重癥監(jiān)護病房床旁超聲對胸部嚴重多發(fā)傷患者的診斷價值

王湘江 桑云華 呂 強

快速、準確地判斷嚴重多發(fā)傷尤其是閉合性多發(fā)損傷的病情及損傷部位，及時處理對降低患者的死亡率十分關(guān)鍵［1-2］。及時快速對胸部多發(fā)傷患者進行床旁超聲檢查與評估，能夠縮短判斷病情的時間，節(jié)約搶救時間，提高搶救效果及成功率［3］。對于嚴重胸部嚴重多發(fā)傷，床旁超聲檢查的目標并非腔內(nèi)的臟器，而是應(yīng)用超聲探測胸腔或腹腔內(nèi)是否存在游離液體，從而判斷是否存在胸部的臟器損傷［4］。本研究旨在探討重癥監(jiān)護病房（ICU）應(yīng)用床旁超聲對胸部嚴重多發(fā)傷患者的診斷價值，以期為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年4月至2019年3月我院ICU收治的120例嚴重多發(fā)傷患者，其中男80例，女40例，年齡18～80歲，平均（37.55±9.43）歲。包括60例交通傷，27例斗毆傷，20例重物壓傷，7例墜落傷，6例其他。納入標準：①年齡≥18周歲；②受傷時間≤12 h，第一時間送至我院ICU，由ICU醫(yī)師進行床旁超聲檢查。排除標準：①伴有嚴重基礎(chǔ)疾病者；②瀕臨死亡或轉(zhuǎn)院者；③臨床未能確診者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.床旁超聲檢查：使用Philips CX 50便攜式床旁超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率3.5～12.0 MHz?；颊呷“肱P位，將探頭置于背部及腋中線位置行液體切面觀察，若液體無回聲，則探頭改換置于患者肋間檢測，同時輔以超聲引導(dǎo)實施胸腔穿刺，對胸腔積液進行判斷。

常見的胸部嚴重多發(fā)傷超聲診斷標準［5-6］：創(chuàng)傷性膈疝、氣胸、胸腔積液、心包積液肺挫傷等。①創(chuàng)傷性膈疝的超聲特征：膈肌連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器；②氣胸的超聲特征：缺乏胸膜滑動征和“彗星尾”偽像；③胸腔積液的超聲特征：在胸膜臟層和壁層之間出現(xiàn)可隨呼吸改變的無回聲區(qū)；④心包積液的超聲檢查特征：心肌周圍的低回聲區(qū)，可將臟層及壁層胸膜分隔開；⑤肺挫傷的超聲檢查特征：在脾臟和肝臟上方橫隔及以上，跟隨呼吸運動組織樣產(chǎn)生回聲，回聲強度較肝臟回聲強，并偶見內(nèi)部點狀高回聲呈現(xiàn)的支氣管充氣征。

2.X線檢查：使用西門子AXIOM MULTIX MT數(shù)字X光機，管電壓80 KeV，管電流800 mA?；颊呷≌玖⑽?，保持平靜吸氣下屏氣投照。常規(guī)X線攝片檢查后前正位、左前斜位、右前斜位及左側(cè)位照片。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或百分比表示，行χ2檢驗；診斷結(jié)果一致性比較行McNemar檢驗。以CT檢查或手術(shù)探查結(jié)果為金標準，計算并比較床旁超聲與X線檢查對胸部嚴重多發(fā)傷的診斷效能，行Fisher檢驗。應(yīng)用Logistic多因素回歸分析床旁超聲診斷的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

120例患者中，經(jīng)CT檢查或手術(shù)探查，診斷為胸部嚴重多發(fā)傷60例，其中合并胸腔積液28例、肺挫傷12例、氣胸10例、心包積液7例、創(chuàng)傷性膈疝3例。

一、床旁超聲與X線診斷各類型胸部嚴重多發(fā)傷結(jié)果

床旁超聲檢查對胸腔積液、肺挫傷、氣胸、心包積液、創(chuàng)傷性膈疝的診斷符合率與X線檢查比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖1～4。

