南寧市公立醫(yī)療機構(gòu)成本核算現(xiàn)狀調(diào)查與分析▲

甘銀艷 姚明健 施 丹 韋青妙 王紅宇

(1 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所衛(wèi)生健康政策研究室，南寧市 530022，電子郵箱：whu09gyy@163.com；2 廣西南寧市紅十字會醫(yī)院，南寧市 530012；3 廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南寧市 530021)

成本核算是加強醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理的核心內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要基礎(chǔ)工作[1]。2010年《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》、縣級公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院綜合改革試點的方案均對公立醫(yī)院精細(xì)化管理、強化成本核算與控制提出了要求，強調(diào)了成本核算的重要性。醫(yī)療機構(gòu)成本核算是實施按病種付費的基礎(chǔ)，對發(fā)揮衛(wèi)生健康主管部門行業(yè)監(jiān)管職能、構(gòu)建科學(xué)補償機制、合理確定政府投入水平等具有重要意義。本研究通過調(diào)查南寧市公立醫(yī)療機構(gòu)成本核算情況，深入了解南寧市公立醫(yī)療機構(gòu)成本核算工作開展現(xiàn)狀，為推進(jìn)全市公立醫(yī)療機構(gòu)成本核算工作提供參考。

1 調(diào)查對象與方法

本研究以南寧市全部市直公立醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和轄區(qū)公立醫(yī)院為調(diào)研對象。通過南寧市衛(wèi)生健康委員會，組織市屬全部公立醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)部門人員填寫自制的《南寧市公立醫(yī)療機構(gòu)成本核算現(xiàn)狀調(diào)查表》，問卷內(nèi)容包括成本核算現(xiàn)況、成本核算管理部門、核算系統(tǒng)與軟件、核算數(shù)據(jù)與報表、困難與建議5個部分。共發(fā)放105份問卷，最終回收12個區(qū)縣共89家公立醫(yī)療機構(gòu)的問卷，回收占比為84.8%，包括52家一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，23家二級醫(yī)院，14家市屬和屬地區(qū)直三級醫(yī)院。采用EpiData3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，并通過一致性檢驗。所有數(shù)據(jù)采用Stata13.1進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示。

2 成本核算現(xiàn)狀與問題

2.1 成本核算工作開展比例不高，以科室成本核算為主 在調(diào)查的89家醫(yī)療機構(gòu)中，共有57家醫(yī)療機構(gòu)開展了醫(yī)療成本核算，占被調(diào)查機構(gòu)的64.0%。其中，14家三級醫(yī)院均已開展成本核算，二級醫(yī)院、一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)開展成本核算的比例分別為78.3%(18/23)和48.1%(25/52)。

從核算對象來看，開展科室成本核算的醫(yī)療機構(gòu)比例最高，其次為醫(yī)療服務(wù)項目成本核算，而因病種成本核算、診次(床日)成本核算需在科室成本核算和項目成本核算的基礎(chǔ)上開展，所占的比例較低。從核算目的來看，醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算為主(占84.2%)，醫(yī)療及醫(yī)院全成本核算等更高層次的核算占比不到40%，見表1。

表1 醫(yī)療機構(gòu)已開展成本核算

2.2 成本核算基礎(chǔ)較為薄弱，人員和信息化為主要壁壘 由于成本核算工作涉及的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)多、核算工作量大，醫(yī)療機構(gòu)需配備專門的成本核算人員和核算軟件開展工作[2]。本調(diào)查結(jié)果顯示，在已開展成本核算的57家公立醫(yī)療機構(gòu)中，僅1家醫(yī)療機構(gòu)單獨成立了成本核算日常管理部門，51家醫(yī)療機構(gòu)將成本核算管理部門掛靠在財務(wù)科室，還有5家醫(yī)療機構(gòu)未設(shè)置管理成本核算部門。在人員設(shè)置方面，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)[38家(66.7%)]的工作人員均為兼職，僅19家(33.3%)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了1名及以上專職人員。在信息化方面，僅20家(35.1%)醫(yī)療機構(gòu)配備了成本核算信息系統(tǒng)；11家(19.3%)醫(yī)療機構(gòu)按照新財務(wù)會計制度中的“三級分?jǐn)偂痹瓌t完成升級，調(diào)整產(chǎn)生相應(yīng)格式報表；11家(19.3%)醫(yī)療機構(gòu)能按月自動產(chǎn)出符合新財務(wù)會計制度要求的成本報表，而有22家(38.6%)醫(yī)療機構(gòu)未能按月自動產(chǎn)出任意一種成本報表，其余24家醫(yī)療機構(gòu)自行設(shè)計成本報表。

2.3 成本管控主動性不高，開展成本核算工作面臨諸多困難 各醫(yī)療機構(gòu)的成本核算是出于自身經(jīng)營管理需要而開展的，主要為科室獎金分配(34家，59.6%)、制定預(yù)算(29家，50.9%)以及找出成本控制薄弱點(27家，47.4%)，但一半以上(29家，50.9%)是為達(dá)到上級部門要求而提交成本核算報表。對未開展成本核算工作的原因進(jìn)行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，14家醫(yī)療機構(gòu)是因為上級主管部門未做硬性要求而未開展成本核算工作，僅7家醫(yī)療機構(gòu)愿意成為開展成本核算工作的試點機構(gòu)。目前，公立醫(yī)療機構(gòu)開展成本核算工作面臨的困難主要包括缺乏統(tǒng)一細(xì)化的核算規(guī)范與分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部精細(xì)化管理程度不夠?qū)е鹿灿觅Y源難以準(zhǔn)確分?jǐn)?、信息化程度不高造成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集困難、成本管理理念尚未樹立等，這些是從全市層面推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)成本核算工作重點需要解決的問題。

