視覺追蹤訓(xùn)練對腦卒中患者步行功能與日常生活能力的影響

孫文玉，畢鴻雁

（山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院，山東 濟南250014）

腦卒中患者在發(fā)病后， 常伴隨不同程度的功能受損， 其中運動功能障礙很大程度限制了患者的日常活動，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。 目前的康復(fù)思路都是集中在以肢體康復(fù)為靶點， 通過運用神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù) （proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、 虛擬現(xiàn)實技術(shù)等手段對患者進行平衡、步態(tài)的功能鍛煉[2]，而忽略了小腦和眼球運動在康復(fù)過程中的價值。 視覺在感覺的輸入和核心穩(wěn)定方面，都具有極其重要的價值。故通過追蹤訓(xùn)練可以改善腦卒中后患者各方面的功能。 現(xiàn)將視覺追蹤訓(xùn)練在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月—2019 年7 月在山東省中醫(yī)院康復(fù)科入院診治的60 例腦卒中患者為本研究的研究對象。 患者納入的標準：（1）符合第四屆的全國腦血管會議制定的診斷標準及中國腦血管病防治制定指南中的診斷標準[3]；具有腦卒中偏癱典型臨床表現(xiàn)， 頭顱CT 或MRI 診斷證實為單側(cè)腦組織損傷。 （2）年齡在25～75 歲，病程＞3 個月，簡明精神狀態(tài)量表評分≥20 分。 （3）患者的生命體征平穩(wěn)，無其他嚴重的腎、心、肺及血液系統(tǒng)疾病。 （4）患者下肢無影響感覺和運動的疾病， 如創(chuàng)傷、 肢體畸形、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。（5）可配合檢查和治療，依從性好。（6）簽署知情同意書。（7）本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意。 排除標準：（1）有嚴重心肺功能不全或全身性疾病者。（2）有本體感覺受損或者下肢淺感覺障礙的患者。 （3）有嚴重下肢骨骼、肌肉系統(tǒng)疾病者。 根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（30 例）和觀察組（30 例）。 通過統(tǒng)計學(xué)分析，2 組研究對象在性別、年齡、出血或梗死類型、偏癱肢體的部位及患者的病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表1。

表1 2 組腦卒中患者的一般資料比較

1.2 方法 患者入院的當天就根據(jù)康復(fù)流程對患者的功能進行評估然后隨機分組， 第2 天進行康復(fù)治療。 2 組研究對象分別在治療干預(yù)的前1 d、和6周干預(yù)完成后的第2 天同一個康復(fù)治療師（其工作經(jīng)驗在3 年以上， 且未曾參與以上2 組研究對象的治療）負責(zé)完成下肢運動功能、步態(tài)以及平衡能力的評估。

1.2.1 對照組 常規(guī)康復(fù)治療， 每次訓(xùn)練30 min/次，2 次/d，每周5 d，訓(xùn)練6 周。 常規(guī)康復(fù)治療主要有物理治療與傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)治療2 部分組成。 物理治療訓(xùn)練包括：良肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、 神經(jīng)肌肉電刺激、 平衡訓(xùn)練以及步態(tài)訓(xùn)練等。每次訓(xùn)練30 min/次，2 次/d，每周5 d，訓(xùn)練6 周。傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)治療主要包括：針灸、拔罐以及臍灸等。每次訓(xùn)練30 min/次，1 次/d，每周5 d，治療6 周。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進行1 次/d 視覺追蹤訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間為30 min/次，5 d/周，訓(xùn)練6 周。

1.2.2.1 康復(fù)治療師坐于患者前面1 m 位置， 患者把視線盯在康復(fù)治療師的印堂， 然后康復(fù)治療師通過拇指運動，讓患者在頭不轉(zhuǎn)動的情況下，眼球追隨拇指的運動，先水平，后垂直，然后再對角線方向運動。 15 次為1 組，做3 組，每組之間休息20 s。

1.2.2.2 在墻壁貼畫有五角星圖案， 在圖案的5 個角上分別標上數(shù)字1、2、3、4、5， 然后讓患者目視圖案，沿著1、2、3、4、5 的方向，頭保持靜止，運動眼球。10 次為1 組，做3 組，每組之間休息30 s。

