環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者呼吸-吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練效果觀察

陳芳芳，桂意華，周艷，任遠(yuǎn)，黃琦，鄭亞華

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州310053；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院a.護(hù)理部；b.耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 寧波315000）

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù) （supracricoid partial laryngectomy，SCPL） 是現(xiàn)今常用的喉癌功能性外科手術(shù)方式[1]。 據(jù)報(bào)道SCPL 術(shù)后誤吸率可達(dá)32%～89%，其中隱匿性誤吸達(dá)26.7%，吸入性肺炎發(fā)生率可達(dá)4.3%～23%， 輕者加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)危及生命[2-7]。 由此，探索有效的吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)行環(huán)狀軟骨喉部分切除術(shù)患者具有重要的臨床價(jià)值。 國(guó)內(nèi)米元元等[8]研究記載腦卒中吞咽困難干預(yù)措施較多， 但對(duì)于喉功能異常性吞咽障礙的康復(fù)指導(dǎo)相關(guān)研究少見， 無(wú)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)的相關(guān)知識(shí)供臨床參考。 依照國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，依托吞咽原理強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)等多途徑方式能改善喉功能異常引起的吞咽功能障礙現(xiàn)象。因此，本研究依托Uysal 等[11]與Martin-Harris 等[12]的正常吞咽與呼吸交互理論， 擬探討呼吸-吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練在環(huán)狀軟骨喉部分切除患者的吞咽功能及自我效能的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

研究對(duì)象選取2016 年6 月—2019 年6 月在我院行環(huán)狀軟骨喉部分切除術(shù)的首診喉癌患者50 例，研究對(duì)象手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前喉鏡檢查、CT 及病理活檢診斷為原發(fā)腫瘤分期2期～3 期聲門型及聲門上型。 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥70 歲患者，存在認(rèn)知及溝通障礙，合并其他腫瘤及心、肝、腎等器質(zhì)性病變、口腔病癥、患有精神及心理疾病。本研究通過(guò)本院的倫理委員會(huì)審查同意（編號(hào)：SC-05/20170824/1.0）， 征得患者及家屬的知情同意，簽訂知情同意書。

2 方法

2.1 分組方法 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各25 例。 其中對(duì)照組1 例患者術(shù)后發(fā)生腦梗死退出實(shí)驗(yàn)。 最終納入觀察組25 例，對(duì)照組24 例。 2 組患者均為男性，年齡、文化程度、術(shù)式、原發(fā)腫瘤分期基線資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見表1。

表1 2 組環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者基線資料比較

2.2 吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法 對(duì)照組接受基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加呼吸-吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練。 接受訓(xùn)練時(shí)間：術(shù)前1 周開始至手術(shù)前1 天，術(shù)后第7 天開始持續(xù)到吞咽功能完全康復(fù)， 吞咽功能量表評(píng)分達(dá)20 分，若切口出現(xiàn)感染則推遲訓(xùn)練。

進(jìn)食體位：2 組均取坐位，軀干前傾30°，頭偏向術(shù)側(cè)，將食物擠向健側(cè)吞咽。

2.2.1 基礎(chǔ)吞咽康復(fù)訓(xùn)練 （1）吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：將冰凍棉簽蘸水少許，刺激軟腭、舌根和咽后壁，刺激后可自行吞咽動(dòng)作，3～5 min/次，3 次/d。 （2）舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：舌體向上、下、左、右各個(gè)方向活動(dòng)，用壓舌板壓住舌體，刺激咽喉吞咽運(yùn)動(dòng)，同時(shí)達(dá)到舌體抵抗訓(xùn)練，3～5 min/次，3 次/d。 （3）空咽訓(xùn)練：讓患者閉唇，舌面緊貼硬顎，低頭用力吞咽口水，每日3 次，每次10 下。 （4）有效咳嗽：深呼吸2 次，第3 次吸氣后屏氣2～3 s 后深咳3 次，每天訓(xùn)練10 次。

