血漿療法真的有用嗎

曉月

在對抗新型冠狀病毒肺炎的過程中，由于沒有針對性的藥物和疫苗，多種應急治療方法被采用，血漿療法就是其中之一。所以有醫(yī)生呼吁康復者捐獻血漿，希望用其中存在的大量中和抗體來幫助還在與病魔抗爭的患者渡過難關。那么，血漿療法對新型冠狀病毒是否真有療效呢？要做出判斷，一是需要科學原理，主要是免疫學原理的依據(jù)；二是需要循證醫(yī)學的證據(jù)。

嚴格來講，血漿療法應該叫血清療法。血清是血液從體內(nèi)取出后發(fā)生凝血后的上層澄清液體，其中含有抗體，但不再含有纖維蛋白原。血漿是血液從體內(nèi)取出加入抗凝劑后離心得到的上清液，但是纖維蛋白原還存在于其中，因此用于病人可能產(chǎn)生凝血反應。

與注射疫苗這樣的主動免疫治療方法相比，血漿療法是一種被動免疫治療方法，通過提取已經(jīng)痊愈患者的血漿，經(jīng)過特殊處理再輸給其他患者，以治療疾病。這種療法早在1891年德國醫(yī)生埃米爾·貝林治療一名瀕死的白喉病患兒時就使用過，在2003年治療嚴重急性呼吸綜合征（SARS）時也有過應用。

從免疫學理論和臨床實踐看，任何人被病原微生物（細菌、病毒）感染并痊愈后，都會在體內(nèi)產(chǎn)生多種針對病原體的抗體，主要分兩大類：一類是中和抗體，一類是非中和抗體。中和抗體阻遏病原體的作用較明顯。

所謂中和抗體就是能阻止病毒侵害人體細胞的抗體，也是能識別病毒顆粒表面蛋白質(zhì)的抗體，這樣它才能與病毒結合并阻止病毒進入細胞，從而具有抗病毒作用；非中和抗體雖然也能識別病毒并與之結合，但是只能介導免疫細胞（如巨噬細胞）來吞噬、清除病毒。也就是說，中和抗體是拒敵于國門之外，作用更大；非中和抗體是誘敵于國門之內(nèi)，靠細胞吞噬作用來消滅敵人，隱藏著不可控因素。

具體而言，機體針對新型冠狀病毒顆粒表面的spike蛋白（釘子蛋白）產(chǎn)生的抗體就是中和抗體，因為該病毒spike蛋白可以與肺部上皮細胞表面受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）結合而入侵細胞。針對spike蛋白的中和抗體可以結合病毒顆粒表面的spike蛋白，阻斷spike蛋白與ACE2結合，從而阻斷病毒進入細胞，發(fā)揮抗病毒效應。此外，冠狀病毒表面還有包膜蛋白以及膜蛋白，也可以誘發(fā)機體產(chǎn)生抗體，即非中和抗體。但是，這樣的抗體只是一方面通過抗體的可變區(qū)與病毒結合，另一方面通過抗體的恒定區(qū)與巨噬細胞結合，從而介導巨噬細胞吞噬病毒。

從理論上看，這兩類抗體都有抑制和殺滅病原體的作用。但是，中和抗體的作用更大，相當于預防，而非中和抗體相當于治療，作用次之。非中和抗體還有可能誘發(fā)機體的細胞因子釋放綜合征（CRS），而致病人死亡。這是因為當病毒在巨噬細胞內(nèi)大量繁殖時，巨噬細胞被強烈激活，能夠釋放超量的促炎因子，引發(fā)細胞因子風暴，后者會對人過度傷害，反而加重癥狀，甚至加速病人死亡。因此，非中和抗體還有可能幫倒忙。

從免疫學的原理看，盡管血漿療法有依據(jù)，但是也有不確定性。這種不確定性除了抗體的不同，還需要對提取的供者血漿進行純化處理，因為每個人的血漿中還含有不同的成分、雜質(zhì)，甚至其他未知病原微生物，這些成分既可以成為受者的新抗原，誘發(fā)更多的免疫反應和副作用，還存在血源傳播相關疾病的可能。比如，要檢測受者的血型是否與供者相同，否則就會出現(xiàn)凝血反應。

血漿療法目前最大的弱點是，利用抗體并不能最終解決戰(zhàn)斗。盡管中和抗體可以御病毒于細胞之外，但中和抗體也只能阻止大部分病毒入侵細胞。事實上，由于病毒的數(shù)量大，還是會有一部分病毒能躲過中和抗體進入細胞內(nèi)。這時，中和抗體也無能為力。對于躲藏在細胞內(nèi)的病毒，最終還是要靠人體內(nèi)的一種白細胞—T細胞來清除。

除了從免疫學原理上可以看到血漿療法存在療效和安全上的不確定性外，在循證醫(yī)學上也存在療效和安全上的不確定性。

比如，由于缺少對照組，即便血漿療法顯示對一些患者有效，但難以證明這些人是因為血漿療法，還是其他療法，或是患者自身的免疫功能恢復和加強之后而產(chǎn)生的效果，因此難以獲得循證醫(yī)學的有力支持。

其他一些疾病的循證醫(yī)學證據(jù)也表明，血漿療法的效果有限。例如，在非洲發(fā)生的埃博拉出血熱疫情中采用了血漿療法，但結果表明僅對個別病人有效。2016年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的一項研究發(fā)現(xiàn)，接受500毫升恢復期患者的血漿治療并未改善埃博拉患者的生存率。2003年，北京、香港等地曾使用SARS患者康復期血清成功救治多例危重SARS病人，但也只是特例，沒有經(jīng)過循證醫(yī)學的隨機雙盲對照研究的證明。

即便血漿療法通過循證醫(yī)學的證明，也還要克服其他困難，如血漿療法很難滿足大量病人的常規(guī)治療，因為1名危重病人可能需要7～10名同一血型的康復者提供的血漿，否則抗體滴度就不夠，難以抑制新型冠狀病毒入侵人體細胞。

鼓勵痊愈患者獻血，這對幫助重癥患者、研究針對新型冠狀病毒疾病的預防和治療方法都是有益的。但是，血漿療法如果要作為一種療法廣泛應用于臨床，還是需要循證醫(yī)學的證明。