超聲引導診治狹窄性腱鞘炎的臨床應用價值

張玲玲 宓士軍 馬秀清 韓 梅 尹 莉 郭瑞君

作者單位：100020 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院超聲醫(yī)學科（張玲玲、尹莉、郭瑞君）；河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院骨三科（宓士軍），肌骨與介入超聲科（馬秀清、韓梅）

狹窄性腱鞘炎又稱扳機指或彈響指，是手部常見的疾病之一［1］，以往診斷多依賴于患者的主觀表現(xiàn)和體格檢查，缺少客觀的檢查指標。該病治療多為開放手術或盲視下切割，易造成創(chuàng)傷大或松解不徹底，且并發(fā)癥較多。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲已成為肌肉、肌腱等軟組織疾病診斷和引導治療的首選。高頻超聲對手指肌腱有較高的分辨率，顯示清晰。本組回顧性分析狹窄性腱鞘炎患指的超聲表現(xiàn)及超聲引導下治療效果，旨在探討超聲在其診治中的臨床應用價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年1～9月我院經(jīng)臨床確診為狹窄性腱鞘炎患者26例，其中男4例，女22例，年齡31～69歲，平均（52.93±9.54）歲；病程1個月～3年，平均（17.03±7.75）個月。共累及30指，其中拇指16指、食指4指、中指6指和無名指4指。臨床表現(xiàn)為：4指患指的掌指關節(jié)局部有疼痛和壓痛，可捫及隨手指屈伸而活動的硬結(jié)；13指伴有屈伸活動障礙，以晨間為重，活動或勞動后好轉(zhuǎn)，少數(shù)患指屈伸活動時有捻發(fā)音；13指屈伸障礙加重，可出現(xiàn)“彈響”現(xiàn)象，嚴重時被動亦難使閉鎖的患指伸直。

二、儀器與方法

1.使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9～12 MHz?；颊呙鎸z查者取坐位，將手放于檢查床上，探頭置于掌指關節(jié)部位，二維超聲掃查患指肌腱厚度、A1滑車厚度及有無積液，并與對側(cè)對比測量。檢查時讓患指進行屈伸活動，動態(tài)觀察肌腱在A1滑車處的卡壓情況。

2.參考周廣軍等［2］標準，本組將指屈肌腱狹窄性腱鞘炎分為3型：Ⅰ型，掌指關節(jié)疼痛，關節(jié)活動正常；Ⅱ型，掌指關節(jié)疼痛伴有活動時彈響；Ⅲ型，局部疼痛伴有整個手指的疼痛，手指屈或伸功能受限。

3.根據(jù)分型不同，采用不同的治療方法：①超聲引導下液壓松解治療法?；颊呷∏氨凵熘蔽?，掌心向上，壓痛性硬結(jié)處定位標記，常規(guī)消毒皮膚、探頭，用一次性無菌手套包裹，將探頭置于肌腱縱軸上，沿探頭縱軸方向于標記點進針，進針適當深度后，輕微調(diào)整探頭直至可見強回聲穿刺針，繼續(xù)進針直至刺入A1滑車內(nèi)、肌腱表面后推注藥物（0.5%利多卡因注射液3 ml+醋酸曲安奈德注射液5 mg），待藥物沿肌腱向兩端擴散，肌腱與A1滑車分離，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點。②超聲引導下針刀A1滑車松解法。體位與消毒準備同液壓松解治療，超聲長軸掃查確定A1滑車增厚和肌腱卡壓位置，1%利多卡因2 ml沿A1滑車近端向遠端進行表面和鞘內(nèi)浸潤麻醉，在探頭近端選取進針點，平面內(nèi)進針，到達滑車后探頭至肌腱橫軸上觀察針尖位于肌腱與滑車之間安全位置后，轉(zhuǎn)為縱軸動態(tài)監(jiān)視下作縱向切割松解A1滑車，松解后退出針刀囑患者主動屈伸患指，無卡壓、彈響后結(jié)束手術。用無菌紗布加壓包扎穿刺點，6 h后可行功能鍛煉。

4.療效評估：所有患者隨訪6個月至1年，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］判定。治愈：指掌部無壓痛，自主伸屈活動正常，無彈響聲及絞鎖現(xiàn)象；好轉(zhuǎn)：局部腫痛減輕，活動時仍有輕微疼痛或彈響，但無絞鎖現(xiàn)象；無效：臨床癥狀無改善。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

1.本組30指狹窄性腱鞘炎患側(cè)A1滑車厚度和肌腱厚度分別為（1.23±0.42）mm、（4.02±0.62）mm，與健側(cè)（0.72±0.19）mm、（2.68±0.88）mm比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.003、0.001）。

Ⅰ型4指，超聲表現(xiàn)為A1滑車增厚至1.0～1.2 mm（圖1），均行超聲引導下液壓松解治療。Ⅱ型13指，超聲表現(xiàn)為A1滑車增厚至1.2～1.4 mm，并動態(tài)伴有卡壓（圖2），11指行超聲引導下針刀A1滑車松解治療；2指先行超聲引導下液壓松解治療，因效果不佳再行超聲引導下針刀A1滑車松解治療。Ⅲ型13指，超聲表現(xiàn)為A1滑車的增厚＞1.4 mm，伴有肌腱的增粗，肌腱和滑車粘連需要被動掰直或屈曲手指，部分腱鞘有積液（圖3），均行超聲引導下A1滑車松解術，其中1指行小針刀松解+腱鞘囊腫針刺。液壓松解過程和針刀松解A1滑車過程見圖4，5。

