不同胰島素用藥方案治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床評(píng)價(jià)

李朝暉 劉彩娟 伍翠嫻 陳超鳳

糖尿病酮癥酸中毒是一種緊急且可危及生命的糖尿病并發(fā)癥，是由體內(nèi)的胰島素缺乏引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征［1］。糖尿病酮癥酸中毒病程進(jìn)展很快，患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹痛、呼吸深快、全身乏力、神志不清等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)昏迷。在合理治療的情況下，糖尿病酮癥酸中毒仍然有1%-4%的死亡率。我國(guó)現(xiàn)在已經(jīng)是全球糖尿病發(fā)病人數(shù)最多的國(guó)家，病人血糖管理意識(shí)的不足，頻繁的用藥中斷使得我國(guó)糖尿病人血糖控制普遍不理想，由此導(dǎo)致的酮癥酸中毒病人也在快速增加［2］。所以臨床上如何快速平穩(wěn)地控制并逆轉(zhuǎn)病人的酸中毒癥狀，尤其是對(duì)于酸中毒早期的2 型糖尿病病人的治療，具有越來(lái)越重要的臨床意義［3］。2014 年《中國(guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》建議對(duì)酮中毒的病人靜脈給予胰島素，同時(shí)補(bǔ)液糾酸直到血酮轉(zhuǎn)陰，在血酮轉(zhuǎn)陰之后改用常規(guī)胰島素治療直至血糖平穩(wěn)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)［4］。對(duì)于血酮監(jiān)控階段不同的胰島素給藥方式的臨床療效和安全性，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有了不少的臨床研究，如用胰島素泵靜脈控釋或者是雙袋輸液系統(tǒng)（two-bag system）的效果的比較［5］。本文探討不同胰島素用藥方案治療輕度2型糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》中酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血糖水平＞11.1 mmol/L，血酮體＞3 mmol/L，血液pH 值7.2-7.3，HCO3-濃度10-15 mmol/L；基礎(chǔ)病為2 型糖尿病；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：帕金森綜合征、精神及認(rèn)知障礙、惡性腫瘤、藥物過(guò)敏、心肺及腎臟嚴(yán)重功能障礙的病例。2017 年7 月-2019 年5 月我院收治的符合研究要求的糖尿病酮癥酸中毒患者共86 例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各43 例。對(duì)照組中男22 例，女21 例；平均年齡（64.7±12.5 歲）；入組時(shí)血糖（22.2±2.01）mmol/L，血酮水平4.57±1.15 mmol/L。觀察組中男20 例，女23例；平均年齡65.2±11.9 歲；入組時(shí)血糖（22.9±2.28）mmol/L，血酮水平為4.45±1.06 mmol/L。兩組患者性別、年齡及入組時(shí)血糖、血酮水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P 均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 治療方法 血酮監(jiān)測(cè)階段兩組患者均按照《中國(guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括建立靜脈通道、營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎、糾正水電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充擴(kuò)容及生命體征監(jiān)測(cè)等。兩組患者均先靜脈給予普通胰島素（商品名：胰島素注射液，萬(wàn)邦醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)21908201，規(guī)格10 ml：400u），監(jiān)測(cè)血酮、血糖及HCO3-水平并實(shí)時(shí)調(diào)整胰島素、電解質(zhì)和葡萄糖的給藥速度直至血酮轉(zhuǎn)陰，pH 值糾正至7.35-7.45。（1）對(duì)照組：給予“三短一長(zhǎng)”胰島素治療，三餐前皮下注射門冬胰島素［商品名：諾和銳，諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字X20133006，規(guī)格：3 ml/支，100 u/ml］及睡前皮下注射甘精胰島素（商品名：來(lái)得時(shí)，賽諾菲（北京）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140052，規(guī)格3 ml/支：300u）。（2）觀察組：給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注門冬胰島素［商品名：諾和銳，諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字X20133006，規(guī)格：3 ml/支，100 u/ml］，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平調(diào)整胰島素劑量，直至血糖穩(wěn)步恢復(fù)正常范圍。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者血糖水平、血糖恢復(fù)正常時(shí)間、胰島素用量及治療期間低血糖發(fā)生事件，記錄時(shí)間從血酮轉(zhuǎn)陰開始，血糖恢復(fù)正常并維持穩(wěn)定，直到出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，應(yīng)用組間t 檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較 見表1。

2.2 兩組發(fā)生低血糖事件比較 在治療過(guò)程中，觀察組的低血糖事件發(fā)生率4.7%（2/43），對(duì)照組的低血糖事件發(fā)生率7.0%（3/43），觀察組的低血糖事件發(fā)生率雖低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組治療效果比較（n=43，±s）

表1 兩組治療效果比較（n=43，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01；#P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組胰島素用量［U/（kg.day）］8.4±0.9 7.3±0.7#空腹血糖（mmol/L)6.1±0.4 6.3±0.5餐后血糖（mmol/L)9.2±0.8 9.1±0.9血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（h）20.2±3.9 17.5±4.0*

3 討 論

糖尿病是我國(guó)目前的常見病多發(fā)病，2 型糖尿病占糖尿病患者90%以上。2 型糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過(guò)多，但胰島素的作用效果較差。我國(guó)是2 型糖尿病發(fā)病大國(guó)，患者血糖管理的不規(guī)范造成近年來(lái)酮癥酸中毒的高發(fā)。糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系內(nèi)科常見急癥之一。糖尿病酮癥酸中毒快速發(fā)展的病程和可能的致死風(fēng)險(xiǎn)要求在臨床上給予快速有效的干預(yù)，要能在最短的時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程，同時(shí)盡量減少低血糖事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。酮癥酸中毒的早期合理處置可以極大改善預(yù)后，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高病人生活質(zhì)量［6］。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組三短一長(zhǎng)的多次皮下注射，胰島素泵皮下持續(xù)給藥的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，病人單位體重每日胰島素用量更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，觀察組的低血糖事件發(fā)生率雖與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異，但要略低于對(duì)照組，這可能與觀察組使用的胰島素量相對(duì)較低有關(guān)，而減少胰島素的用量能減少糖尿病人的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，此與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［7，8］。因此，在血酮消失和pH 值恢復(fù)正常后，糖尿病酮癥酸中毒患者采用胰島素泵持續(xù)皮下治療較“三短一長(zhǎng)”多次皮下注射胰島素，可縮短血糖恢復(fù)正常時(shí)間，降低胰島素用量，減少低血糖事件的發(fā)生，具有更好的治療效果和臨床安全性。