不翻瓣即刻種植修復術應用的美學效果研究

張少姬 梁長征

[摘要]目的：通過比較不翻瓣與翻瓣術行即刻種植修復患者的軟組織保存量、美學效果及患者滿意度，評價不翻瓣即刻種植即刻修復技術的美學療效。方法：將患者隨機分成兩組，觀察組采用不翻瓣即刻種植即刻修復術，對照組采用常規(guī)翻瓣術，3個月后行永久負重修復。比較兩組永久修復當天及修復后 6、12 個月的牙槽骨吸收量、紅色美學指數(shù)（PES）、紅-白美學指數(shù)（PES-WES）及患者滿意度，并行統(tǒng)計學分析。結果：觀察組永久修復當天的術區(qū)近、遠中牙槽嵴頂?shù)墓俏樟匡@著低于對照組（P<0.05），PES、PES-WES及患者滿意度評分均顯著高于對照組（P<0.05），而修復6、12個月后，兩組數(shù)據差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：不翻瓣即刻種植修復術的軟硬組織保存量、美學效果及患者滿意度在短期內顯著高于翻瓣術。

[關鍵詞]不翻瓣種植術;即刻種植;即刻修復;美學效果

[中圖分類號]R782.12 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）05-0131-04

Abstract：Objective To evaluate the short-term esthetic effect of the immediate flapless implantation and restoration technique by comparing the preservation of soft tissues， aesthetic effect and patient satisfaction of the patients with the immediate dental implants placed with a conventional flap elevation technique or a flapless technique. Methods Patients were divided into observation group and control group. Observation group was operated using a flapless surgical technique， and the other with a mucoperiosteal flap elevation. The patients were finished loaded restoration after 3months of operation， followed up 6 and 12months after restoration and compared the objective clinical parameters including bone absorption， pink aesthetic scores （PES）， pink and white esthetic score （PES/ WES） and patient satisfaction index. Results The mesial and distal alveolar crest absorption of the observation group when loaded restoration was lower than the control group（P<0.05）. The objective clinical parameters，including PES，PES-WES and patient satisfaction score， were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. But two groups in 6 or 12 months after loaded restoration were no significant statistic differences. Conclusion ?Flapless surgery of anterior maxillary teeth immediate implant can better improve the effect of the preservation of the soft tissues， aesthetic effect and patient satisfaction in a short time.

Key words：flapless implant;immediate implantation;immediate restoration; aesthetic effect

隨著口腔種植技術的發(fā)展，越來越多的患者關注種植治療周期的長短、損傷性及修復后的美學效果。而傳統(tǒng)種植修復治療周期過長，涉及美學區(qū)域修復的患者由于其美學訴求更為強烈，難以接受傳統(tǒng)種植義齒的治療方案。即刻種植技術[1]憑借其治療周期短、創(chuàng)傷少等優(yōu)點開始應用于臨床，并通過臨床肯定了該技術的成功率[2]。然而，常規(guī)的即刻種植術在翻瓣下進行，術后存在明顯瘢痕，可影響患者軟組織的美觀[3]。不翻瓣術可避免了術后瘢痕的出現(xiàn)，但其術野相對不清晰，較隱蔽的骨開裂或骨穿孔等并發(fā)癥容易被忽視，從而影響美學效果。本研究通過比較采用不翻瓣與翻瓣術行單顆前牙即刻種植修復患者的軟組織的保存量、美學效果及患者滿意度，評價不翻瓣即刻種植修復技術的臨床療效。

1 ?資料和方法

1.1 病例資料：選擇2015年6月-2017年6月于筆者醫(yī)院口腔種植科完成上頜單顆前牙即刻種植修復的50例患者為研究對象。經筆者醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書后，隨機分為觀察組及對照組，每組25例。

1.2 納入標準：①拔牙窩唇、腭側骨板完整，厚度≥0.5mm，無穿孔或開裂者;②植入扭矩35N·cm～50N·cm;③牙齦厚度≥1mm;④咬合關系正常;⑤口腔無急、慢性炎癥;⑥無嚴重全身系統(tǒng)性疾病;⑦患者依從性好。

1.3 種植系統(tǒng)及植骨材料：Xive種植系統(tǒng)（Dentsply Sirona，德國），Bio-oss骨粉（Geistlich Biomaterials， 瑞士）、Bio-guide可吸收膠原膜（Geistlich Biomaterials，瑞士），帶光纖種植機（W&H， SI-923，奧地利），配置 20：1手機。

