心內(nèi)心電圖特異性Q 波輔助PICC 尖端定位的效果觀察

譚鳳秀，梁彩云，何麗和，莫月娥

（1.江門市中心醫(yī)院腫瘤三區(qū)，廣東 江門529000；2.江門市新會區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 江門529100）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally insertedcentral catheter，PICC）是經(jīng)上臂外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、頭靜脈）穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管， 在臨床中常用于腫瘤化療及長期靜脈治療的患者。 美國2016 年靜脈輸液治療指南指出，上腔靜脈與右心房的交界處（thecavoatrialjunction，CAJ）是PICC 尖端的理想位置[1]。 有研究報道，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3 以外的區(qū)域引起血栓、 移位等并發(fā)癥增加10%～50%[2]。 現(xiàn)國內(nèi)PICC 導(dǎo)管尖端定位方法是置管后進(jìn)行胸部X 線攝片， 是PICC 導(dǎo)管尖端定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”。攝片后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，再進(jìn)行調(diào)整，不僅耗時，還耗費，而且增加病人的放射線暴露。心內(nèi)心電圖定位技術(shù)是將導(dǎo)聯(lián)連接導(dǎo)管導(dǎo)絲，觀察心房除極波P 波的形態(tài)變化指導(dǎo)導(dǎo)管定位的一種技術(shù)，在置管過程中觀察P 波特異性變化來判斷導(dǎo)管尖端位置[3-4]，但由于P 波振幅變化跨度大，尚不能精準(zhǔn)判斷導(dǎo)管尖端已位于上腔靜脈右心房的交界點。 我科開展了心內(nèi)心電圖引導(dǎo)置管，觀察P 波變化結(jié)合特異性Q 波輔助PICC 尖端定位的研究，根據(jù)特異性Q 波的變化確定導(dǎo)管尖端位置，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房的交界處， 取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取江門市中心醫(yī)院腫瘤科2017年4 月—2018 年5 月經(jīng)上肢置入PICC 的患者371例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）自愿參與本研究；（3）術(shù)前簽署知情同意書；（4）術(shù)前已行心電圖檢查，結(jié)果為正常竇性心律；（5）符合PICC 置管適應(yīng)證。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心房撲動、心房顫動、置入心臟起搏器及嚴(yán)重的心律失常等影響P 波及Q 波監(jiān)測的患者；（2）精神異常、不合作的患者；（3）各種原因?qū)е麓┐淌〉幕颊?；?）存在PICC 置管禁忌證。 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，按入組順序進(jìn)行抽簽，A 為觀察組，B 為對照組。 觀察組179 例，男84 例，女95 例；年齡19～87（54.9±11.4）歲；疾病類型：頭頸部腫瘤22例，胸部腫瘤59 例，腹部腫瘤66 例，婦科腫瘤12 例，淋巴瘤9 例，白血病8 例，骨髓瘤3 例；置管途徑：左上肢貴要靜脈90 例，左上肢肱靜脈14 例，右上肢貴要靜脈66 例，右上肢肱靜脈9 例。 對照組192 例，男98 例，女94 例；年齡20～90（55.9±11.7）歲；疾病類型：頭頸部腫瘤23 例，胸部腫瘤70 例，腹部腫瘤60 例，婦科腫瘤15 例，淋巴瘤13 例，白血病7 例，骨髓瘤4 例；置管途徑：左上肢貴要靜脈104 例，左上肢肱靜脈12 例，右上肢貴要靜脈74 例，右上肢肱靜脈2 例。 2 組置入PICC 患者的性別、年齡、疾病類型、置管途徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料及儀器設(shè)備 置入PICC 的371 例患者均采用美國巴德公司型號為4Fr 的三向瓣膜式PICC；配套PICC 穿刺包；巴德中心靜脈套件（塞丁格穿刺針及導(dǎo)針架）；巴德銳視5 超聲儀。 觀察組需另備心電監(jiān)護(hù)儀（型號：UT4000Fpro）；電極片3 片；7# 頭皮鋼針；導(dǎo)線連接兩端的鱷魚夾（自行制作、醫(yī)院供應(yīng)室環(huán)氧消毒）。

1.2.2 操作者 本研究由3 名靜脈治療?？谱o(hù)士和3 名取得PICC 穿刺資格證的主管護(hù)師以上職稱，從事臨床護(hù)理工作10 年以上，置管量＞250 例的人員按PICC 置管標(biāo)準(zhǔn)化操作流程執(zhí)行。 穿刺部位均選擇上臂中段。