3 對策建議

3.1 重視成本核算作用，強化成本核算意識 成本核算是醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理的核心內(nèi)容，在醫(yī)藥分開、取消藥品加成、按疾病診斷相關(guān)分組付費模式，以及醫(yī)院績效考核等控制醫(yī)療費用增長措施的壓力下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)充分認(rèn)識到成本管控在降低醫(yī)院運營成本和人力成本、提高資源利用效率和醫(yī)院競爭力等方面的重要作用。成本核算是財務(wù)管理和核算的重要組成部分，財務(wù)人員應(yīng)改變埋頭記賬的工作方式，為醫(yī)院經(jīng)濟運行分析與管理提供更多支撐，也應(yīng)促使成本核算成為各級各類人員真正樹立起成本意識和效益意識的工具，將成本核算由財務(wù)部門的日常工作轉(zhuǎn)變成醫(yī)療機構(gòu)整體層面推進(jìn)的重要內(nèi)容。此外，成本核算是新財務(wù)會計制度和公立醫(yī)院綜合改革對公立醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理工作提出的新要求，是公立醫(yī)療機構(gòu)提高綜合服務(wù)能力、保持公益性的體現(xiàn)，因此，應(yīng)重視成本核算的作用，強化成本核算意識。

3.2 建立完善的成本核算體系，分機構(gòu)試點推進(jìn)成本核算 醫(yī)療服務(wù)成本核算是確定醫(yī)療服務(wù)價格的依據(jù)。公立醫(yī)療機構(gòu)成本核算效率和效果受到醫(yī)院的規(guī)模、管理流程、信息化發(fā)展程度等多方面的影響，為使核算結(jié)果具有可比性，必須從全市層面建立一套完整的成本核算管理辦法，建立不同級別醫(yī)療機構(gòu)成本核算體系。建議三級醫(yī)院根據(jù)新財務(wù)會計制度要求[3]，試點推進(jìn)院科兩級成本核算?？h級公立醫(yī)院按照《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》[4]，從人員和信息化等條件較高、試點意愿較強的醫(yī)療機構(gòu)入手，選擇2～3家基礎(chǔ)較好的機構(gòu)作為試點單位，明確成本分?jǐn)偡椒?，統(tǒng)一成本核算科室字典，規(guī)范成本數(shù)據(jù)采集接口，建立數(shù)據(jù)報送機制；并將這些試點單位作為醫(yī)療服務(wù)項目成本和價格的長期監(jiān)測點，定期對項目成本核算結(jié)果進(jìn)行分析，為全市成本核算的鋪開以及物價管理部門制定及動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格提供決策依據(jù)。

3.3 加強成本核算人員的培訓(xùn)，制定有效的績效分配和考核機制 成本核算人員對成本核算的正確理解、方法掌握以及有效應(yīng)用是科學(xué)推進(jìn)成本核算的前提，而各職能部門數(shù)據(jù)報送的準(zhǔn)確性和及時性，取決于他們對成本核算工作的理解程度。建議在新財務(wù)會計制度下，加強成本核算人員的培訓(xùn)，提高職工的成本核算意識與責(zé)任意識，規(guī)范成本核算業(yè)務(wù)流程，建立財務(wù)部門與職能部門日常成本核算小組，就工作進(jìn)展、存在問題、流程優(yōu)化等問題進(jìn)行溝通。同時，將成本精細(xì)化管理與醫(yī)院績效考核、預(yù)算管理等工作有機結(jié)合，完善激勵機制，逐步建立公立醫(yī)院成本管理標(biāo)準(zhǔn)體系和成本績效標(biāo)準(zhǔn)體系。各級衛(wèi)生行政主管部門將成本管控效果作為對公立醫(yī)院綜合績效考評的重要組成，從外部強化成本控制的推進(jìn)力度。

3.4 重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通 信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與開展成本核算是一個相互聯(lián)系、相互促進(jìn)的過程。數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時性決定核算結(jié)果的準(zhǔn)確程度。建議從信息化建設(shè)入手，與業(yè)務(wù)部門共同理清醫(yī)院業(yè)務(wù)的工作量數(shù)據(jù)，優(yōu)化和完善成本核算數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，將醫(yī)院現(xiàn)有管理信息系統(tǒng)與成本核算軟件有效銜接，實現(xiàn)經(jīng)濟、財務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)的協(xié)同管理，形成醫(yī)院自身掌握的、數(shù)據(jù)絕對真實的、臨床完全認(rèn)可的基礎(chǔ)信息和數(shù)據(jù)。

成本核算可以全面地梳理和分析全院資源存量及流向，通過成本效益、成本效果分析，挖掘指標(biāo)變動背后的驅(qū)動因素，對科室的工作量、人員的構(gòu)成與變動以及機構(gòu)層面提出建設(shè)性意見，促使各科室強化對數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)質(zhì)量的認(rèn)識，規(guī)范數(shù)據(jù)的管理與報送。因此，有必要梳理各系統(tǒng)的統(tǒng)一科室代碼、名稱，按照財務(wù)會計制度規(guī)定和成本核算操作辦法實現(xiàn)成本核算工作的規(guī)范化、科學(xué)化，提高醫(yī)院間、區(qū)域間的信息可比性，推進(jìn)成本核算信息系統(tǒng)互通互融。