1.4 ?方法

1.4.1 操作方法：術前常規(guī)檢查確定符合納入標準，CBCT檢查確定骨量、植入位點和方向等，全口牙行齦上潔治術。術前1d予以抗生素預防感染。常規(guī)消毒、鋪巾后局部麻醉。觀察組：采用不翻瓣即刻種植術，微創(chuàng)拔牙后清理牙槽窩，檢查拔牙窩骨板的完整性，符合即刻種植要求。于牙槽窩偏腭側根方定點，常規(guī)逐級備洞，種植體偏向腭側植入，植入扭矩≥35N·cm，于植體與唇側骨板間隙內植入Bio-oss骨粉，修剪Bio-guide 可吸收膠原膜覆蓋骨粉表面，制作臨時牙，螺絲固位;對照組：采用翻瓣即刻牙種植術，于患牙牙槽嵴頂及鄰牙唇側作梯形切開，翻開黏骨膜瓣，拔除患牙并清理牙槽窩后常規(guī)逐級備洞并植入植體，植入要求同觀察組，松弛黏骨膜瓣后行減張縫合。兩組病例均于術后當天行非功能性負重臨時修復，術后3個月行永久功能性修復。

1.4.2 觀察指標

1.4.2.1 成功率：永久修復當天及修復后6、12個月復查，比較兩組成功率。成功標準：①修復體行使功能良好;②無疼痛或感染;③植體無松動;④X線檢查植體周圍無透射區(qū)。

1.4.2.2 種植體周邊緣骨的喪失（MBL）情況：以種植體植入術后測量值為基準線，通過CBCT分別測量術后當天、永久修復當天及修復后6、12個月時種植體邊緣骨水平，測量距離從種植體近、遠中牙槽嵴骨水平到鄰牙牙冠切端的垂直高度，2次測量的差值即為種植體周邊緣骨的吸收情況。

1.4.2.3 美學效果評價：通過紅色美學指數(shù)評分（pink ethetic score，PES）及總體美學效果評估對兩組永久修復當天及修復后6、12個月的軟組織健康及美學情況進行比較，檢查及評分均由同一名研究人員完成。具體評分標準如下：①PES評分：根據Fürhauser[4]制定的PES標準進行評分，該標準評分項目包括近、遠中齦乳頭、邊緣齦水平、軟組織形態(tài)、牙槽嵴缺損、軟組織顏色和軟組織質地等7項，每項按照“2-1-0”評分后合計總分，得分越高表示紅色美學效果越好;②總體美學效果評估：根據紅-白美學評分（pink ethetic score- white ethetic score，PES-WES）進行總體美學效果評估[5]，WES評分項目包括牙冠形態(tài)、牙冠體積及外形、修復體色調、修復體表面紋理以及透明度等5項指標，每項指標按照“2-1-0”評分后合計總分。PES≥12且WES≥9為完美美學效果;12>PES≥8，9>WES≥6為較滿意美學效果;PES>8或WES<6為美學效果差。

1.4.3 患者主觀滿意度評測：永久修復當天及修復后6、12個月，根據患者自我感受，以視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）測量患者的主觀滿意度[6]，以0～10分表示滿意程度。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，采用t檢驗 ;計數(shù)資料以率 （%） 表示，采用χ?檢驗。 P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 成功率：50例患者永久修復當天及修復后6、12個月隨訪記錄納入分析，兩組病例臨床檢查均能形成良好的骨結合，無炎癥及種植體松動，成功率均為100%。典型病例治療前后見圖1。

2.2 種植體周圍骨吸收情況：種植術后3個月內骨吸收速度較快，實驗組近中骨吸收為（0.83±0.22）mm，遠中骨吸收為（0.85±0.23）mm，骨吸收量顯著低于對照組（P<0.05）。永久修復6個月后骨吸收量趨于穩(wěn)定，兩組骨吸收量無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.3 紅色美學指數(shù)評分情況：實驗組行永久修復當天的PES評分顯著高于對照組（P<0.05），而術后6個月及12個月后，兩組評分無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.4 紅-白美學效果評估情況：根據PES-WES評分對修復總體美學效果進行評估，永久修復當天，實驗組中8%患者的修復效果達到完美評級，88%的患者達到較滿意水平，而對照組的較滿意率僅為68%，兩組美學效果具有顯著差異（P<0.05）。修復6、12個月后，對照組滿意率升高，兩組滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 患者主觀滿意度的比較：實驗組中，永久修復當天患者的主觀滿意度評分為（8.92±1.01）分，顯著高于對照組（P<0.05），但修復6、12個月后，兩組患者滿意度比較無顯著性差異（P>0.05），見表4。

