新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病機(jī)與辨證診療匯總分析

解 靜，高 杉，李 琳，高樹明，徐一蘭，于春泉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

2019年12月以來，湖北省武漢市爆發(fā)多例不明原因肺炎患者，并迅速蔓延至中國其他地區(qū)，乃至境外[1-2]。2020年1月10日，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢測，初步判定本次不明原因病毒性肺炎的病原體為一種新型冠狀病毒，與目前已知的可感染人類的冠狀病毒結(jié)構(gòu)存在差異[3]。1月12日，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議將新型冠狀病毒命名為“2019-nCoV”，并于1月31日宣布新型冠狀病毒感染的肺炎疫情構(gòu)成“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”（PHEIC）。2月7日，中國國家衛(wèi)生健康委員會經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，將該病暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”，英文名為“NCP”（Novel Coronavirus Pneumonia）。2 月11日，WHO從疾病爆發(fā)年份角度，將由該病毒引起的疾病更新為“COVID-19”（Corona Virus Disease 2019）。同日，國際病毒分類委員會提出該病毒為SARS冠狀病毒的姊妹病毒，并命名其為“SARS-CoV-2”（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2）。

截止北京時(shí)間2020年3月2日0時(shí)，中國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，累計(jì)確診病例80 174例，累計(jì)死亡病例2 915例，累計(jì)治愈出院病例44 578例。中國多地區(qū)呈高發(fā)態(tài)勢，亟需采取積極有效的防控措施。由于目前尚未研制出針對新型冠狀病毒的上市靶向藥物，西醫(yī)多采取抗病毒藥、激素、干擾素聯(lián)合應(yīng)用的對癥治療手段[4-6]，然未見顯著療效。基于此，中國工程院院士、中央指導(dǎo)組專家組成員、中醫(yī)專家張伯禮教授明確提出，從當(dāng)前實(shí)踐來看，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的雙向調(diào)節(jié)作用，通過中醫(yī)藥調(diào)控機(jī)體的免疫功能，使輕度、中度、恢復(fù)期乃至重癥患者漸趨陰平陽秘之動態(tài)平衡。

1 西醫(yī)對COVID-19的認(rèn)識及防治

1.1 西醫(yī)對COVID-19的認(rèn)識 冠狀病毒隸屬套式病毒目、冠狀病毒科、冠狀病毒屬，是一類具有囊膜的、基因組為線性單股正鏈RNA病毒，也是引起呼吸道感染的重要病毒性病原體之一[7-10]；2019-nCoV是其中最新發(fā)現(xiàn)的具有致病性高、突變性高、傳染性強(qiáng)的β冠狀病毒[3]。經(jīng)對臨床患者樣本進(jìn)行基因測序后發(fā)現(xiàn)[11-12]，2019-nCoV屬于蝙蝠SARSCoV物種，并與穿山甲中分離出的病毒序列具有高度相似性（約為99%），提示蝙蝠可能是2019-nCoV的天然宿主，穿山甲則可能是其潛在的中間宿主。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》明確指出[13]，該病主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，人群普遍易感；而無癥狀感染者、氣溶膠和消化道也可能成為新的傳染源、傳播途徑。該病潛伏期為1～14 d，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主，或伴鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀，重者可迅速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥和多臟器功能衰竭等。該病預(yù)后良好，病情危重者較少，但老年人和具有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。由于COVID-19爆發(fā)前期，無特異性針對該病毒的核酸檢測技術(shù)，也沒有特異性抗病毒藥物，故臨床多以對癥支持治療為主。此外，少部分COVID-19患者就診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等未見異常改變，未提示明顯的炎性反應(yīng)[14-16]；也有極少數(shù)患者的胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）未見明顯磨玻璃影或斑片狀陰影，容易造成漏診誤診[16-17]。因此，臨床中除應(yīng)將實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查手段相結(jié)合外，還應(yīng)警惕有武漢市旅游史或臨床有發(fā)熱但伴新型冠狀病毒肺炎相關(guān)檢查呈陰性的人群。

