• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    播散性天美奴卡菌病一例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2020-06-01 01:03:56余仙娟汝觸會(huì)
    關(guān)鍵詞:空洞結(jié)節(jié)肺部

    余仙娟 何 飛 汝觸會(huì)

    奴卡菌是一種革蘭氏陽性的有氧放線菌,該菌廣泛分布于自然界,如泥土、沙灘、泳池等。奴卡菌主要通過呼吸道或破損組織侵入人體引起肺部或軟組織的原發(fā)化膿性感染,并可經(jīng)血循環(huán)播散至腦、肝、腎等其他器官。奴卡菌病常發(fā)生于免疫低下的患者,由于免疫抑制劑的廣泛使用等因素,發(fā)病率有上升趨勢[1]。目前已知的有超100 多種屬,其中30 多種屬人類致病菌。天美奴卡菌(Nocardia amamiensis)[2]2007 年在日本Amami 島的甘蔗田里首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道?,F(xiàn)對杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的1 例由天美奴卡菌導(dǎo)致的肺部感染并播散至皮膚的病例診治經(jīng)過進(jìn)行報(bào)道,并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),以提高臨床醫(yī)師對天美奴卡菌病的認(rèn)識。

    1 病例資料

    患者,男,56 歲,農(nóng)民,2018 年8 月5 日因“反復(fù)咳嗽咳痰伴氣促2 個(gè)月,再發(fā)伴下肢酸脹1 周”收住杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院呼吸科?;颊? 個(gè)月前開始咳嗽咳黃痰伴氣促,黃山市某醫(yī)院予頭孢曲松治療1周好轉(zhuǎn)出院。1 周后患者發(fā)熱39.5℃,伴畏寒寒戰(zhàn),痰中帶血,2018 年7 月8 日復(fù)查肺CT 提示“兩肺多發(fā)病灶,部分空洞”,2018 年7 月10 日至杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院結(jié)核科,查血常規(guī):白細(xì)胞21.6×109/L,中性粒細(xì)胞73.10%,血紅蛋白103g/L,血小板257×109/L,降鈣素原(Procalcitonin,PCT)0.82ng/mL,血沉84mm/h,血生化:肌酐64.4μmol/L,白蛋白20.8g/L,谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶91U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73U/L,C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein,CRP)216mg/L,胸片示“兩肺野可見斑片、條索狀高密度影”,結(jié)核科考慮細(xì)菌合并真菌可能性大,予美羅培南聯(lián)合伏立康唑抗感染治療6 天,癥狀好轉(zhuǎn),2018 年7 月16 日查肺CT(見圖1)“兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞,考慮真菌感染可能,霉菌?”,血CRP 13.08mg/L,PCT 正常,腫瘤指標(biāo)、抗核抗體、ANCA 均陰性,多次痰培養(yǎng)致病菌、真菌陰性,痰涂片革蘭染色、抗酸染色陰性,痰結(jié)核分枝桿菌DNA、Xpert 陰性,血培養(yǎng)陰性。排除結(jié)核患者仍感氣急,于2018 年7 月19 日轉(zhuǎn)呼吸科予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合伏立康唑繼續(xù)治療10 天,2018 年7月26 日復(fù)查肺CT(見圖2):兩肺多發(fā)纖維條索影,兩肺多發(fā)小空洞(對比前片病灶有吸收),血CRP、PCT 正常,予帶伏立康唑片出院。

    2018 年8 月5 日患者因咳嗽咳痰漸增多、氣急加重,雙下肢酸脹再次入院。查體:體溫36.8℃,脈率68 次/分,呼吸21 次/分,血壓112/74mmHg(1mmHg=0.133kPa),氧飽和度97%,口唇稍紫紺,兩肺呼吸音粗,兩下肺可聞及濕啰音,心率68 次/分,律齊,雙下肢中度凹陷性水腫,左下肢明顯?;颊咴\斷腎病綜合征半年,入院時(shí)口服甲潑尼龍片32mg;血壓升高半年,服用非洛地平控制血壓;血糖升高2 月,胰島素針控制血糖,血糖控制欠佳。入院后出現(xiàn)高熱39.8℃,大量黃膿痰,2018 年8 月6 日復(fù)查CRP 158.07mg/L,血常規(guī):白細(xì)胞15.8×109/L,中性粒細(xì)胞95.20%,血紅蛋白102g/L,PCT 1.05ng/mL,2018 年8月7 日肺CT(見圖3):兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞,病灶較前明顯增多??紤]病原菌耐藥或繼發(fā)新發(fā)感染可能,抗真菌治療無效,予利奈唑胺聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療,氣管鏡檢查:氣道通暢,未見新生物?;颊咴V入院后左下肢乏力伴酸脹進(jìn)行性加重,完善下肢B 超“左側(cè)小腿外側(cè)肌肉周圍低回聲及液性回聲,腱鞘周圍積液?出血?”,穿刺抽出灰黃色膿性積液送培養(yǎng)。2018 年8 月14 日肺CT(見圖4)“兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞及間質(zhì)性改變,較前有所吸收”。氣管鏡肺泡灌洗液涂片見分枝狀革蘭陽性桿菌(見圖5),抗酸染色陽性,疑似奴卡菌感染,停用頭孢哌酮舒巴坦鈉加用口服復(fù)方新諾明(TMPSMZ)。1 周后膿液培養(yǎng)證實(shí)為奴卡菌(見圖6),后送16SrRNA 基因序列鑒定為天美奴卡菌(Nocardia amamiensis,GenBank NoNR-117241.1 99.86%)??垢腥?0 天患者臨床癥狀改善,期間2 次予下肢膿腫抽液,2018 年8 月19 日出院繼續(xù)服用復(fù)方新諾明0.96g,1 天1 次,至2018 年9 月12 日復(fù)查肺CT(見圖7)病灶明顯吸收,2019 年4 月24 復(fù)查肺CT病灶完全吸收(見圖8),囑患者繼續(xù)服用,療程1 年。

