā)點(diǎn)線狀高回聲(圖2)。

入院診斷：左眼感染性眼內(nèi)炎、左眼角膜裂傷繼發(fā)感染、左眼前房積膿、左眼外傷性瞳孔散大。前期治療：左氧氟沙星滴眼液每2 h 1次、妥布霉素滴眼液每2 h 1次、氟康唑滴眼液每15 min 1次，萬(wàn)古霉素+頭孢曲松鈉靜脈滴注每8 h 1次，玻璃體腔注射萬(wàn)古霉素1 mg/0.05 mL，隔日1次×2次，病情仍不能控制。

圖2 眼部彩超情況 左眼玻璃體團(tuán)絮狀及多發(fā)點(diǎn)線狀高回聲。

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方案 角膜移植聯(lián)合玻璃體切除去除感染灶，擬玻璃體腔內(nèi)填充硅油抑制病原體生長(zhǎng)。因患者瞳孔外傷性散大，為防止硅油前移，擬一并行瞳孔區(qū)硅油攔截縫線。

2.2 手術(shù)方式及過(guò)程 手術(shù)于全身麻醉下進(jìn)行。手術(shù)步驟：①病變角膜組織切除；②白內(nèi)障囊內(nèi)摘除；③臨時(shí)角膜縫置；④玻璃體切除；⑤重水注入；⑥角膜移植；⑦攔截縫線縫置；⑧氣液交換，吸除重水，硅油注入；⑨玻璃體腔注射抗生素(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。

術(shù)中在睫狀溝平面制作了一種全新五角星形狀的攔截縫線(圖3)。攔截縫線縫置方法如下。①依次在1:00、3:30、6:00、8:30、11:00垂直角膜緣做2～3 mm的結(jié)膜切口。②結(jié)膜切口角膜緣后1.5 mm處做平行角膜緣的1/3～1/2板層鞏膜切口。③將10-0聚丙烯針自1:00板層鞏膜切口的一端穿入眼內(nèi)，自6：00位鞏膜板層切口的右側(cè)端用26 G針頭接力將10-0聚丙烯縫針引出，調(diào)整縫線長(zhǎng)度后將10-0聚丙烯縫針自6：00位板層鞏膜切口的左側(cè)端穿入眼內(nèi)，依次用26 G針頭引出眼外。其后縫線制作的支點(diǎn)順序依次為1:00、6:00、11:00、3:30、8:30、1:00，縫線穿出與穿入之間有交叉，避免縫線滑脫和被針頭切斷(圖4)。④在1:00位將縫線打結(jié)于板層鞏膜層間，板層鞏膜無(wú)需縫合。

圖3 攔截縫線縫置方法 術(shù)中完成角膜移植后，進(jìn)行硅油攔截縫線縫置，10-0聚丙烯縫線組成的攔截平面位于虹膜后。

圖4 硅油攔截縫線示意圖 注意縫線穿出與穿入分別位于板層鞏膜切口的兩端，可以避免操作過(guò)程中縫線被針頭切斷。

2.3 手術(shù)難點(diǎn)及要點(diǎn) 本例手術(shù)涉及眼前后節(jié)，術(shù)中如何設(shè)計(jì)手術(shù)步驟是難點(diǎn)之一，既要保證術(shù)野清晰，又要兼顧之后的手術(shù)操作方便，提高手術(shù)效率。在切除病變區(qū)角膜、摘除晶狀體后縫置臨時(shí)角膜，進(jìn)一步行玻璃體切除、重水維持眼壓后行角膜移植，最后縫置硅油攔截縫線、注入硅油。硅油攔截縫線的設(shè)計(jì)及縫置是本例手術(shù)的亮點(diǎn)，術(shù)中采用10-0聚丙烯縫線，按照手術(shù)設(shè)計(jì)圖形借助1 mL注射器針頭依次接力穿行。穿刺點(diǎn)要避開玻璃體切除穿刺點(diǎn)，同時(shí)要均勻分布，確保攔截效果最佳。操作過(guò)程中縫線保持松緊適宜，最后將線結(jié)埋藏于鞏膜層間。硅油填充量切勿過(guò)多，以剛剛接觸攔截面為宜。

2.4 五角星形狀硅油攔截縫線的優(yōu)點(diǎn) 硅油攔截縫線用于將硅油攔截在玻璃體腔內(nèi)，預(yù)防硅油前移導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼、角膜失代償?shù)炔l(fā)癥，亦可避免因虹膜縫合術(shù)后瞳孔不能散大造成的眼底疾病隨訪困難，但同時(shí)因不能阻擋過(guò)多的光線進(jìn)入眼內(nèi)，對(duì)緩解視力較好眼的畏光癥狀無(wú)益。硅油攔截縫線的縫置方法各有不同，包括網(wǎng)狀[1-4]、三角形[5]、平行線[6-7]、六邊形等[8]。

該病例采用的五角星形狀攔截縫線的縫置不需制作鞏膜瓣以及大范圍的結(jié)膜瓣，操作更加便捷、微創(chuàng)。攔截縫線僅有一個(gè)線結(jié)，5個(gè)支點(diǎn)均埋藏于板層鞏膜切口層間，術(shù)后沒有異物感，可以避免縫線誤拆，更加舒適、安全。此種攔截縫線僅通過(guò)5個(gè)微創(chuàng)切口將瞳孔區(qū)分割為11個(gè)區(qū)間，攔截密度大，攔截效果好。中央?yún)^(qū)間接近瞳孔的正常形態(tài)，更加美觀。

之后在類似的病例中，我們將攔截縫線的頂點(diǎn)改良放置于角膜緣后2.5～3 mm，能避免對(duì)睫狀體的誤傷。攔截縫線并不能完全阻隔硅油前移，術(shù)后面向下位仍是必須的，以確保房水前移形成前房。

3 隨訪

術(shù)后1個(gè)月隨訪，左眼視力為指數(shù)/40 cm，眼壓為17 mmHg；角膜植片在位，但愈合欠佳，植片水腫；前房正常深度，房水清，瞳孔散大，直徑約9 mm；硅油攔截縫線在位，硅油全部位于攔截縫線后方，眼底隱約見視網(wǎng)膜色可。