中西醫(yī)結(jié)合治療普通型新型冠狀病毒肺炎13 例臨床觀察

劉爐香 鄭勇飛 楊 杰 李偉文 呂嬌健 范春霞

目前明確新型冠狀病毒肺炎的傳播途徑包括呼吸道飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠傳播及糞便傳播尚待明確[1]。2020 年2 月11 日世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒（2019-nCoV）引發(fā)的疾病命名為2019 冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）。該病目前尚無(wú)特效藥。《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第六版）[1]指出，可根據(jù)患者不同發(fā)病時(shí)期對(duì)患者進(jìn)行辨證論治，予中藥治療。浙江省麗水市傳染病集中收治點(diǎn)收治的COVID-19 患者13 例，均采取中西醫(yī)結(jié)合方法治療，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020 年1 月30 日—2020 年2 月2日浙江省麗水市COVID-19 集中收治點(diǎn)共收治確診患者13 名。其中男4 例，女9 例，性別比1:2.25；年齡23～52（40.5±10.8）歲，其中21～30 歲3 例，31～40 歲2例，41～50 歲6 例，50 歲以上2 例。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第六版）[1]中確診標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型為普通型。（2）中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2-3]:診斷為肺瘟，濕毒郁肺證，表現(xiàn)為發(fā)熱，以低熱常見(jiàn)，干咳，痰少，咽喉不利，乏力倦怠，納差，舌質(zhì)多暗或邊尖稍紅，苔厚膩，脈濡數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他常見(jiàn)呼吸道病毒如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎；（2）合并不典型病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌引起的肺炎；（3）疾病初期合并常見(jiàn)細(xì)菌如肺炎鏈球菌等感染引起肺炎；（4）合并其他非感染性疾病如血管炎、皮肌炎及機(jī)化性肺炎等。

2 治療方法

2.1 中醫(yī)治療 所有患者經(jīng)辨證論治，運(yùn)用清肺排毒湯加減治療，基礎(chǔ)方藥:麻黃9g，炙甘草6g，苦杏仁9g，生石膏30g，桂枝、澤瀉、豬苓、白術(shù)各9g，茯苓15g，柴胡9g，黃芩6g，姜半夏、生姜、紫苑、款冬花、射干各9g，細(xì)辛6g，山藥12g，枳實(shí)、陳皮各6g，藿香9g。隨癥加減:發(fā)熱者，酌情加用連翹12g，蔥白3 節(jié)，豆豉15g 等；咳嗽痰黃明顯者，加冬瓜仁30g，葶藶子20g，瓜蔞皮15g 等；乏力明顯者，加黃芪、太子參各20g，紅景天15g 等；腹瀉明顯者，加砂仁5g，豆蔻6g、炮姜3g 等；大便不暢者，加大黃6g，決明子30g 等。水煎服，1 天1 劑，水煎800mL，早、晚飯后30min 溫服。13 例患者中藥治療時(shí)間為7～14 天。中藥均采購(gòu)自麗水貝尼菲特醫(yī)藥有限公司。

2.2 西醫(yī)治療 （1）抗病毒治療:13 例患者均采用洛匹那韋/利托那韋（規(guī)格:洛匹那韋200mg、利托那韋50mg/片，德國(guó)艾伯維，批號(hào)1109686）2 片口服，1天2 次，阿比多爾片（規(guī)格:0.1g，石家莊制藥有限公司，批號(hào)AB20012103）0.2g 口服，1 天3 次，療程5～23 天。其中9 例患者同時(shí)聯(lián)用α 干擾素（規(guī)格:0.5mL:500 萬(wàn)U，北京凱恩科技股份有限公司，批號(hào)20191280）500 萬(wàn)U 霧化吸入，1 天2 次，療程10 天。（2）抗感染治療:其中8 例患者予莫西沙星片（德國(guó)拜耳醫(yī)藥公司，規(guī)格:0.4g/片，批號(hào)DJ47955）0.4g，口服，1 天1 次抗感染治療，療程均為5 天。（3）其他治療:2 例患者因少許胸悶氣短給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），其余11 例患者均未進(jìn)行氧療?；颊呔扇伍g收住、隔離治療的方式，收住入負(fù)壓病房，囑患者臥床休息，避免過(guò)度活動(dòng)，通過(guò)呼叫器、外線電話、微信等與醫(yī)護(hù)和親友進(jìn)行心理和醫(yī)療護(hù)理上的溝通和交流，進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，并及時(shí)干預(yù)。