圖1 胸腔積液的超聲圖像（LUNG：肺；SPLEEN：脾；箭頭示胸腔積液）

圖2 肺挫傷的超聲圖像

圖3 氣胸的超聲圖像

圖4 心包積液（箭頭示）的超聲圖像

表1 床旁超聲與X線檢查各類型胸部嚴重多發(fā)傷結(jié)果比較 例

二、床旁超聲與X線診斷效能比較

60例胸部嚴重多發(fā)傷患者，CT檢查為陽性者55例，余5例CT漏診，但超聲提示陽性，均因胸腔內(nèi)存在明顯大出血，生命體征不不穩(wěn)定，行急診開胸探查術(shù)證實為嚴重肺裂。床旁超聲、X線與CT檢查或手術(shù)探查的診斷結(jié)果比較情況見表2。床旁超聲漏診6例，X線漏診14例，X線提示為陰性的患者中有8例床旁超聲提示為陽性。床旁超聲與X線對胸部嚴重多發(fā)傷的診斷結(jié)果一致性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.186，P＜0.05）。

床旁超聲的敏感性、特異性、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率及假陰性率分別為90.00%、100%、95.00%、100%、90.91%、0、10.00%，X線的敏感性、特異性、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、假陽性率及假陰性率分別為76.67%、95.00%、85.83%、93.88%、80.28%、5.00%、23.33%，兩種檢查方法的敏感性、準確率、陰性預(yù)測值、假陰性率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），特異性、陽性預(yù)測值、假陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2床旁超聲、X線與CT檢查或手術(shù)探查的診斷結(jié)果比較 例

三、多因素回歸分析

以床旁超聲診斷陽性作為因變量，就診時間、多發(fā)臟器損傷、ICU醫(yī)師工作年限作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，其相關(guān)賦值見表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診時間＞1 h、多發(fā)臟器損傷、ICU醫(yī)師工作年限＞5年是影響床旁超聲診斷效能的獨立因素（均P＜0.05）。見表4。

表3 多因素回歸分析的相關(guān)賦值

表4 床旁超聲診斷效能的Logistic多因素回歸分析

討 論

我國每年約70萬人因創(chuàng)傷死亡，約占總死亡人數(shù)的9%，其中多發(fā)傷的比例在50%以上［7］。嚴重多發(fā)傷引起的臟器損傷較隱蔽，容易誤診或漏診，且患者傷情復(fù)雜、變化快，因此對嚴重多發(fā)傷的病情及損傷部位進行快速、準確地判斷，同時給予及時、積極地處理，對降低患者的死亡率非常關(guān)鍵［8］。應(yīng)用床旁超聲檢查胸腔或腹腔內(nèi)是否存在游離液體，從而判斷有無胸部臟器損傷，對超聲設(shè)備和技術(shù)的要求較低，具有便捷、快速的特點［9］。

本研究120例嚴重多發(fā)傷患者中，經(jīng)CT檢查或手術(shù)探查證實胸部嚴重多發(fā)傷患者60例，床旁超聲檢出54例，X線檢出49例，8例X線提示為陰性的患者經(jīng)床旁超聲檢查為陽性，床旁超聲的診斷符合率明顯高于X線，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），床旁超聲的敏感性、特異性、準確率分別為90.00%、100%、95.00%，X線分別為76.67%、95.00%、85.83%，兩種方法診斷敏感性和準確率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示床旁超聲具有良好的影像學(xué)評估價值。但60例陽性患者中床旁超聲漏診6例，X線漏診14例，均經(jīng)CT檢查證實，原因為患者臟器的損傷不嚴重影像學(xué)檢查顯示不明顯，通過保守治療后得到治愈或好轉(zhuǎn)。提示若床旁超聲未能及時發(fā)現(xiàn)患者的胸部臟器損傷，則說明患者的傷情比較輕，對患者的治療不會產(chǎn)生干擾［10］。本研究床旁超聲明確了5例患者進行手術(shù)探查的指征，對病情發(fā)展進行了及時阻止，挽救了患者的生命，可見床旁超聲對胸部嚴重創(chuàng)傷患者進行初步篩查具有非常重要的臨床意義。

本研究中的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，就診時間＞1 h、多發(fā)臟器損傷、ICU醫(yī)師工作年限＞5年是影響床旁超聲診斷效能的獨立因素?；颊呔驮\時間稍長，且多發(fā)臟器損傷，其超聲特征則比較明顯，床旁超聲檢出陽性率較高；ICU醫(yī)師工作年限越長，臨床經(jīng)驗越豐富，對疾病得判斷越準確，對多發(fā)傷得床旁超聲檢查有利。

綜上所述，ICU應(yīng)用床旁超聲能夠快速、準確地評估患者胸部嚴重多發(fā)傷，縮短搶救時間，提高搶救時效性。且床旁超聲對超聲設(shè)備及技術(shù)的要求較低，有利于在基層醫(yī)院進行開展，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平，提高嚴重多發(fā)傷的救治時效性。