    圖1 2018 年7 月16 日CT兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞,伴間質(zhì)滲出

    圖2 治療12 天復(fù)查CT 兩肺多發(fā)纖維條索影,兩肺多發(fā)小空洞,病灶有吸收

    圖3 再次入院時(shí)CT 病灶明顯增多(多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞)

    圖4 利奈唑胺治療1 周復(fù)查結(jié)節(jié)空洞明顯減少

    圖5 肺泡灌洗液涂片抗酸染色陽性

    圖6 皮下穿刺液培養(yǎng)1 周見菌落

    圖7~8 復(fù)方新諾明治療1 個(gè)月及7 個(gè)月復(fù)查肺CT 病灶基本吸收

    2 討論

    筆者以“天美奴卡菌”及“天美諾卡菌”為檢索詞檢索萬方數(shù)據(jù)和中國知網(wǎng),無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道;以“nocardia amamiensis”為檢索詞檢索PubMed、EMBase數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間為1975 年—2019 年,文獻(xiàn)進(jìn)行篩選,共檢索出4 篇文獻(xiàn)報(bào)道共5 例天美奴卡菌病,加上本例患者共6 例,男4 例,女2 例,2 例為孤立性肺部感染,2 例為播散性感染(1 例肺+皮膚,1 例肺+皮膚+腦),2 例外傷后眼部感染[3-6]。

    納入分析的6 例天美奴卡菌患者中,男性67.7%(4/6),女性33.3%(2/6),男性較女性多發(fā)。國內(nèi)學(xué)者對1979 年—2011 年文獻(xiàn)報(bào)道的84 例奴卡菌病患者總結(jié)發(fā)現(xiàn),男性比例(70.2%)明顯高于女性,推測可能因男性的職業(yè)更容易接觸到奴卡菌病原體,也可能雄性激素對奴卡菌生長有促進(jìn)作用,但目前并沒有支持以上推測的實(shí)驗(yàn)依據(jù)[7]。

    天美奴卡菌與其他奴卡菌一樣多為機(jī)會(huì)性感染,危險(xiǎn)因素主要有長期使用激素、免疫功能受損、器官移植、惡性腫瘤、糖尿病等。本例患者因腎病綜合征長期使用激素,確診時(shí)使用激素半年,文獻(xiàn)報(bào)道的另2 例肺部感染患者中1 例為長期激素使用者,1例為COPD 患者。國內(nèi)最常見的易感因素為長期激素使用,幾乎每一種需要長期使用激素治療的疾病都可伴發(fā)奴卡菌病。文獻(xiàn)報(bào)道,奴卡菌病患者中1/3被證實(shí)為免疫功能正常的患者,因此不能忽視其在無免疫功能障礙患者中的發(fā)病[8-9]。

    天美奴卡菌主要通過呼吸道侵入肺部,可播散至皮膚及中樞系統(tǒng),也可通過破損軟組織導(dǎo)致局部化膿性感染。本例患者肺部首先感染后播散至皮膚,主要表現(xiàn)為咳嗽、咳黃痰、痰中帶血,播散至皮膚時(shí)出現(xiàn)局部疼痛腫大。文獻(xiàn)報(bào)道的5 例患者中,單純肺奴卡菌病2 例:均有咳嗽咳痰、氣促、發(fā)熱、盜汗,1 例痰中帶血;播散性奴卡菌病1 例(肺+皮膚+腦):合并皮膚感染的表現(xiàn)為皮下可觸及活動(dòng)性伴疼痛腫塊;合并腦奴卡菌病患者無明顯頭疼。2 例為眼角膜感染患者均有外傷史:表現(xiàn)為眼部紅腫疼痛、視力下降。以上表現(xiàn)均無明顯特異性,與其他奴卡菌感染臨床表現(xiàn)基本相同,與其他感染性疾病難以鑒別,但出現(xiàn)肺部病灶伴有皮下結(jié)節(jié)或顱內(nèi)病灶時(shí)需考慮奴卡菌病[10]。