2.3 觀察指標(biāo) （1）癥狀改善情況:分別在入院時(shí)、入院治療后1 周、出院時(shí)評(píng)估；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查:監(jiān)測(cè)所有患者血常規(guī)（邁瑞血常規(guī)分析儀器BC-2600）、生化（肝腎功能、電解質(zhì)及心肌酶譜；雅培ACCELERATOR 全實(shí)驗(yàn)自動(dòng)化流水線系統(tǒng)，Immunoassay System/ARCHITECTi2000sr）、呼吸道標(biāo)本（咽拭子或痰）、糞便新型冠狀病毒核酸檢測(cè)（RT-PCR，儀器型號(hào)ABI7500，PCR 試劑來(lái)自達(dá)安基因）；（3）肺部CT（西門(mén)子spirit 雙層螺旋CT）；（4）平均退熱時(shí)間；（5）平均住院時(shí)間；（6）治療結(jié)局。

3 結(jié)果

3.1 13 例COVID-19 患者治療時(shí)間、住院時(shí)間及治療結(jié)局 13 例患者西醫(yī)治療時(shí)間為5～23（14.8±4.9）天，中醫(yī)治療時(shí)間7～14（12.8±2.3）天。13 例患者無(wú)1例由普通型轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦停?2 例已治愈出院。

3.2 13 例COVID-19 患者癥狀分析 13 例患者入院時(shí)均有的癥狀包括咳嗽咳痰（100%，13/13）、乏力（100%，13/13）、煩躁焦慮（100%，13/13）。其他常見(jiàn)癥狀還包括:發(fā)熱（84.6%，11/13）、咽痛（76.9%，10/13），自汗（69.2%，9/13）、口干（61.5%，8/13）、失眠（53.8%，7/13）、鼻塞（38.5%，5/13），流涕（38.5%，5/13）。入院治療1 周時(shí)，所有患者均無(wú)發(fā)熱、鼻塞流涕癥狀，原有咳嗽咳痰、自汗、乏力、焦慮失眠等癥狀患者明顯減少，但腹瀉、惡心嘔吐患者增多。出院時(shí)，有2 例患者有少許咳嗽咳痰，1 例患者稍感乏力及口干，其余患者所有癥狀均已消失，見(jiàn)表1。

表1 13 例新型冠狀病毒肺炎患者癥狀分析[例（%）]

3.3 13 例COVID-19 患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析 13 例COVID-19 患者就診1 周內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×109/L者6 例，其中1 例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低至1.55×109/L（起病第4 天時(shí)），所有患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均＞0.8×109/L，血小板下降4 例，最低血小板為78×109/L（參考范圍125～350×109/L）。入院時(shí)13 例患者肝功能均正常，治療過(guò)程中有2 例患者出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高，分別為ALT 110U/L、GGT 135U/L（確診后第8 天），ALT 59U/L、GGT 69U/L（確診后第12 天）。所有患者均無(wú)腎功能及心肌酶譜異常。入院時(shí)13 例患者呼吸道標(biāo)本（咽拭子或痰）檢測(cè)新型冠狀病毒核酸均陽(yáng)性，經(jīng)治療后，13 例患者連續(xù)2～3 次咽拭子（或痰）及1 次糞便新型冠狀病毒核酸均陰性。

3.4 13 例COVID-19 患者肺部CT 分析 13 例患者入院時(shí)肺部CT 表現(xiàn)為雙側(cè)肺葉受累7 例，單側(cè)肺葉病變6 例，以胸膜下淡薄斑片狀影和（或）磨玻璃影為主要表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，13 例患者肺部CT 均明顯吸收，3 例患者已出現(xiàn)增殖鈣化灶。