1.2 西醫(yī)在COVID-19中的防治作用 盡管前期臨床已更新多種COVID-19治療方案[13，18-19]，但由于2019-nCoV是一種新發(fā)現(xiàn)病毒，迄今尚無有效抑制該病毒復(fù)制周期的臨床藥物。然實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)，作為一種RNA病毒，2019-nCoV可能具有與人類免疫缺陷病毒（HIV）相似的、用于病毒復(fù)制和組裝的功能蛋白。因此，HIV蛋白酶抑制劑或可對2019-nCoV有效，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》已推薦使用利托那韋/洛匹那韋聯(lián)合用藥。該方案還明確指出，目前對COVID-19的西醫(yī)治療主要采取抗病毒療法（如采取霧化吸入α-干擾素、口服利托那韋/洛匹那韋），或依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果聯(lián)合廣譜抗菌藥物；對于重癥及危重癥患者的治療原則，主要是在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，預(yù)防繼發(fā)感染，并及時(shí)進(jìn)行器官功能支持[20-21]。此外，通過同源建模、分子對接和計(jì)算機(jī)模擬發(fā)現(xiàn)，奈非那韋或可作為2019-nCoV的抑制劑用于該病治療[22]。在新的核苷酸類似物新藥研發(fā)中，瑞德西韋（RDV）已被證明是一種潛在的抗2019-nCoV藥物[4，23]，該藥在體外實(shí)驗(yàn)和臨床中取得療效[24-25]。皮質(zhì)類固醇治療可降低肺部炎癥反應(yīng)，但與此同時(shí)，還會延遲冠狀病毒的清除[26-28]，因此糖皮質(zhì)激素對冠狀病毒的療效也存在一定爭議。在本次針對武漢市爆發(fā)流行的肺炎疫情也顯示，不同劑量的甲潑尼龍暫無明確的臨床療效[29]。

2 中醫(yī)對COVID-19的認(rèn)識及防治

2.1 中醫(yī)對COVID-19的認(rèn)識 從中醫(yī)角度看，COVID-19 屬“疫病”范疇[30]，2019-nCoV 則歸為“疫癘之邪”，是六淫邪氣中傳染性強(qiáng)烈、易引發(fā)流行的致病因素。誠如《字林》曰：“疫，病流行也?！薄稖匾哒摗吩疲骸皽匾咧疄椴。秋L(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”《素問·刺法論》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！辈苤灿凇墩f疫氣》中亦有“癘氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀?；蜿H門而殪，或覆族而喪”之?dāng)31]。

本次COVID-19產(chǎn)生的病因主要有兩方面：一是感受外來疫癘之氣，二是素體正氣虧虛[32-33]。武漢地處長江中下游平原，屬北亞熱帶季風(fēng)性濕潤氣候，疾病爆發(fā)時(shí)節(jié)氣候呈暖冬且多陰雨，即一派“濕”象，使本次疫癘之氣具有“濕毒”特點(diǎn)[34]。發(fā)病早期，疫癘濕毒自口鼻而入，侵犯上焦，肺衛(wèi)受邪，則濕毒郁而化熱，故疾病早期患者大多以發(fā)熱為主要癥狀。如吳鞠通在《溫病條辨》曰：“病溫者，始于上焦?！毖ρ┰凇稘駸岵∑分幸仓赋觯骸皾駸嶙C始惡寒，后但熱不寒?！比艋颊弑憩F(xiàn)為身熱不揚(yáng)，則多乃“肺病濕則氣不得化”之故[35]。濕毒挾熱侵及肺系，肺失宣降，氣逆于上，則見咳嗽、流涕、咽痛等不適。此外，熱毒易傷津耗氣，致患者自覺乏力。當(dāng)外邪內(nèi)侵，損傷正氣，正氣虧虛，疫癘之氣進(jìn)一步傳變，若出現(xiàn)胸悶痞滿、腹瀉、便溏、舌苔厚膩等癥，多為疫癘之氣順傳入中焦，濕毒困脾，脾失健運(yùn)，中焦升降失常所致，此為病情由淺入深，由輕到重的病理進(jìn)程；而若溫?zé)嶂坝煞涡l(wèi)直接逆?zhèn)魅胄陌瑒t可出現(xiàn)喘促、神昏、厥逆之癥，說明邪熱熾盛，病情危篤。新型冠狀病毒肺炎重癥患者出現(xiàn)多個(gè)臟腑功能衰竭、凝血功能障礙等，實(shí)乃病情進(jìn)一步發(fā)展，濕毒傳入下焦，肝腎受損所致。由此可見，COVID-19病變過程是濕、毒、熱、瘀、虛等病理因素的集合與演變[36-37]。而疾病進(jìn)程，亦與正氣強(qiáng)弱密切相關(guān)?！端貑枴ご谭ㄕ摗酚性疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！眳蔷贤ㄔ凇段烈哒摗分幸灿小氨練獬錆M，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間外邪因而乘之”之說。由此可見，正氣強(qiáng)弱對于疾病的發(fā)展及預(yù)后具有重要的影響。如前所述，從目前臨床收治病例來看，老年人及原有慢性基礎(chǔ)疾病的患者，因自體正氣虧耗，更易罹患新型冠狀病毒肺炎，并易發(fā)展為重癥，預(yù)后較差[38]。