    本院收治的天美奴卡菌患者肺CT 提示肺部多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞,文獻(xiàn)報(bào)道的3 例患者行肺CT 檢查,多發(fā)空洞2 例(66.7%),結(jié)節(jié)2 例(66.7%),實(shí)變1 例(33.3%),與文獻(xiàn)報(bào)道的奴卡菌肺部病變最常見形態(tài)結(jié)節(jié)(77.8%~96.0%)、空洞(52%~76.5%)、實(shí)變(58.8%~76.0%)基本相符[11]。宋秀杰等[7]對國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的84 例奴卡菌患者的肺部影像學(xué)特點(diǎn)總結(jié)如下:(1)局限或彌漫性肺部浸潤影,可為磨玻璃影、斑片影,大部分以實(shí)變?yōu)橹?;?)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊影;(3)空洞;(4)病灶分布以肺野外帶為主,中下肺野較明顯,雙側(cè)胸腔積液,胸膜常受累;(5)病灶進(jìn)展相對較快。以上病變特點(diǎn)可以歸納為“二多一快”:多形(結(jié)節(jié)影、實(shí)變影和滲出可同時(shí)存在)、多洞(空洞可單個(gè)或多個(gè)呈融合趨勢)、變化快(空洞出現(xiàn)快,病灶進(jìn)展快、吸收快)。本例患者肺CT 檢查(圖2-3)間隔12 天結(jié)節(jié)伴空洞病灶明顯增多,利奈唑胺治療7 天病灶明顯吸收(圖3~4),Chen 等[8]發(fā)現(xiàn),納入分析的66.7%(8/12)患者結(jié)節(jié)及空洞在2 周內(nèi)出現(xiàn),因此提出肺部短時(shí)間出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)并伴空洞時(shí)需警惕奴卡菌感染。肺奴卡菌病影像學(xué)多形、多洞既是其影像特點(diǎn)也是誤診為結(jié)核及真菌的主要原因,而結(jié)節(jié)及空洞在2 周內(nèi)出現(xiàn)明顯的增減時(shí)需考慮奴卡菌病,尤其當(dāng)患者存在免疫功能受損的情況時(shí)[12]。

    確診天美奴卡菌主要依靠病原學(xué)診斷,傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查涂片鏡檢,因其快速、簡便、執(zhí)行率高的優(yōu)點(diǎn),仍是臨床獲得病原證據(jù)的主要手段之一,建議痰涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽性分枝細(xì)菌時(shí)對標(biāo)本進(jìn)行弱抗酸染色,當(dāng)獲得弱抗酸染色陽性時(shí)需考慮奴卡菌感染,其缺點(diǎn)是檢驗(yàn)靈敏度低且不能鑒定到種;奴卡菌培養(yǎng)生長緩慢,多數(shù)需氧培養(yǎng)下2~7 天可生長為肉眼可見菌落,一般要求培養(yǎng)4 周,而且僅有少數(shù)幾種奴卡菌能鑒定到種[13]。奴卡菌菌種較多,目前已明確的人類致病菌有54 種,不同種間其地域、易感部位、耐藥特性均有差異,因此建議對未分型的奴卡菌行分子生物學(xué)診斷鑒定到種,以便對不同菌種特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié),更好的指導(dǎo)臨床治療。納入分析5 例患者(5/6,83.3%)通過16S rRNA 基因測序確診為天美奴卡菌[14]。16S rRNA 基因序列是目前奴卡菌分子生物學(xué)鑒定的金標(biāo)準(zhǔn),其在確診奴卡菌種時(shí)快速、準(zhǔn)確且鑒定到種,是目前較推薦的檢測手段,文獻(xiàn)報(bào)道16S rRNA 基因測序可鑒定出90%以上的奴卡菌種,但部分少見奴卡菌因存在基因多拷貝現(xiàn)象難以鑒定[14-16]。另外對有一定同源性的分支桿菌、放線菌僅利用16S rRNA 很難將他們區(qū)分開,必要時(shí)可進(jìn)行其他的基因測序:hsp65、secA1、gyrB、rpoB,選擇2 至5 種同時(shí)進(jìn)行并進(jìn)行系統(tǒng)發(fā)育分析能更加準(zhǔn)確的鑒定奴卡菌的種屬并能發(fā)現(xiàn)一些新的種屬,納入分析的病灶中其中2 例患者同時(shí)進(jìn)行了hsp65 或secA1 基因測序且結(jié)果一致。質(zhì)譜技術(shù)(基質(zhì)輔助激光解吸電離-時(shí)間飛行質(zhì)譜MALDI-TOF MS)也是較熱門的檢測方法,該技術(shù)根據(jù)不同微生物蛋白質(zhì)的核質(zhì)比差異,將單個(gè)菌株的質(zhì)譜圖譜與數(shù)據(jù)庫中的質(zhì)譜圖譜進(jìn)行比較,從而得到鑒定結(jié)果,但因目前的數(shù)據(jù)庫中臨床菌株圖譜的缺乏導(dǎo)致少見菌種難以鑒別,因此仍需完善數(shù)據(jù)庫中圖譜[17]。