2.2.2 呼吸-吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練 （1）喉前庭延時(shí)關(guān)閉訓(xùn)練：低頭-吞咽（喉上抬）-屏氣2～3 s-放松呼氣（環(huán)咽肌回縮），3 組/d，每組10 次。 （2）吸氣-屏氣-吞咽-呼氣訓(xùn)練：平穩(wěn)呼吸，吸氣，低頭用力吞咽口水，屏住2～3 s，呼氣。 以上兩種訓(xùn)練均3 組/d，每組10次。

本研究中喉前庭延時(shí)關(guān)閉訓(xùn)練則運(yùn)用自己的意志力引導(dǎo)吞咽時(shí)保持環(huán)狀軟骨水平盡可能高水平位同時(shí)增加食道的弧度， 有利于延長(zhǎng)食道入口抬高的事件，并使喉入口變窄延長(zhǎng)會(huì)厭閉合時(shí)間，增加氣道保護(hù)[13]。吸氣-屏氣-吞咽-呼氣訓(xùn)練則利用在正常生理結(jié)構(gòu)下，吞咽時(shí)聲門關(guān)閉避免食物進(jìn)入聲門，術(shù)后聲門關(guān)閉異常，通過(guò)人為的加強(qiáng)形成節(jié)律化[14-15]。

2.2.3 具體實(shí)施 課題組2 名護(hù)士均接受吞咽康復(fù)訓(xùn)練的理論考試、操作同質(zhì)化培訓(xùn)，并由本課題研究組專家進(jìn)行考核合格入組。 吞咽功能量表評(píng)分由課題組內(nèi)經(jīng)過(guò)吞咽測(cè)試培訓(xùn)且合格的1 名護(hù)士和1 名醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行。

2.3 觀察指標(biāo) 采用吞咽功能評(píng)估量表和纖維內(nèi)鏡下吞咽功能評(píng)估 （Fibreoptic Endoscopic Evaluation Swallowing， FEES）結(jié)合改良誤侵誤吸量表進(jìn)行評(píng)估，對(duì)2 組患者術(shù)后20 d、30 d、60 d 進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)。

2.3.1 吞咽功能量表 （Gussing Swallowing Screen，GUSS） 由奧地利語(yǔ)言治療師Michaela Trapl 等[16]研制，肖樹琴等[17]譯成中文版吞咽功能量表并實(shí)證了在吞咽功能床旁評(píng)估方面，GUSS 對(duì)評(píng)定者間相關(guān)系數(shù)（r=0.926，P<0.01）、與神經(jīng)科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估結(jié)果相關(guān)系數(shù)（r=0.72，P<0.01）。 吞咽功能量中文版分間接測(cè)試和直接測(cè)試， 間接測(cè)試觀察患者的注意力和咳嗽反射能力，總分5 分。直接測(cè)試根據(jù)實(shí)物的不同性狀（固體食物、糊狀食物、流質(zhì)食物）分別進(jìn)行測(cè)試，每一種食物性狀評(píng)價(jià)5 分，總分15 分。只有在前一步測(cè)試滿5 分后方可進(jìn)入下一步測(cè)試，直到滿分20 分。 吞咽功能量量表總計(jì)20 分，20 分為無(wú)吞咽障礙；15～19 分為輕微吞咽障礙；10～14 分為中度吞咽障礙；0～9 分為嚴(yán)重吞咽障礙，分值越高吞咽功能恢復(fù)越好。

2.3.2 吞咽功能客觀評(píng)價(jià) 纖維內(nèi)鏡吞咽檢查結(jié)合改良誤侵誤吸量表的評(píng)估由兩名耳鼻喉頭頸外科醫(yī)生完成。 改良誤侵誤吸計(jì)分量表[18]（Modified Penetration Aspiration Scale，MPAS）將患者的誤吸程度分為4 個(gè)等級(jí)，分別為正常（1 分）；誤侵（2～3 分）：食團(tuán)進(jìn)入氣道， 但在新聲門以上， 可部分或全部咳出；誤吸（4～5 分）：食團(tuán)進(jìn)入氣道，可部分或全部咳出；隱匿性誤吸（6 分）：少量食團(tuán)進(jìn)入氣道，但未發(fā)生咳嗽反射。