2.2 中醫(yī)在COVID-19中的防治作用 張伯禮院士面對本次疫情的嚴(yán)峻形勢，總結(jié)COVID-19的治療特點(diǎn)主要是病毒感染與機(jī)體免疫狀態(tài)博弈的結(jié)果[39]，并同時(shí)提出“防控疫情，中醫(yī)從參與者變成主力軍”的局勢，強(qiáng)調(diào)了積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢和特色在抗擊疫情中的中堅(jiān)力量。對此，鐘南山院士也給予相應(yīng)的肯定，他指出“應(yīng)重視中醫(yī)中藥在防控COVID-19中的作用”，并明確表示：“中醫(yī)一開始就要介入，別到最后不行了才看?！?/p>

本文通過回顧性梳理自疫情爆發(fā)以來的公開臨床病歷資料，并對照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中的相關(guān)內(nèi)容后發(fā)現(xiàn)，各地患者除具有該診療方案中的相關(guān)癥狀外，還兼有口干、肌肉酸痛、寒戰(zhàn)、身痛、痰中帶血等不同表現(xiàn)，見表1。分析后知，新出現(xiàn)的癥狀多以上焦局部癥狀為主，然究其病機(jī)不當(dāng)只局限于上焦?；颊甙l(fā)熱伴見口干，或因熱盛傷津，津液虧少所致，或?yàn)闈褡柚薪?，津不上承所因；發(fā)熱伴見口苦、咽干、頭痛、納差，或因患者初發(fā)傷寒太陽病，后為疫癘之氣外侵，傷寒太陽病久，邪傳少陽，膽為少陽之府，膽熱上蒸，發(fā)為口苦，肝火上炎，氣逆于上，則見頭痛，濕阻中焦，脾胃運(yùn)化失調(diào)，則見不思飲食。另有極少數(shù)患者出現(xiàn)惡寒、身楚、流涕等癥，此乃“風(fēng)身體疼痛者，……風(fēng)濕相搏于分肉之間，相擊，故疼痛也”。濕毒邪氣感染于身，濕著肌表，此類患者仍可伴見惡寒發(fā)熱，無汗，舌苔白膩，脈濡等征象?；诖?，各醫(yī)家雖給出了不同的中醫(yī)證候診斷及相應(yīng)的治法方藥，但始終不離中醫(yī)學(xué)的精髓與特色——辨證論治。

表1 已公開COVID-19患者中醫(yī)臨床資料匯總表Tab.1 Published TCM clinical information of patients with COVID-19