    奴卡菌的治療目前仍首選磺胺類藥物,但近年來奴卡菌的耐藥問題越來越多的被關(guān)注,美國、英國、法國分別對臨床分離的552 株、1299 株、734 株奴卡菌進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)耐藥率分別為2%、2%、5.4%,提示雖有耐藥但總體并不高[18-20]。也有文獻(xiàn)報(bào)道體外實(shí)驗(yàn)?zāi)退幍R床治療仍有效,因此建議在確診奴卡菌感染時(shí)首選磺胺類藥物為基礎(chǔ)的治療方案,如藥敏提示耐藥,但臨床治療有效時(shí)可繼續(xù)使用[21]。納入分析的4 例天美奴卡病患者在出院后口服磺胺類藥物治療,其中1 例死亡,該患者為播散性天美奴卡菌?。ǚ?皮膚+腦),該患者出院后單用復(fù)方新諾明治療3 個(gè)月時(shí)病情復(fù)發(fā),最終出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。當(dāng)奴卡菌播散至腦時(shí)死亡率明顯升高,在治療時(shí)需尤其謹(jǐn)慎,往往建議聯(lián)合用藥,對出院后考慮單用磺胺類治療的建議完善耐藥性檢查,治療期間縮短復(fù)查間隔,及時(shí)評估顱內(nèi)病灶吸收情況。其他對奴卡菌有效的藥物包括阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、三代頭孢、米諾環(huán)素、莫西沙星、替加環(huán)素等,當(dāng)嚴(yán)重感染時(shí)建議選用2~3 種藥物聯(lián)合治療[22]。利奈唑胺是第一個(gè)幾乎所有奴卡菌屬均敏感的藥物,即使單藥治療效果仍顯著[23]。本例患者在使用利奈唑胺治療10 天復(fù)查肺CT 病灶明顯吸收,臨床癥狀顯著改善。Shen 等[24]對文獻(xiàn)報(bào)道的使用利奈唑胺治療奴卡菌的病例進(jìn)行回顧分析,發(fā)現(xiàn)有6 例患者單用利奈唑胺治愈,最長治療時(shí)間為24.5 個(gè)月,其中有50%的患者因嚴(yán)重副作用停用利奈唑胺,如骨髓抑制、周圍神經(jīng)病變、視覺障礙等[25]。奴卡菌病的推薦治療時(shí)間均大于3 個(gè)月,而利奈唑胺使用超過兩周出現(xiàn)骨髓抑制、周圍神經(jīng)病變的概率明顯升高,且藥物相對昂貴,因此不太可能推薦為一線用藥[26]。但是,鑒于它對各種奴卡菌具有廣泛的活性,并且具有出色的中樞神經(jīng)系統(tǒng)滲透性,可將其作為嚴(yán)重感染、播散性奴卡菌病尤其合并中樞系統(tǒng)感染的短期治療,以及對磺胺類藥物過敏者的替代治療。

    奴卡菌病屬易復(fù)發(fā)疾病,大多數(shù)建議延長療程。免疫功能正常的單純皮膚或輕中度肺部感染病患者建議接受口服治療3~6 個(gè)月;嚴(yán)重感染(包括重癥肺部感染、播散型感染、有免疫缺損的患者)建議靜脈聯(lián)用2~3 種藥3~6 周,有明顯臨床改善后考慮改用口服藥繼續(xù)服用6~12 個(gè)月;有中樞或多器官受累的患者建議使用靶向組織濃度高的藥物,一般建議聯(lián)用2~3 種靜脈使用6 周以上,臨床癥狀出現(xiàn)明顯改善后考慮改用聯(lián)合口服藥物(根據(jù)藥敏選擇)至少使用12 個(gè)月以上。Anagnostou 等[27]對89 例中樞系統(tǒng)奴卡菌病患者回顧發(fā)現(xiàn),聯(lián)合外科手術(shù)治療存活率93%明顯高于單用抗菌藥物治療的患者78%。本例患者對其皮下膿腫進(jìn)行了2 次抽液,聯(lián)合口服藥治療效果顯著。因此建議對于藥物治療反應(yīng)不佳的腦膿腫、膿胸、皮下膿腫的患者盡快實(shí)行外科引流或手術(shù)切除病灶。對于眼內(nèi)局部感染的患者建議在口服藥治療的同時(shí)用阿米卡星局部用藥[3]。因治療周期長,病情有反復(fù)可能,建議治療期間至少1 個(gè)月復(fù)診1 次,如影像學(xué)檢測、炎癥指標(biāo)等,以確認(rèn)持續(xù)的臨床反應(yīng)。