1.2.3 置管方法 對照組：采用B 超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC 置管法。 具體置管步驟如下：患者取仰臥位，穿刺側(cè)上臂外展90°，選擇血管，預(yù)測長度：穿刺點至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)， 再自胸鎖關(guān)節(jié)至第三肋間的長度，常規(guī)皮膚消毒和鋪巾，并建立最大化無菌屏障，穿刺靜脈，穿刺成功后送入導(dǎo)管，導(dǎo)管置入15 cm時，指導(dǎo)患者頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下巴貼緊肩膀，將導(dǎo)管送入到預(yù)測長度， 助手用超聲觀察并判斷導(dǎo)管是否異位到頸內(nèi)靜脈，發(fā)現(xiàn)異位即時進(jìn)行調(diào)整，撤導(dǎo)絲，沖封管，以無菌敷料固定導(dǎo)管，記錄置管過程及置入導(dǎo)管長度等。 胸部X 線正位攝片，觀察判斷導(dǎo)管尖端位置。 觀察組：在置管過程中，采用心內(nèi)心電圖技術(shù)輔助PICC 置管，即在對照組的干預(yù)方法上增加心內(nèi)心電圖技術(shù)，觀察P 波與Q 波。 具體置管步驟如下：在置管前連接心電監(jiān)護(hù)儀，將3 個電極貼分別貼于患者右側(cè)、左側(cè)鎖骨中線平第一肋間處及左下腹，調(diào)至Ⅱ?qū)?lián)，獲取體表心電圖，觀察P 波的形態(tài)及振幅，與對照組相同方法進(jìn)行置管，當(dāng)導(dǎo)管置入到預(yù)測長度前3 cm 時，導(dǎo)管末端連接肝素帽，注射器抽吸30 mL 生理鹽水連接頭皮鋼針， 頭皮鋼針插進(jìn)肝素帽內(nèi)，將自制的無菌鱷魚夾連接頭皮鋼針，另一端與心電監(jiān)護(hù)儀上的連接右側(cè)鎖骨中線平第一肋間處電極的導(dǎo)聯(lián)連接，轉(zhuǎn)換成心內(nèi)心電圖，邊緩慢送管邊推注生理鹽水，此時導(dǎo)管的瓣膜向外開放，在心電監(jiān)護(hù)儀上能看到持續(xù)穩(wěn)定的心電波形；觀察P 波的形態(tài)，如果P 波的增幅沒變化，則后撤導(dǎo)管約10 cm，調(diào)整后再次送管，以出現(xiàn)逐漸增高的P 波為依據(jù)，當(dāng)出現(xiàn)高振幅P 波后，在P 波起始段出現(xiàn)小負(fù)向波，為特異性“Q”波，出現(xiàn)特異性“Q”波以0.5 cm 為單位后退導(dǎo)管，以特異性“Q”波剛消失為標(biāo)準(zhǔn)，再后退2 cm，此時導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房的交界處；置管完畢，固定、記錄及X 線攝片方法與對照組相同。

1.2.4 觀察指標(biāo) 美國靜脈輸液護(hù)士學(xué)會（Infusion Nurses Society，INS）2016 年版實踐標(biāo)準(zhǔn)， 推薦PICC尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房的交界處[5]。 心影右上緣由右心房的外上緣構(gòu)成， 它的位置比上腔靜脈與右心房的交界處的實際位置平均高1.0 cm[6]，因此我科采用胸片上的標(biāo)尺測量胸片上導(dǎo)管尖端位于心影右上緣的位置， 心影右上緣-1～2 cm 內(nèi)為導(dǎo)管尖端最佳位置；PICC 尖端位于上腔靜脈以外的部位，包括鎖骨下靜脈、腋靜脈、無名靜脈及心房等其他部位時作為異位。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料比較采用X2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組PICC 置管定位準(zhǔn)確率及導(dǎo)管尖端異位率的比較：X 線定位進(jìn)行驗證，觀察組176 例導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置，導(dǎo)管尖端最佳位置準(zhǔn)確率達(dá)98.3%，2 例導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈， 但位置未達(dá)到最佳位置；對照組74 例導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳位置，導(dǎo)管尖端最佳位置準(zhǔn)確率38.6%，96 例導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，但位置未達(dá)到最佳位置，觀察組導(dǎo)管尖端最佳位置準(zhǔn)確率高于對照組（P<0.001）；觀察組導(dǎo)管異位1（0.6%）例，對照組導(dǎo)管異位22（11.4%）；對照組導(dǎo)管異位率高于觀察組（P<0.05），見表1。

表1 2 組腫瘤患者PICC 導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確及異位率的比較（例，%）