1.2.2.3 最后讓患者閉目， 保持頭部不動， 雙眼畫“8”字運動，10 次為1 組，做3 組，每組之間休息10 s。

1.2.2.4 患者雙眼目視前方5 m 的物體， 然后慢慢的將氣吸足，雙眼也隨之睜大，屏住呼吸停留10 s，然后將氣體徐徐呼出，雙眼也隨著微閉，連續(xù)做10次。

1.3 效果評價標準

1.3.1 平衡功能評定 采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS） 對患者的靜動態(tài)平衡功能進行評估。評估者要求并觀察患者做出包括坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、站到坐、轉(zhuǎn)移、閉眼站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰抬物、轉(zhuǎn)頭向后看、原地轉(zhuǎn)圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線站立和單腿站立共14 個項目的活動。 0 分代表無法完成動作，4 分代表可正常完成動作。 總分56 分，第2、第3、第6、第7、第13、第14 項（共6 項）為靜態(tài)平衡，余下8 項測試為動態(tài)平衡[4]。

1.3.2 簡易精神狀況量表 簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE） 由Folstein（1975）等編制用來評估大腦的認知功能狀況，評估的內(nèi)容包括：注意力、言語理解、定向力、短程記憶、即刻記憶、語言表達等11 項內(nèi)容，每項回答正確計1 分，錯誤或者不知道計0 分，得分越低，代表患者認知功能越差，總計是30 分[5]。

1.3.3 步態(tài)評估量表 運用步態(tài)評估量表（Tinetti Balance and Gait Analysis）評定腦卒中患者的步態(tài)，包括10 項，主要是啟動邁步、步幅（左）、步幅（右）、足清動作（左）、足廓清動作（右）、步幅對稱性、步幅連貫性、行走路線、軀干姿勢、站立相足跟著地情況，其中行走路線和軀干姿勢是2 分，其余各1 分， 共計12 分，得分越低，表明患者的步行功能越差[6]。

1.3.4 日常生活能力評定 巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）評估腦卒中患者的日?；顒幽芰8]，包括10 項內(nèi)容：穿衣服、洗漱、身體轉(zhuǎn)移、行走以及大小便的控制等項目， 根據(jù)是否需要幫助及其程度分為0、5、10、15 分4 個等級，總分100 分，得分越高，表明患者的獨立性越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，然后建立數(shù)據(jù)庫，計量資料使用±S 來描述，2組的組內(nèi)比較運用配對t 檢驗，組間比較使用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用 X2檢驗，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的日常生活、步態(tài)評分改善情況 干預(yù)前，2 組患者在日常生活能力指數(shù)評分、步態(tài)量表評分均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療6 周后，2 組患者日常生活能力指數(shù)評分、 步態(tài)量表評分均較治療前明顯提高（P<0.05），且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表2、表3。

表2 2 組腦卒中患者干預(yù)前后日常生活能力指數(shù)評分的比較（±S，分）

表2 2 組腦卒中患者干預(yù)前后日常生活能力指數(shù)評分的比較（±S，分）

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表3 2 組腦卒中患者干預(yù)前后步態(tài)量表評分的比較（±S，分）

表3 2 組腦卒中患者干預(yù)前后步態(tài)量表評分的比較（±S，分）

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2.2 2 組干預(yù)前后認知功能、平衡功能改善情況 干預(yù)前2 組患者簡易精神量表的評分、 平衡量表評分對比差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 干預(yù)后，2 組平衡量表評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），簡易精神量表觀察組改善程度較對照組好， 但2 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表4、表5。

表4 2 組腦卒中患者干預(yù)前后簡易精神量表評分比較（±S，分）

表4 2 組腦卒中患者干預(yù)前后簡易精神量表評分比較（±S，分）

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表5 2 組腦卒中患者干預(yù)前后平衡量表評分的比較（±S，分）