    綜上所述天美奴卡菌為較罕見奴卡菌種,臨床癥狀缺少特異性,易誤診為結(jié)核及真菌。肺奴卡菌病“二多一快”的影像學(xué)特點(diǎn)可與其他肺部感染鑒別。建議使用基因序列檢測對奴卡菌鑒定到種。應(yīng)根據(jù)患者奴卡菌的感染部位、基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重程度、耐藥情況,制定個(gè)體化的治療方案,推薦復(fù)方新諾明為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。

    猜你喜歡
    空洞結(jié)節(jié)肺部
    肺結(jié)節(jié),不糾結(jié)
    中老年保健(2021年6期)2021-08-24 06:53:54
    發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)需要做PET/CT嗎?
    中老年保健(2021年9期)2021-08-24 03:50:24
    從氣、虛、痰、瘀辨治肺結(jié)節(jié)術(shù)后咳嗽
    《結(jié)締組織疾病肺部表現(xiàn)》已出版
    《結(jié)締組織疾病肺部表現(xiàn)》已出版
    《結(jié)締組織疾病肺部表現(xiàn)》已出版
    《結(jié)締組織疾病肺部表現(xiàn)》已出版
    體檢查出肺結(jié)節(jié),我該怎么辦
    空洞的眼神
    用事實(shí)說話勝過空洞的說教——以教育類報(bào)道為例
    新聞傳播(2015年20期)2015-07-18 11:06:46
    日韩熟女老妇一区二区性免费视频| av一本久久久久| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 亚洲图色成人| 国产av精品麻豆| 婷婷色综合大香蕉| 精品少妇久久久久久888优播| 在线免费观看不下载黄p国产| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 免费高清在线观看日韩| 久久这里只有精品19| 久久精品久久精品一区二区三区| 999精品在线视频| 尾随美女入室| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 男女国产视频网站| 国产亚洲一区二区精品| 久久亚洲国产成人精品v| 电影成人av| 大码成人一级视频| 午夜激情av网站| 国产又爽黄色视频| 精品国产乱码久久久久久小说| 黑人猛操日本美女一级片| 国产精品嫩草影院av在线观看| 精品亚洲成国产av| 国产成人精品久久久久久| 亚洲av.av天堂| 亚洲成人手机| 日本91视频免费播放| 波野结衣二区三区在线| 久久这里只有精品19| 国产成人a∨麻豆精品| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 亚洲精品,欧美精品| 男女国产视频网站| 欧美亚洲日本最大视频资源| 国产精品.久久久| 欧美日韩精品成人综合77777| 久久久久久久精品精品| 999久久久国产精品视频| 熟女av电影| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 最近中文字幕高清免费大全6| 性色av一级| 午夜福利,免费看| 久久99精品国语久久久| 我的亚洲天堂| 久久人人97超碰香蕉20202| 亚洲国产日韩一区二区| 精品一区二区三区四区五区乱码 | 午夜福利在线免费观看网站| 国产97色在线日韩免费| 一级毛片我不卡| 日日啪夜夜爽| xxx大片免费视频| 精品少妇内射三级| 91成人精品电影| 最近中文字幕2019免费版| 亚洲国产av新网站| 色婷婷久久久亚洲欧美| 日韩精品免费视频一区二区三区| 免费人妻精品一区二区三区视频| 天堂8中文在线网| 亚洲av综合色区一区| 国产精品二区激情视频| 日韩中字成人| 日韩免费高清中文字幕av| 丁香六月天网| 一级片免费观看大全| 多毛熟女@视频| 一二三四在线观看免费中文在| 成人午夜精彩视频在线观看| 欧美精品一区二区免费开放| 99久久综合免费| 亚洲国产精品国产精品| 成人亚洲欧美一区二区av| 亚洲综合色惰| 欧美精品亚洲一区二区| 捣出白浆h1v1| 亚洲美女视频黄频| 不卡av一区二区三区| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 久久99一区二区三区| 高清av免费在线| 9热在线视频观看99| 久久婷婷青草| 制服诱惑二区| 又黄又粗又硬又大视频| 少妇的逼水好多| 男的添女的下面高潮视频| 久久99精品国语久久久| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 黄色怎么调成土黄色| 亚洲国产成人一精品久久久| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 国产男人的电影天堂91| 久久久精品区二区三区| 色网站视频免费| 一本色道久久久久久精品综合| 国产老妇伦熟女老妇高清| 精品人妻在线不人妻| 久久99精品国语久久久| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 男人添女人高潮全过程视频| 国产精品偷伦视频观看了| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 熟妇人妻不卡中文字幕| 午夜福利网站1000一区二区三区| 丰满迷人的少妇在线观看| 欧美亚洲日本最大视频资源| 欧美xxⅹ黑人| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 丝袜在线中文字幕| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 亚洲国产色片| 宅男免费午夜| 国产成人91sexporn| 在现免费观看毛片| 深夜精品福利| 十分钟在线观看高清视频www| 成年人午夜在线观看视频| 久久精品aⅴ一区二区三区四区 | 狂野欧美激情性bbbbbb| 