證候是辨證論治的核心，其雖不能獨(dú)立成為病名，但卻是“論治”的根本[46]。透過疾病的復(fù)雜病理過程，審證求因，抽提出與疾病本質(zhì)相符合的、客觀的自身規(guī)律，抓住疾病的內(nèi)在核心本質(zhì)而非外在表象，是中醫(yī)“治病必求于本”的體現(xiàn)[47]，也是中醫(yī)與西醫(yī)的區(qū)別所在。本次疫情期間，一線醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)及臨床實(shí)際情況，給予患者相應(yīng)的辨證方藥（如表1所示），雖各有不同，但綜合來看，病毒感染早期，邪氣強(qiáng)盛，正氣不虛，正氣尚可敵邪，故治療多以祛邪為主，兼以扶正，方予羌活勝濕湯、藿樸夏苓湯或藿香正氣散等；病至中期，正邪雙方勢均力敵，形成正虛邪伏的相持狀態(tài)，故可予定喘湯合升降散、麻杏石甘湯合達(dá)原飲等方劑祛邪扶正；病及晚期，或因病患日久，或因素體基礎(chǔ)疾患較多，邪盛正虛，正不敵邪，患者出現(xiàn)一派陽脫陰亡之象，此時(shí)當(dāng)輔以四逆湯合人參湯、生脈散、蘇合香丸或回陽救急湯等回陽固脫，開竅救逆；當(dāng)正勝邪退，疾病向愈之時(shí)，可予生脈散、參苓白術(shù)散、竹葉石膏湯等。經(jīng)中醫(yī)藥積極干預(yù)后，武漢、天津、山東、重慶、貴州等全國多地區(qū)新型冠狀病毒肺炎患者的臨床表現(xiàn)明顯改善，平均住院時(shí)間均有縮短，臨床治愈患者顯著增多。

縱觀臨床，雖與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中的相關(guān)內(nèi)容有所差異，但這也正是中醫(yī)不拘泥于形式，司外揣內(nèi)，見微知著，以常衡變的體現(xiàn)。

為進(jìn)一步做好COVID-19病例診斷和醫(yī)療救治工作，國家衛(wèi)生與健康委員會專家組對新近臨床病例特點(diǎn)進(jìn)行了分析與討論，研判與總結(jié)，在此基礎(chǔ)上對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》進(jìn)行了補(bǔ)充與修訂，并于2020年2月19日出版了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[30]。該方案仍將中醫(yī)治療分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期，但將臨床治療期由原來的“初期、中期、重癥期和恢復(fù)期”更新為“輕型、普通型、重型、危重型（內(nèi)閉外脫證）和恢復(fù)期”，并對相應(yīng)的證候表現(xiàn)、辨證診治進(jìn)行了補(bǔ)充與完善。此外，方案還建議醫(yī)學(xué)觀察期即開始使用中成藥干預(yù)，并推薦清肺排毒湯為臨床治療期的通用方；對重型、危重型患者依據(jù)病情及個(gè)人體質(zhì)，適當(dāng)配以痰熱清注射液、熱毒寧注射液、醒腦靜注射液等中成藥治療，并附有詳細(xì)的用藥說明。

3 小結(jié)

國家在了解COVID-19疫情后，第一時(shí)間積極采取有效的防控措施，信息發(fā)布高效透明，有效抑制了疫情的進(jìn)一步擴(kuò)散。此外，在未明確特異性抗病毒藥物的同時(shí)，國家全力支持中醫(yī)藥在這場抗疫實(shí)戰(zhàn)中的介入治療作用，并貫徹落實(shí)到實(shí)處。來自全國各地的中醫(yī)臨床醫(yī)師紛紛踴躍響應(yīng)，積極參與到臨床工作中。張伯禮院士等組成的專家團(tuán)隊(duì)也深入疫區(qū)，始終堅(jiān)持斗爭在疫情最前線。在指導(dǎo)、參與臨床一線工作時(shí)，張伯禮院士多次反復(fù)強(qiáng)調(diào)對于留院觀察疑似病例、輕癥病例、危重癥者以及恢復(fù)期患者，要按病情分類集中管理，確保治療的有效性，并明確提出“中醫(yī)藥要全程參與此次疫情的防治工作，全程發(fā)揮作用，彰顯中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢”。

當(dāng)前，中國也存在從輸出病例國轉(zhuǎn)為輸入病例國的可能性。面對這場尚待戰(zhàn)勝的疫情，堅(jiān)持中西醫(yī)相互配合，突出中醫(yī)優(yōu)勢，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在新型冠狀病毒肺炎救治中的積極作用成為勢不可擋的趨勢。