以上測(cè)試的固體食物由營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一制作的面食饅頭，每一口分成約1.5 cm×1.5 cm×3.0 cm；糊狀食物由60℃的溫水70 mL+雀巢公司順凝寶6.4 g 調(diào)制成糊狀食物；流質(zhì)為普通飲用水。

2.3.3 自我效能評(píng)價(jià) 采用自我效能感量表（General Self-efficacy Scale，GSES）評(píng)估2 組患者對(duì)吞咽功能恢復(fù)的信心[19]。 單維度量表，包含10 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，1～4 分分別代表“完全不正確”至“完全正確”，得分越高表示自我效能感越高。問卷內(nèi)部一致性Cronbach’s α 系數(shù)為0.812。 1～10分，自信心很低，甚至有點(diǎn)自卑；11～20 分，自信心偏低，有時(shí)會(huì)感到信心不足；21～30 分自信心較高；31～40 分自信心非常高。

本研究中， 吞咽功能評(píng)估采用主觀量表與客觀檢查相結(jié)合，使結(jié)果更具科學(xué)性。吞咽功能量表作為一種床邊吞咽功能評(píng)價(jià)工具，保障了篩查的安全性，信效度在國(guó)內(nèi)一些研究中得到了較好的驗(yàn)證[20-21]。本研究結(jié)果表明吞咽功能量表評(píng)分與纖維內(nèi)鏡吞咽檢查結(jié)合改良誤侵誤吸評(píng)分具備較高的一致性， 適合在耳鼻喉頭頸外科借鑒使用。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)， 等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±S 表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)以及重復(fù)測(cè)量故用重復(fù)測(cè)量方差分析， 所獲取的數(shù)據(jù)因不滿足球形檢查范疇，故參考Green-house Geisser數(shù)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者在術(shù)后20 d、30 d、60 d 吞咽功能量表評(píng)分比較 觀察組與對(duì)照組環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.404，P<0.05）， 干預(yù)時(shí)間對(duì)吞咽功能評(píng)分也有影響（F=326.597，P<0.05）， 觀察組吞咽功能評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后60 d 時(shí)測(cè)評(píng)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表2。

表2 2 組環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)吞咽功能量表評(píng)分比較（±S，分）

表2 2 組環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)吞咽功能量表評(píng)分比較（±S，分）

？

3.2 2 組環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者在術(shù)后20 d、30 d、60 d 纖維內(nèi)鏡吞咽檢查結(jié)合改良誤侵誤吸評(píng)分分值比較 觀察組與對(duì)照組環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=14.106，P<0.05），干預(yù)時(shí)間對(duì)吞咽功能評(píng)分也有影響（F=238.282，P<0.05），觀察組吞咽功能評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后60 d 時(shí)測(cè)評(píng)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2 組環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)不同時(shí)點(diǎn)纖維內(nèi)鏡下吞咽功能評(píng)估結(jié)合改良誤侵誤吸計(jì)分量表分值比較（±S，分）

表3 2 組環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)不同時(shí)點(diǎn)纖維內(nèi)鏡下吞咽功能評(píng)估結(jié)合改良誤侵誤吸計(jì)分量表分值比較（±S，分）

？

3.3 2 組患者自我效能評(píng)分比較 觀察組與對(duì)照組組間差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.228，P<0.05），干預(yù)時(shí)間對(duì)吞咽功能評(píng)分也有影響 （F=340.790，P<0.05），觀察組自我效能評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后60 d 時(shí)測(cè)評(píng)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)不同時(shí)點(diǎn)自我效能評(píng)分比較（±S，分）

表4 2 組環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)不同時(shí)點(diǎn)自我效能評(píng)分比較（±S，分）