欧美日本中文国产一区发布| 777米奇影视久久| 午夜激情av网站| 深夜精品福利| 国产麻豆69| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 一区福利在线观看| av福利片在线| 久久精品国产综合久久久| 日韩视频在线欧美| 99热国产这里只有精品6| 丰满少妇做爰视频| 日韩在线高清观看一区二区三区| 日本wwww免费看| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 午夜日本视频在线| 大片免费播放器 马上看| 天天影视国产精品| 午夜av观看不卡| 大片免费播放器 马上看| 国产色婷婷99| 最黄视频免费看| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 精品视频人人做人人爽| 日韩伦理黄色片| av不卡在线播放| 亚洲人成网站在线观看播放| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 国产精品嫩草影院av在线观看| 欧美激情 高清一区二区三区| 欧美日韩一级在线毛片| 久久久国产精品麻豆| 91精品国产国语对白视频| 日韩免费高清中文字幕av| 亚洲av免费高清在线观看| 国产精品久久久久久久久免| 国产一区有黄有色的免费视频| 国产成人一区二区在线| 高清黄色对白视频在线免费看| 亚洲美女视频黄频| 黄色怎么调成土黄色| 三级国产精品片| 午夜免费观看性视频| 欧美xxⅹ黑人| 色吧在线观看| 亚洲国产最新在线播放| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 99re6热这里在线精品视频| 亚洲av国产av综合av卡| 伦理电影免费视频| 国产 精品1| 久久狼人影院| 国产成人精品无人区| 成人漫画全彩无遮挡| 欧美成人午夜免费资源| 亚洲精品,欧美精品| 精品国产国语对白av| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 一本色道久久久久久精品综合| 少妇熟女欧美另类| 国产高清不卡午夜福利| 久久综合国产亚洲精品| 久久婷婷青草| 色吧在线观看| 三上悠亚av全集在线观看| 成年美女黄网站色视频大全免费| 久久 成人 亚洲| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 制服诱惑二区| 九色亚洲精品在线播放| 叶爱在线成人免费视频播放| 观看美女的网站| 91成人精品电影| 久久99精品国语久久久| 中文字幕精品免费在线观看视频| 老汉色av国产亚洲站长工具| 夫妻午夜视频| 丝袜喷水一区| 精品国产乱码久久久久久小说| 亚洲国产精品成人久久小说| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 国产片内射在线| 日日啪夜夜爽| 日韩伦理黄色片| 欧美日韩av久久| videosex国产| 黄片播放在线免费| 一区二区日韩欧美中文字幕| 精品一区二区免费观看| 18禁动态无遮挡网站| 高清黄色对白视频在线免费看| av在线播放精品| 美女中出高潮动态图| 免费在线观看黄色视频的| 黄色视频在线播放观看不卡| videosex国产| 日本爱情动作片www.在线观看| 午夜影院在线不卡| 性少妇av在线| 欧美 日韩 精品 国产| 伊人亚洲综合成人网| 黄色毛片三级朝国网站| 伦精品一区二区三区| 一本色道久久久久久精品综合| 久久久久久免费高清国产稀缺| av.在线天堂| 看免费av毛片| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 国产97色在线日韩免费| www.自偷自拍.com| 中文字幕人妻熟女乱码| 免费看av在线观看网站| 日韩av在线免费看完整版不卡| 一二三四中文在线观看免费高清| a级片在线免费高清观看视频| 亚洲成国产人片在线观看| 如何舔出高潮| 国产极品天堂在线| 九色亚洲精品在线播放| 亚洲一码二码三码区别大吗| 午夜老司机福利剧场| 深夜精品福利| 青春草亚洲视频在线观看| 久久久a久久爽久久v久久| 欧美精品一区二区免费开放| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 色网站视频免费| 日本av手机在线免费观看| 久久狼人影院| 亚洲国产欧美在线一区| 极品少妇高潮喷水抽搐| 久久久久精品久久久久真实原创| 婷婷成人精品国产| 亚洲精品,欧美精品| www日本在线高清视频| 亚洲国产日韩一区二区| 我的亚洲天堂| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 伦理电影免费视频| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 亚洲av福利一区| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 久久99精品国语久久久| 亚洲精品成人av观看孕妇| 成年美女黄网站色视频大全免费| 亚洲综合精品二区| 国产av精品麻豆| 亚洲色图综合在线观看| 久久久久精品人妻al黑| 我的亚洲天堂| 亚洲,欧美,日韩| 国产激情久久老熟女| av在线app专区| 亚洲天堂av无毛| 一级a爱视频在线免费观看| 99国产综合亚洲精品| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产毛片在线视频| 制服人妻中文乱码| 午夜免费观看性视频| 爱豆传媒免费全集在线观看| 免费黄频网站在线观看国产| 性少妇av在线| 亚洲少妇的诱惑av| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 成人二区视频| 亚洲精品视频女| 99久国产av精品国产电影| 午夜福利在线免费观看网站| 99久久综合免费| 亚洲精品美女久久av网站| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 又黄又粗又硬又大视频| 在线天堂最新版资源| 一二三四中文在线观看免费高清| 看免费成人av毛片| 日本爱情动作片www.