表5 2 組腦卒中患者干預(yù)前后平衡量表評分的比較（±S，分）

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3 討論

3.1 視覺追蹤訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者的步行、平衡功能 卒中后神經(jīng)細胞可通過發(fā)芽或突觸再生來恢復(fù)受損的大腦皮質(zhì)，無論是新突出的形成，還是神經(jīng)沖動電信號閾值降低， 都需要足量的應(yīng)答信息輸入和強化[9]。 正確的視覺輸入，可以在腦卒中患者大腦中樞形成一種正反饋的機制， 提高調(diào)控遠端肢體的能力， 并且眼球的追蹤訓(xùn)練可引起對應(yīng)肌肉的大腦所在控制區(qū)皮質(zhì)的興奮[10]。 足下垂內(nèi)翻的患者在行走時存在困難， 如果患者在訓(xùn)練過程中對踝關(guān)節(jié)的視覺信息輸入不足， 患者是無法保持頭頸部的正中位，會產(chǎn)生對稱性的頸發(fā)射，加重下肢的伸肌的痙攣模式[11]。 眼球的追蹤訓(xùn)練，可以保持頭部在運動過程中呈直立正中狀態(tài)[12]，進而避免誘發(fā)異常的姿勢發(fā)射，促進正常步態(tài)出現(xiàn)。 有研究表明[13]，額葉、顳葉等與人體的執(zhí)行功能有著密切聯(lián)系， 進行追蹤訓(xùn)練時，需要患者追隨目標物的移動控制眼球運動，眼球運動的方向和速度也會隨之增加，進而興奮了大腦內(nèi)的相關(guān)區(qū)域，如前額葉皮質(zhì)、額葉8 區(qū)及內(nèi)側(cè)顳葉等。 顳前葉是主要的本體感覺中樞部位，頂枕溝和視覺平衡關(guān)系密切[14]。 通過眼球目標物的追蹤訓(xùn)練，可以提高額葉、頂葉以及顳前葉區(qū)域的興奮性，從而改善視覺和本體感覺的功能，進而提高患者的平衡功能[15]。 脊髓小腦接受脊髓信息傳入，然后進行信息整合，對軀干核心的穩(wěn)定有著重要意義[16]。 故針對性的對脊髓小腦的激活，可以增強軀干核心的穩(wěn)定。 核心軀干的穩(wěn)定性對腦卒中患者的行走能力和平衡功能有著重要的作用。 另一方面視覺掃描訓(xùn)練，可以不斷增加視覺的反饋作用，大量的視覺刺激對平衡功能的改善具有正反饋作用[17]。 結(jié)果顯示視覺追蹤訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對患者的平衡和步態(tài)功能有較好的效果。

3.2 視覺追蹤訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的認知能力 有研究稱[18]，大腦的額葉和顳葉與認知功能有著密切的聯(lián)系，眼球進行追蹤訓(xùn)練時，患者視覺要根據(jù)治療師的拇指進行移動，隨著難度的增加，移動的速度和方向也隨時變化，進而興奮大腦的相關(guān)區(qū)域，如額葉、內(nèi)測顳葉等。眼球的追蹤訓(xùn)練需要大腦皮質(zhì)對移動目標的方向及速度作出估算， 隨后產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)，同時，皮質(zhì)視覺區(qū)、腦橋核、小腦等也參與此過程[19]。 所以眼球的追蹤訓(xùn)練一定程度可以激活小腦、腦干以及大腦皮質(zhì)的功能，幫助恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，改善患者的認知能力[20]。 但在本研究中，觀察組的簡易精神量表評分均值由干預(yù)前的10.93 分升至干預(yù)后的16.48 分，自身得分前后對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），改善程度較對照組好，但2 組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能與樣本量較小有關(guān)， 因此視覺追蹤訓(xùn)練能否改善患者的認知功能還有待大樣本研究進一步論證。

3.3 視覺追蹤訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的日常生活能力 日常生活是個人為了滿足日常生活所必要的運動，包括如廁、洗漱、吃飯等。運動功能障礙是導(dǎo)致日常生活能力降低的關(guān)鍵的因素[21]。 視覺追蹤訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對提高患者的日常生活中能力是有益的，原因分析如下：步態(tài)、平衡能力的改善對日常生活活動有很大的幫助[22]。 通過視覺追蹤訓(xùn)練，患者的行走靈活度和靜態(tài)姿勢穩(wěn)定性得到提高[23]。腦卒中后，在良好視覺反饋下進行各種肢體康復(fù)不僅能明顯改善患者的運動功能，還能調(diào)動患者訓(xùn)練時的熱情和積極性[24]。

綜上，通過視覺追蹤訓(xùn)練，可以有效改善腦卒中患者的認知、運動以及平衡功能，值得推廣應(yīng)用。 但本研究尚存一定的不足之處：樣本量小，干預(yù)時間相對較短，療效是否具有代表性還需要進一步的研究。