？

4 討論

4.1 呼吸-吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練促進(jìn)環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者吞咽功能康復(fù) 環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)是在切除聲帶基礎(chǔ)上以環(huán)杓骨為基礎(chǔ)進(jìn)行結(jié)構(gòu)重建，以恢復(fù)呼吸、語(yǔ)言和吞咽功能[22]。 而該術(shù)式的吞咽障礙率100%，由此誤咽率高，其原因在于吞咽動(dòng)作無(wú)力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時(shí)進(jìn)入氣管，或者由于吞咽反射動(dòng)作失調(diào)，氣管閉鎖不全所[23]。 本研究依據(jù)呼吸-吞咽交互原理，對(duì)患者進(jìn)行呼吸-吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練。表2、表3 結(jié)果顯示，術(shù)后20 d、30 d 后觀察組吞咽功能量表及纖維內(nèi)鏡下吞咽功能評(píng)估結(jié)合改良誤侵誤吸計(jì)分量表分值比對(duì)照組高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明了呼吸-吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練有效改善了患者吞咽功能障礙。這可能是其一喉前庭延時(shí)關(guān)閉訓(xùn)練使食管入口上抬，延長(zhǎng)環(huán)咽肌回縮，增加食物進(jìn)入食道的時(shí)機(jī)以減少誤吸的發(fā)生[13]；其二呼吸協(xié)調(diào)訓(xùn)練加強(qiáng)軟腭、杓壁閉鎖鼻腔與氣管的通路的能力， 引發(fā)瞬間吞咽性呼吸停止，同時(shí)，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動(dòng)，將食團(tuán)更順利的送入食道。

國(guó)內(nèi)較多文獻(xiàn)記載呼吸聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可改善腦卒中患者的吞咽功能， 降低卒中相關(guān)性吸入性肺炎[24-27]。 尚無(wú)呼吸-吞咽相關(guān)訓(xùn)練應(yīng)用于喉癌術(shù)后患者，本研究假設(shè)呼吸-吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練可促進(jìn)環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者吞咽功能康復(fù)。 研究結(jié)果佐證了假設(shè)成立。

而且，術(shù)后60 d，2 組患者吞咽功能量表分值及纖維內(nèi)鏡下吞咽功能評(píng)估結(jié)合改良誤侵誤吸計(jì)分量表分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），預(yù)示著隨著時(shí)間推移，2 組吞咽功能康復(fù)差不多，間接地驗(yàn)證了呼吸-吞咽訓(xùn)練加快環(huán)狀軟骨上喉部分切除患者吞咽功能康復(fù)，契合快速康復(fù)理念[28]，進(jìn)而完善吞咽康復(fù)訓(xùn)練體系。

4.2 呼吸-吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練提升了環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者自我效能 有研究證實(shí)， 喉癌患者因心理問題（如焦慮、自卑）導(dǎo)致自我效能低[29-30]。 本研究顯示，通過(guò)呼吸-吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練，觀察組術(shù)后20 d、30 d 自我效能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，自我效能與吞咽功能相協(xié)同。 謝軍等[31]研究表明自我效能與吞咽康復(fù)訓(xùn)練依從性呈正相關(guān)，由此佐證了上面的推測(cè)。導(dǎo)致這一結(jié)果原因可能觀察組接受呼吸-吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練后吞咽功能康復(fù)， 而吞咽功能康復(fù)一方面可提高患者進(jìn)食的自主性， 從而減少對(duì)照顧者的依賴，維護(hù)自尊，提高自信心，另一方面，患者進(jìn)食后增加多元化營(yíng)養(yǎng)攝入， 增強(qiáng)了患者自我疾病管理的自信心，生活質(zhì)量也得到改善，提高了自我效能具有重要意義。

4.3 本研究的局限性與未來(lái)研究的啟示 本研究尚未探究進(jìn)食頭位角度對(duì)吞咽功能的影響， 且樣本涉及面窄，僅限某地區(qū)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，且樣本量少。我科將進(jìn)一步探索環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者吞咽功能康復(fù)的影響因素，進(jìn)行多中心、大樣本的臨床對(duì)照試驗(yàn)，為環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者吞咽功能康復(fù)循證實(shí)踐提供更多高質(zhì)量的、可靠的資料。