在线观看| 国产又色又爽无遮挡免| 激情五月婷婷亚洲| 久热这里只有精品99| 日韩三级伦理在线观看| 欧美精品高潮呻吟av久久| 久久这里只有精品19| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 日本色播在线视频| 飞空精品影院首页| 中文字幕人妻熟女乱码| 久久久久久久国产电影| 欧美日韩一级在线毛片| 18禁观看日本| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 中文字幕亚洲精品专区| 99香蕉大伊视频| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 麻豆av在线久日| 欧美日韩av久久| 熟女电影av网| videos熟女内射| 女性生殖器流出的白浆| 精品久久久久久电影网| 亚洲国产最新在线播放| 亚洲三级黄色毛片| 一区二区三区精品91| 大片免费播放器 马上看| 国产xxxxx性猛交| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 日本av手机在线免费观看| 波多野结衣av一区二区av| 亚洲精品自拍成人| 一二三四中文在线观看免费高清| 在线观看一区二区三区激情| 亚洲人成电影观看| 色播在线永久视频| 在线精品无人区一区二区三| 午夜免费鲁丝| 欧美变态另类bdsm刘玥| √禁漫天堂资源中文www| 精品一区二区三卡| √禁漫天堂资源中文www| 美女中出高潮动态图| 国产男人的电影天堂91| h视频一区二区三区| 国产亚洲欧美精品永久| 成年动漫av网址| av网站在线播放免费| 日本欧美视频一区| 大片电影免费在线观看免费| 久久这里有精品视频免费| 欧美精品国产亚洲| 精品视频人人做人人爽| 丰满乱子伦码专区| 国产午夜精品一二区理论片| 中文字幕最新亚洲高清| 尾随美女入室| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 精品少妇黑人巨大在线播放| 综合色丁香网| 在线天堂中文资源库| 久久青草综合色| 久久鲁丝午夜福利片| 久久97久久精品| 亚洲中文av在线| 久久韩国三级中文字幕| 精品国产露脸久久av麻豆| 久久精品国产综合久久久| 色网站视频免费| 亚洲综合精品二区| 午夜福利网站1000一区二区三区| 最近的中文字幕免费完整| 电影成人av| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 欧美精品一区二区免费开放| 久久久久久久国产电影| 国产成人免费观看mmmm| 国产日韩欧美亚洲二区| 国产成人精品婷婷| 两个人免费观看高清视频| 伦理电影免费视频| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 免费av中文字幕在线| 赤兔流量卡办理| av天堂久久9| 深夜精品福利| 午夜福利视频精品| 精品国产一区二区三区久久久樱花| 国产在视频线精品| 欧美xxⅹ黑人| 少妇人妻精品综合一区二区| 午夜av观看不卡| 纯流量卡能插随身wifi吗| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 成年av动漫网址| 国产麻豆69| 国产野战对白在线观看| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 日本欧美视频一区| 国产片内射在线| 免费在线观看完整版高清| 久久久久久久精品精品| 老司机影院毛片| 高清欧美精品videossex| 国产成人精品久久二区二区91 | 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 色婷婷av一区二区三区视频| 国产免费又黄又爽又色| 男女国产视频网站| 欧美日本中文国产一区发布| 亚洲欧美一区二区三区久久| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 99久久精品国产国产毛片| 高清黄色对白视频在线免费看| 欧美日韩精品网址| av在线观看视频网站免费| 在线观看www视频免费| 中文字幕人妻熟女乱码| 国产野战对白在线观看| 欧美中文综合在线视频| 高清视频免费观看一区二区| 大片免费播放器 马上看| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 成年人午夜在线观看视频| 亚洲精品自拍成人| 18禁动态无遮挡网站| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 在线观看一区二区三区激情| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 久久国产精品男人的天堂亚洲| 日韩制服骚丝袜av| 2021少妇久久久久久久久久久| 久久精品国产亚洲av天美| 亚洲av国产av综合av卡| 性色avwww在线观看| 亚洲男人天堂网一区| 成人国语在线视频| 亚洲国产成人一精品久久久| 丝袜人妻中文字幕| 亚洲欧美清纯卡通| 亚洲欧美成人精品一区二区| 各种免费的搞黄视频| 久久久久久人妻| 欧美精品一区二区免费开放| a 毛片基地| 大陆偷拍与自拍| 国产精品久久久久久av不卡| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 观看美女的网站| 国产成人精品在线电影| 亚洲精品日本国产第一区| freevideosex欧美| 欧美成人午夜免费资源| 一级片'在线观看视频| 另类亚洲欧美激情| 国产av国产精品国产| 国产av码专区亚洲av| 国产片特级美女逼逼视频| 免费高清在线观看视频在线观看| 自线自在国产av| xxx大片免费视频| 国产成人午夜福利电影在线观看| 亚洲,一卡二卡三卡| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 亚洲五月色婷婷综合| 最黄视频免费看| 一个人免费看片子| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 日本黄色日本黄色录像| 