3 討論

3.1 應(yīng)用心內(nèi)心電圖的特異性Q 波輔助PICC 尖端定位可降低導(dǎo)管異位發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組179 例患者采用心內(nèi)心電圖技術(shù)輔助置管，導(dǎo)管尖端只有1 例異位到心房?？赡茉?，觀察組采用心內(nèi)心電圖技術(shù)，在置管過程中發(fā)現(xiàn)P 波無變化即可及時進(jìn)行調(diào)整，避免導(dǎo)管異位發(fā)生有關(guān)；觀察組在置管中1 例由于心電干擾，難以判斷P 波，4 例患者P 波的波型無變化（導(dǎo)管一直未能到達(dá)上腔靜脈），經(jīng)重新調(diào)整連接、 去除干擾及調(diào)整導(dǎo)管均能觀察到P 波與特異性Q 波；異位于右心房的1 例，由于去除心電干擾后操作者忽略對導(dǎo)管尖端后退2 cm，經(jīng)X線定位后，導(dǎo)管外拔2 cm，導(dǎo)管尖端位于心影右上緣；對照組導(dǎo)管異位于右心房18 例，右側(cè)腋靜脈1例，位于頸外靜脈1 例，于肩胛骨重疊處返折1 例，位于鎖骨下靜脈1 例，導(dǎo)管異位發(fā)生的原因可能與穿刺時患者體位、操作者送管技巧、靜脈的選擇、患者血管解剖變異、置管長度的外測量方法等因素有關(guān)[7]。 對照組應(yīng)用B 超雖然減少頸外靜脈導(dǎo)管異位的發(fā)生，但對于有骨骼遮擋的血管受到限制[8]；因此，應(yīng)用心內(nèi)心電圖技術(shù)觀察P 波能減少導(dǎo)管異位的發(fā)生。

3.2 應(yīng)用心內(nèi)心電圖的特異性Q 波輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位，提高導(dǎo)管定位準(zhǔn)確率 本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確率高達(dá)98.3%，明顯高于對照組38.6%（P＜0.05）。 近年來，心內(nèi)心電圖技術(shù)已廣泛應(yīng)用于PICC 導(dǎo)管尖端定位中，原理：在中心靜脈導(dǎo)管置管的過程中， 用電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P 波，根據(jù)P 波的形態(tài)變化指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位的一種方法[9]，利用導(dǎo)絲與血液的導(dǎo)電性，用生理鹽水將導(dǎo)管的三向瓣膜向外推開， 將腔內(nèi)心電圖引出，獲取P 波[10]；陳淑萍等[11]認(rèn)為P 波振幅為QRS波的50%～80%，表示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段接近右心房入口處；在臨床工作中，獲取患者基礎(chǔ)心電圖時，P 波已達(dá)QRS 波的30%， 當(dāng)P 波到達(dá)QRS 波的50%時，經(jīng)X 線攝片結(jié)果顯示導(dǎo)管尖端在上腔靜脈入口，也有些P 波未達(dá)到QRS 波50%已出現(xiàn)雙向P 波， 因此根據(jù)P 波判斷導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處位置欠準(zhǔn)確。觀察組在置管過程中，觀察P 波剛轉(zhuǎn)換成特異性Q 波的特點，判斷導(dǎo)管的位置，當(dāng)P 波剛轉(zhuǎn)換成Q 波時，表示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房，將導(dǎo)管后退2 cm，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處， 因為三向瓣膜導(dǎo)管的開口在導(dǎo)管的側(cè)面， 距離盲端有1 cm， 必須將這1 cm 考慮在內(nèi)， 而且導(dǎo)管尖端也會隨著手臂的運動及呼吸運動以及體位的變化引起導(dǎo)管尖端高于或低于上腔靜脈與右心房交界處，所以將導(dǎo)管后退2 cm。 由于特異性“Q”波波形比較小，存在判斷上的缺陷，必須認(rèn)真觀察掌握心電圖，避免判斷上的偏差，觀察組2 例位置未達(dá)到最佳位置，原因還需要研究者進(jìn)一步探討。對照組根據(jù)外測量的預(yù)測長度確定導(dǎo)管置入長度，雖然外測量是評估PICC 尖端位置最簡便、 有效的方法，但測量的準(zhǔn)確性受身高、體質(zhì)量、肋間寬等因素影響[12]，置管過程中無法觀察導(dǎo)管尖端的走向，這也是對照組96 例位置未達(dá)到最佳位置的原因所在，所以手法測量的PICC 置管，還需要使用其他方法去輔助判斷導(dǎo)管尖端的位置。 因此，通過觀察心內(nèi)心電圖特異性Q 波輔助瓣膜式PICC 置管，能提高導(dǎo)管尖端位于達(dá)上腔靜脈與右心房的交界處的準(zhǔn)確率，該技術(shù)設(shè)備簡單，操作方便，床邊即可完成，不增加人員投入，值得臨床借鑒使用。