4 討論

COVID-19 目前已被我國(guó)納入“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施。中醫(yī)認(rèn)為，COVID-19 為感受疫毒之邪引起，根據(jù)劉清泉等[4]總結(jié)，本次COVID-19 的病機(jī)復(fù)雜多變，總體表現(xiàn)為“濕、熱、毒、瘀”，清肺排毒湯為麻黃湯、五苓散等融合運(yùn)用，既祛寒閉又利小便祛濕[5]。

本組女性患者居多，年齡均在60 歲以下。從發(fā)病癥狀分析，最常見(jiàn)癥狀為咳嗽咳痰（100%）、乏力（100%）、煩躁焦慮（100%），其次為發(fā)熱（84.6%）、咽痛（76.9%），其他癥狀依次排列為自汗（69.2%）、口干（61.5%）、失眠（53.8%）、鼻塞流涕（38.5%）、頭痛（7.7%）、心悸（7.7%）、氣短（7.7%）等。發(fā)熱是COVID-19 患者最常見(jiàn)的癥狀之一，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-9]。本組13 例患者中有11 例出現(xiàn)發(fā)熱，均為不規(guī)則發(fā)熱，除其中1 例患者有1 次體溫為39℃外，所有患者體溫均＜38.5℃，熱程為2～22 天，平均7.8±4.9天。個(gè)別患者反復(fù)低熱，遷延難愈，低熱時(shí)間最長(zhǎng)者達(dá)22 天。中醫(yī)認(rèn)為發(fā)熱是正邪斗爭(zhēng)的表現(xiàn)，體內(nèi)邪毒太盛，正氣衰微，無(wú)力與邪氣抗?fàn)帲R床表現(xiàn)為僅有低熱，或不發(fā)熱，有些情況下反而說(shuō)明患者病情危重，預(yù)后不良。所以是否發(fā)熱、體溫高低不能作為判斷患者病情輕重的唯一指標(biāo)。治療中，在辨證選方的基礎(chǔ)上，可酌情加用連翹、蔥白、豆豉等藥物，同時(shí)輔以列缺、合谷等進(jìn)行推揉按摩，控制體溫，清熱透邪，清肅肺熱，解肌定痛。本文中的13 例患者中有1 例患者有頭痛表現(xiàn)，和國(guó)內(nèi)部分報(bào)道一致，經(jīng)中藥治療后，頭痛消失[10]。

本組患者起病初期及中期，均有不同程度的消化道反應(yīng)，分析原因有兩種:一種是2019-nCoV 侵犯胃腸道引起，另外一種是多種抗病毒藥物引起的藥物反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道抗病毒藥物有不同程度的消化道副反應(yīng)，其中尤其以洛匹那韋/利托那韋最為常見(jiàn)，結(jié)合本組13 例患者消化道癥狀均出現(xiàn)在住院治療后，分析藥物反應(yīng)可能性更大[11]。因此根據(jù)不同時(shí)期的消化道癥狀，筆者在原有清肺排毒湯的基礎(chǔ)上增減藥物，如便秘腹瀉（酌情加砂仁、豆蔻、炮姜等）或腹脹（加大黃、決明子），患者消化道癥狀均消失。在治療過(guò)程中，有2 例患者出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為ALT 及GGT 升高，結(jié)合患者入院時(shí)無(wú)肝功能異常，追溯該2例患者，應(yīng)用了包括干擾素在內(nèi)的三種抗病毒藥物，首先考慮抗病毒藥物引起可能性大，但目前針對(duì)2019-nCoV 自身是否侵犯肝臟引起肝功能異常尚無(wú)定論。

本組采用中醫(yī)辨證治療，注重清熱解毒、通利三焦藥物應(yīng)用，同時(shí)予以西醫(yī)綜合治療，13 例COVID-19 患者的肺部CT 均有明顯吸收，有3 例患者已出現(xiàn)增殖鈣化灶。同時(shí)13 例患者病情均無(wú)反復(fù)，無(wú)1例由普通型轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦?，目前均已出院?？傊?，中西醫(yī)綜合治療，可明顯改善患者的癥狀，減輕西藥的副作用，并可促進(jìn)肺部陰影的吸收，改善預(yù)后，但本研究因例數(shù)少，且缺少重型患者資料，仍需進(jìn)一步前瞻性、多中心的研究。