3 ?討論

美學是前牙種植成功的最重要評價方面之一。傳統(tǒng)的牙種植修復術在患者拔牙3個月后進行，被認為牙槽骨經過吸收穩(wěn)定，美學效果可預期。然而，牙被拔除后牙槽骨的改建常導致唇頰側骨板吸收及軟組織的塌陷，長時間的缺牙也對患者的生活質量造成一定影響。即刻種植技術可有效縮短患者無牙期、減少復診次數(shù)，同時解決拔牙后骨組織改建引起的骨量不足問題，有效維持牙齦緣、牙齦乳頭的形態(tài)及穩(wěn)定性。但上頜前牙區(qū)存在很多美學風險，研究指出，即刻種植術的美學影響因素多方面，如：拔牙時對軟硬組織的保護程度[7]、牙齦生物型[8]、頰側骨板厚度[9]、術式選擇、手術切口的選擇、植體形態(tài)的選擇、術中是否行軟硬組織移植[10]等有關。本研究結果顯示，實驗組在術后3個月行永久修復當天的PES得分顯著高于對照組，而修復后6個月及1年的PES得分與對照組無統(tǒng)計學差異，提示不翻瓣即刻種植術的早期軟組織穩(wěn)定，美學效果更優(yōu)，但并不能減少唇側骨量的自然吸收過程所帶來的長期美學風險。與靳勇勇[11]等學者的研究結果相似。然而，也有學者[12]對比兩種術式2年后的PES得分，發(fā)現(xiàn)不翻瓣組的評分依然高于對照組，指出不翻瓣即刻種植修復可在最大程度上保存患者牙齦及唇側骨板的外形輪廓，有效維持種植體邊緣骨水平的穩(wěn)定，從而保持長期的美學效果。

種植體邊緣骨水平的穩(wěn)定是影響軟組織遠期美學效果的重要因素。在即刻種植中，傳統(tǒng)的翻瓣手術暴露術區(qū)，術野更為清晰，可以及時發(fā)現(xiàn)術中可能出現(xiàn)的骨開裂和骨穿孔從而作出處理，保證美學效果。然而，翻瓣術對黏骨膜的損傷對牙槽嵴骨量的保存有一定影響。目前，兩種術式對邊緣骨吸收的影響尚存在爭議。Al-Juboori MJ等[13]指出，在種植體形成骨結合期，不翻瓣術對牙槽嵴高度的保存顯著優(yōu)于翻瓣術。但也有學者[14]通過Meta分析，顯示兩者在術后感染及邊緣骨吸收方面尚無顯著差異。本研究結果顯示，即刻種植術后3個月，不翻瓣組骨吸收量顯著低于對照組，而術后6、12個月則無顯著差異。與Stoupel J[15]對不翻瓣即刻種植的骨吸收情況研究結果一致。Mazzocco 指出[9]，術后骨吸收量與術區(qū)頰側骨板寬度顯著相關。厚度小于1mm的頰側骨板主要由皮質骨組成，拔牙后，來自牙周膜的血供消失，骨愈合過程的血供主要來源于黏骨膜。而此時如果行翻瓣術植入植體，黏骨膜的血供也被破壞，頰側骨板隨之而吸收;頰側骨板越薄，骨吸收量越大。不翻瓣牙種植技術由于保存了缺牙部位唇側黏骨膜完整的血液供應，在防止唇側骨板吸收方面比常規(guī)的翻瓣手術有優(yōu)勢。而若唇側骨板厚度大于1mm，血供來源較為豐富，則翻瓣與否，對骨吸收量無顯著差異。

現(xiàn)今醫(yī)學模式逐漸轉變?yōu)樯?心理-社會模式后，患者的滿意度和臨床效果的主觀評價，已被發(fā)達國家所接受并成為種植修復客觀評價標準的補充指標[16]。術中的主觀感受、術后反應的大小、是否有并發(fā)癥的出現(xiàn)、美學效果的呈現(xiàn)等，常常是影響患者滿意度的主要因素。本研究顯示，實驗組患者在術后3個月行永久修復當天的滿意度顯著高于對照組，而修復6、12個月后的滿意度與對照組無顯著差異，其原因考慮為短期的滿意度評價受術中及術后反應的影響較大。研究顯示[17]術后疼痛方面，不翻瓣術能降低80%的止痛藥使用量。在術后面部腫脹，開口度降低發(fā)生率等方面，不翻瓣術均顯著低于翻瓣術。除此以外，不翻瓣即刻種植術術后無明顯創(chuàng)口、無需縫合、唇側牙齦外形保存完好，實現(xiàn)術后當天重獲“新牙”，保證了短期的美學效果。且術后反應顯著低于翻瓣術，大大緩解了患者心理焦慮、急躁等不良情緒的同時滿足了患者的美學訴求。而遠期的滿意度對美學效果更為關注。對于美學效果的評價，患者不僅關注于紅色美學的表現(xiàn)，而更關注于白色美學的呈現(xiàn)。故本研究納入PES/WES評分進行客觀研究，顯示不翻瓣組行永久修復當天的美學效果更優(yōu)，與患者主觀滿意度評分一致。