国产在视频线精品| 免费高清在线观看视频在线观看| 国产深夜福利视频在线观看| 有码 亚洲区| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 日韩电影二区| 校园人妻丝袜中文字幕| 黄频高清免费视频| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 街头女战士在线观看网站| 久久午夜福利片| 岛国毛片在线播放| 日本av手机在线免费观看| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 久久ye,这里只有精品| 久久毛片免费看一区二区三区| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| av在线老鸭窝| 少妇的丰满在线观看| 国产野战对白在线观看| 亚洲伊人久久精品综合| 亚洲伊人色综图| 极品人妻少妇av视频| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 久久久久精品久久久久真实原创| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 国产精品国产三级国产专区5o| 精品人妻偷拍中文字幕| 国产精品嫩草影院av在线观看| 日本免费在线观看一区| 久久精品国产综合久久久| 成人免费观看视频高清| 久久久久人妻精品一区果冻| 日韩视频在线欧美| 国产男人的电影天堂91| 久久久久久久亚洲中文字幕| 久久久久久伊人网av| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 女人精品久久久久毛片| videos熟女内射| 一级毛片 在线播放| 熟妇人妻不卡中文字幕| 街头女战士在线观看网站| 热re99久久精品国产66热6| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 最近2019中文字幕mv第一页| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 交换朋友夫妻互换小说| 国产成人aa在线观看| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 亚洲国产精品成人久久小说| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 亚洲av免费高清在线观看| 国产成人精品久久久久久| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 制服诱惑二区| 熟妇人妻不卡中文字幕| 国产野战对白在线观看| 亚洲精品视频女| 久久精品夜色国产| 母亲3免费完整高清在线观看 | 99热全是精品| 欧美日韩成人在线一区二区| 啦啦啦啦在线视频资源| 两性夫妻黄色片| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 欧美日韩一级在线毛片| 国产在线一区二区三区精| 亚洲综合色惰| 国产亚洲精品第一综合不卡| 一本色道久久久久久精品综合| 国产成人精品一,二区| 亚洲国产av影院在线观看| 波多野结衣av一区二区av| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 赤兔流量卡办理| 多毛熟女@视频| 日韩电影二区| av一本久久久久| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 大片免费播放器 马上看| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 亚洲精品日韩在线中文字幕| 丝袜在线中文字幕| 国产精品一国产av| 999久久久国产精品视频| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| av在线老鸭窝| av一本久久久久| 日本黄色日本黄色录像| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 精品国产露脸久久av麻豆| 最近手机中文字幕大全| 国产一区二区激情短视频 | 日韩 亚洲 欧美在线| 成人国产麻豆网| 国产成人午夜福利电影在线观看| 亚洲综合精品二区| 亚洲天堂av无毛| 秋霞伦理黄片| 99九九在线精品视频| 亚洲精品,欧美精品| 国产免费又黄又爽又色| 午夜福利视频精品| av在线观看视频网站免费| 国产日韩欧美在线精品| av在线播放精品| 久久久亚洲精品成人影院| 涩涩av久久男人的天堂| 人人澡人人妻人| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 亚洲精品中文字幕在线视频| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 亚洲av电影在线进入| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 久久久国产一区二区| 波野结衣二区三区在线| 久久久久久免费高清国产稀缺| 一边亲一边摸免费视频| 久久国产精品大桥未久av| 婷婷色av中文字幕| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 国产高清不卡午夜福利| 国产精品久久久久久精品古装| 欧美中文综合在线视频| 99国产综合亚洲精品| 飞空精品影院首页| 国产片内射在线| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 制服人妻中文乱码| 满18在线观看网站| 亚洲精品一区蜜桃| 日本爱情动作片www.在线观看| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 少妇精品久久久久久久| 卡戴珊不雅视频在线播放| 久久精品亚洲av国产电影网| 成年女人在线观看亚洲视频| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 观看av在线不卡| 18禁国产床啪视频网站|