2.療效評估：本組30指中，Ⅰ型1指治愈，3指好轉(zhuǎn)；Ⅱ型12指治愈，1指好轉(zhuǎn)；Ⅲ型13指治愈。

圖1 I型狹窄性腱鞘炎超聲表現(xiàn)為A1滑車增厚至1.2 mm

圖2 Ⅱ型狹窄性腱鞘炎超聲表現(xiàn)為A1滑車增厚至1.4 mm，累及長度約5.9 mm，局部有血流信號

圖3 Ⅲ型狹窄性腱鞘炎超聲表現(xiàn)為A1滑車增厚，伴肌腱增粗

圖4 超聲引導下液壓松解

圖5 超聲引導下針刀松解A1滑車

討 論

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎為骨科手部常見病及多發(fā)病，好發(fā)于拇指、食指及中指，女性患病率較高。其發(fā)生多與勞損有關，因過度頻繁地屈、伸掌指關節(jié)及手的拿、捏、握等動作所致［4］。高頻超聲分辨率高，能清晰顯示A1滑車和肌腱的回聲和形態(tài)、實時動態(tài)顯示肌腱在A1滑車內(nèi)運動情況，精準確定病變的部位及程度，為選擇治療方法和引導治療提供可靠的影像學信息，且費用低、用時短，為診斷狹窄性腱鞘炎的首選手段。Mifune等［1］研究證實狹窄性腱鞘炎中A1滑車和指屈肌腱均增厚，本組結(jié)果與之一致，說明指屈肌腱增厚與狹窄性腱鞘炎密切相關。

狹窄性腱鞘炎的病理變化為A1滑車增厚、鞘管水腫、管腔狹窄、纖維化加重，甚至出現(xiàn)鞘管的纖維軟骨化和鈣化。其超聲特征為：①A1滑車增厚，回聲不均、回聲減低。朱國文等［5］測得狹窄性腱鞘炎病變處A1滑車厚度超過1.0 mm，甚至可達2.0～3.0 mm。本組也發(fā)現(xiàn)患指A1滑車厚度為（1.23±0.42）mm，對側(cè)健指A1滑車厚度（0.72±0.19）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。②局部血流信號增多，可能與病變部位在刺激下發(fā)生滑膜細胞和毛細血管增生有關［4］。③肌腱增粗，A1滑車處肌腱被擠壓變細，兩端膨大，呈“葫蘆狀”改變。④腱鞘滑膜層可有薄層液性無回聲區(qū)。正常腱鞘組織內(nèi)無液性無回聲區(qū)，當炎癥發(fā)生，引起腱鞘組織充血、水腫、滲出，引起腱鞘積液。⑤病灶及周圍軟組織見斑點狀強回聲，與其病理改變不同程度的鈣鹽沉著相符［4］。

目前狹窄性腱鞘炎的臨床治療主要采用制動、按摩療法、藥物局部封閉、小針刀和開放手術治療等。以往激素封閉療法是首選治療方法，有效率可達70%以上，但該方法不能從根本上改善鞘管狹窄，易復發(fā)。Hansen等［6］隨訪在接受皮質(zhì)類固醇注射和開放手術后3個月的狹窄性腱鞘炎患者成功治愈率分別為86%和99%，12個月時分別為49%和99%。手術治療雖然復發(fā)率較低，但存在出血多、切口大、恢復慢，以及損傷指神經(jīng)、指動脈及術后粘連的風險。傳統(tǒng)小針刀治療具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，易被患者接受。與盲視下A1滑車松解相比，超聲引導下經(jīng)皮A1滑車松解術可減少術后疼痛和并發(fā)癥。Nikolaou等［7］研究表明超聲引導下A1滑車松解術較傳統(tǒng)開放手術術后恢復時間減少及美容效果好。本組患指應用超聲引導下治療具有精準定位、精準引導、精準評價療效的優(yōu)勢。

盡管可視化超聲診療狹窄性腱鞘炎有很好的價值，但是臨床應用過程中仍需注意以下問題：①探頭頻率的選擇應在探查深度范圍內(nèi)盡量選擇高頻探頭以提高圖像分辨率；②嚴格掌握治療適應證，根據(jù)臨床檢查和超聲影像學檢查，排除細菌感染性腱鞘炎；③操作時嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染；④針刀松解進刀時超聲長軸引導下進刀，到達切割點后短軸觀察位置，確保針刀與神經(jīng)和血管安全距離在轉(zhuǎn)為長軸平面內(nèi)進行切割；⑤穿刺時要實時動態(tài)掃查，避免損傷肌腱。

綜上所述，高頻超聲能準確顯示狹窄性腱鞘炎屈肌腱狹窄部位及A1滑車增厚程度，有助于臨床明確診斷，根據(jù)病變程度選擇合理的治療方法。超聲引導可精準定位治療靶點，引導注射或切割松解并評價治療效果，值得臨床推廣運用。