綜上所述，在嚴格把握好不翻瓣即刻種植即刻修復術手術適應證的情況下，其臨床效果在短期內顯著高于翻瓣術。然而，臨床效果的影響因素較多，長期效果表現(xiàn)如何，尚需更進一步的研究。

[參考文獻]

[1]Schulte W，Kleineikenscheidt H，Lindner K，et al.The tübingen immediate implant in clinical studies[J].Dtsch Zahnarztl Z，1978，33（5）：348-359.

[2]Guarnieri R，Ceccherini A，Grande M.Single-tooth replacement in the anterior maxilla by means of immediate implantation and early loading：clinical and aesthetic results at 5 years[J].Clin Implant Dent Relat Res，2015，17（2）：314-326.

[3]Assaf JH，Assaf DD，Antoniazzi RP，et al.Correction of buccal dehiscence during immediate implant placement using the flapless technique： a tomographic evaluation[J].J Periodontol，2017，88（2）：173-180.

[4]Fürhauser R，F(xiàn)lorescu D，Benesch T，et al.Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns： the pink esthetic score[J].Clin Oral Implants Res， 2005，16（6）：639-644.

[5]Belser UC，Grütter L，Vailati F，et al.Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria： a cross-sectional， retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores[J].J Periodontol，2009，80（1）：140-151.

[6]Huynh-Ba G，Meister DJ，Hoders AB，et al.Esthetic， clinical and patient-centered outcomes of immediately placed implants （Type 1） and early placed implants （Type 2）：preliminary 3-month results of an ongoing randomized controlled clinical trial[J].Clin Oral Implants Res，2016，27（2）：241-252.

[7]Watanabe T，Marchack BW，Takei HH.Creating labial bone for immediate implant placement： a minimally invasive approach by using orthodontic therapy in the esthetic zone[J].J Prosthet Dent，2013，110（6）：435-441.

[8]de lemos AB，Kahn S，Rodrigues WJ，et al.Influence of periodontal biotype on the presence of interdental papillae[J].Gen Dent，2013，61（6）：20-24.

[9]Mazzocco F，Jimenez D，Barallat L，et al.Bone volume changes after immediate implant placement with or without flap elevation[J].Clin Oral Implants Res，2017， 28（4）：495-501.

[10]Chu SJ，Salama MA，Garber DA，et al.Flapless postextraction socket implant placement， Part 2： the effects of bone grafting and provisional restoration on periimplant soft tissue height and thickness–a retrospective study[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2015，35：803-809.

[11]靳勇勇，杜軍，李二紅，等.上頜前牙區(qū)單顆即刻種植和延期種植對唇側骨量的影響分析[J].中國口腔種植學雜志，2015，20（4）：168-172.

[12]歐陽冰.不翻瓣即刻種植修復對48例患者的療效及PES評分的影響分析[J].中國口腔種植學雜志，2018，23（1）：6-8.

[13]Al-Juboori MJ，Ab Rahman S，Hassan A，et al.What is the effect of initial implant position on the crestal bone level in flap and flapless technique during healing period？[J].J Periodontal Implant Sci，2013，43（4）：153-159.

[14]Bruno RC，Tomas A，Ann W.Flapless versus conventional flapped dental implant surgery： a meta-analysis[J].PLoS One，2014，9（6）：e100624.

[15]Stoupel J，Lee CT，Glick J，et al.Immediate implant placement and provisionalization in the aesthetic zone using a flapless or a flap-involving approach： a randomized controlled trial[J].J Clin Periodontol，2016，43（12）：1171-1179.

[16]Szentpetery A，Szabo G，Marada G，et al.The hungarian version of the Oral Health Impact Profile[J].Eur J Oral Sci，2006，114（3）：197-203.

[17] Lopez-Lopez J，Jané-Pallí E，lez-Navarro BG，et al.Efficacy of chlorhexidine， dexpanthenol， allantoin and chitosan gel in comparison with bicarbonate oral rinse in controlling post-interventional inflammation， pain and cicatrization in subjects undergoing dental surgery[J].Curr Med Res Opin，2015，31（12）：2179–2183.

[收稿日期]2019-04-29

本文引用格式：張少姬，梁長征，朱亞利，等.不翻瓣即刻種植即刻修復術的美學研究[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（5）：131-134.